miércoles, 20 de febrero de 2013

Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral


Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral


Las fracturas de húmero representan el 8% del total de las fracturas que podemos ver en pequeños animales  y casi la mitad de las fracturas de húmero son fracturas de codo (43%).
En la mayoría de los casos se producen como consecuencia de un traumatismo provocado durante una carrera, por una caída, ó simplemente por un salto en animales jóvenes. Se clasifican en fracturas no articulares (supracondíleas) y en articulares (condíleas e intercondíleas)
Dentro de las fracturas condíleas generalmente se ve más afectado el proceso lateral por la propia conformación anatómica del codo, y puesto que todavía mucha gente se pregunta porqué, voy a poner una imagen básica de un codo canino para explicar a los lectores profanos la distribución de fuerzas en el codo.

codo canino diferencia derecho izquierdo


 Las superficies de contacto articular entre el proceso medial del cóndilo humeral y la apófisis coronoides medial del cúbito tienen una dirección oblicua, mientras que en el compartimento lateral,  las superficies de contacto entre el proceso lateral del cóndilo humeral y la cabeza del radio tienen una dirección horizontal. De este modo, frente una fuerza vertical, el  proceso medial se desliza y el proceso lateral recibe toda la fuerza, además puesto que está desplazado lateralmente del eje central del hueso, ante un traumatismo siempre tiene más posibilidades de fracturarse el proceso lateral.
El tratamiento indicado de las fracturas condíleas es colocar un tornillo de tracción intercondíleo y también una aguja anti rotacional, para  luego estabilizar la fractura supracondílea con 1 ó 2 agujas de Kirschner, e incluso con una placa.
En este caso el paciente es un cachorro de Labrador de poco más de tres meses y 11 kg que se cayó por las escaleras de la casa y presenta una cojera de codo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos la exploración radiográfica con una vista medio lateral de la extremidad afectada y obtenemos la radiografía siguiente:


fractura proceso lateral codo


A pesar de todas las líneas de crecimiento se puede apreciar una incongruencia en la articulación del codo, y la otra vista nos permitirá precisar mejor el problema:


fractura epicóndilo lateral codo canino



Aunque el posicionamiento del codo esté ligeramente rotado, podemos concluir que el paciente presenta una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, y como comentamos anteriormente la solución a esta fractura debe ser mediante fijación interna con agujas y tornillos.
En caso de no intervenirse, habría una falsa cicatrización en una posición anómala, que produce una incongruencia articular y el paciente sufriría una artrosis temprana. Recientemente he atendido un perro con una antigua fractura de codo que no fue intervenida y tenía una cojera con pérdida de rango articular, anquilosis y dolor, de muy difícil solución. Tengo la radiografía de control y es muy similar a la anterior, pero ese paciente tuvo la fractura un año atrás, y por no haber sido intervenido, sólo volverá a articular bien el codo si se le pone una prótesis.


fractura antigua epicóndilo lateral codo canino


Para que nuestro paciente no llegase a esta situación fue intervenido quirúrgicamente, y se le puso un tornillo intercondilar, una aguja antirrotacional, y dos agujas más en el fragmento proximal. Veamos las radiografías de control:


agujas y tornillos codo canino



En esta primera vista medio lateral ya vemos que la congruencia articular del codo ha sido restablecida, pero además tenemos la vista anteroposterior donde se puede apreciar mejor el resultado de la cirugía.



agujas y tornillo en cóndilo lateral húmero



Tras la cirugía conviene que el paciente permanezca en reposo, con movilidad controlada y haciendo ejercicios de rehabilitación para acelerar la cicatrización y la recuperación funcional de la extremidad.
Puesto que se trataba de un cachorro, la cicatrización fué muy rápida y al mes ya casi estaba consolidada la fractura, pero como era un animal con alto potencial de crecimiento, se esperó a los dos meses para que a pesar del importante incremento del peso que el paciente tuvo en ese periodo (de 11kg pasó a 23 kg) pudiésemos asegurar que estaba curado. 
Tras ese periodo, en las radiografías de control, obtenemos las siguientes imágenes:


fractura condilo lateral codo con tornillos


En esta primera vista medio lateral podemos comprobar que la congruencia articular del codo es adecuada, y la mayor parte de las líneas de crecimiento que tenía el cachorro ya han ido cerrando, pero como viene siendo habitual también hicimos la vista anterior, que confirma la consolidación de la fractura, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:


fractura codo canino con tornillos y ya cerrada


sábado, 2 de febrero de 2013

Radius curvus


Radius curvus


El cierre prematuro de la línea de crecimiento distal del cúbito es la causa más frecuente de deformidades en el desarrollo de la extremidad anterior de los perros. Es más frecuente en razas grandes y suele ser bilateral, pero también puede verse en razas pequeñas como el Jack Russel, el Basset hound, etc. Se estima que el cartílago de crecimiento distal es el responsable del 85% del crecimiento en longitud total del cúbito, y del 60% del crecimiento total del radio, por lo tanto al cerrarse el cartílago de crecimiento distal del cúbito, el hueso prácticamente deja de crecer, pero el radio sigue creciendo, y como no hay un crecimiento sincrónico y el cúbito limita el desarrollo longitudinal, el radio se curva a la vez que empuja craneal y caudalmente produciendo alteraciones articulares en codo y carpo respectivamente.
En ésta ocasión nuestro paciente es un cachorro mestizo de 9 meses y 7 kg de peso con deformidades angulares en ambas extremidades anteriores, presentando los codos abiertos y los carpos rotados lateralmente, pero a pesar de ello sólo presenta una cojera del miembro anterior derecho. Comenzamos nuestro estudio radiográfico y obtenemos la siguiente imagen:


radius curvus



En ésta imagen podemos apreciar una incongruencia articular en el codo, con subluxación humero-cubital, cierre de la fisis distal del cúbito, subluxación carpiana con incremento del ángulo de inclinación antebraquiocarpiano, y un radio curvado (radius curvus). Aunque pueda parecer que la curvatura del radio es en un solo plano al hacer la otra vista radiográfica ortogonal comprobamos que el radio tiene además una curvatura hacia medial:

radio curvo, vista anteroposterior



Y para comparar hacemos también la vista medio lateral de la otra extremidad, que igualmente tiene deformada aunque no presenta dolor en ella:

cierre prematuro radio distal


Viendo ésta imagen es evidente que el proceso va camino de ser bilateral, pues el cúbito izquierdo todavía tiene la línea de crecimiento distal parcialmente abierta, pero ya empieza a haber asincronía del crecimiento y curvatura del radio, aunque en éste caso hay menor incongruencia articular en el codo y probablemente ésa sea la causa de que en éste caso no tenga dolor.
Como solución a éste tipo de problemas hay varias alternativas dependiendo de la edad del paciente y del potencial del crecimiento (ostectomías cubitales proximales ó distales, combinadas ó no con grapas en la fisis del radio distal, e incluso ostectomías correctivas de cubito y radio combinadas con fijadores externos tipo  Ilizarov utilizados para la elongación ósea, a fin de corregir las malformaciones del crecimiento, e incluso pueden aplicarse osteotomías correctoras con placas y tornillos al final del crecimiento) pero en éste caso concreto estamos en una situación un tanto atípica, pues se trata de un cachorro de 9 meses de una raza con escaso potencial de crecimiento que está al límite de su desarrollo, y aunque presenta deformidades óseas en ambas extremidades anteriores, todo parece indicar que la cojera de su extremidad anterior derecha es por la incongruencia articular del codo, por lo tanto la cirugía se planteó únicamente como una solución para mejorar la congruencia articular del codo y evitar el dolor. Y para lograr éste objetivo se le practicó al paciente una ostectomía cubital proximal, que podemos apreciar en la siguiente imagen:


osteotomía cubital


De éste modo se libera la tensión del cúbito, y el codo gana inmediatamente en congruencia articular pues el tendón del tríceps tira del cúbito hacia arriba y encaja el ancóneo en el agujero supratroclear del húmero, tal y como puede verse en la radiografía tomada inmediatamente tras la cirugía:

osteotomia para displasia codo


Con esta cirugía la congruencia del codo ha mejorado sensiblemente, y la cojera desaparece.
Debe tenerse en cuenta que el cúbito todavía puede crecer y la osteotomía puede cerrarse y cicatrizar incluso demasiado pronto, por lo tanto es preciso hacer un control radiográfico frecuente para asegurarnos de que la evolución es la adecuada, aunque este  paciente ya está al final de su curva de crecimiento.
En una situación ideal, el diagnóstico de éste paciente y la osteotomía del cúbito deberían haberse hecho varios meses antes, y en ese caso muy probablemente no se hubiera producido el radio curvo, pero no siempre tenemos la oportunidad de intervenir en el momento perfecto, y a pesar de todo, el paciente mejorará bastante, aunque sería necesario hacer también una osteotomía correctora del radio para resolver las deformidades angulares, especialmente si el paciente fuese un animal  muy joven y pertenece a una raza con alto potencial de crecimiento.