Fractura de físis distal del fémur

Fractura de físis distal del fémur

En esta entrada presento el caso de un cachorro de Chihuahua de 7 meses y 2,8 kg que se cayó del balcón de la casa de sus dueños y presenta una cojera sin apoyo de su extremidad posterior izquierda.

Ha sido atendido por otros compañeros que ya han comprobado que no existen daños vitales y una vez hecha la primera exploración y haber descartado patologías que puedan comprometer su vida, comenzamos el estudio radiográfico.

En primer lugar se hace la radiografía medio lateral del tercio posterior y se obtiene la siguiente imagen:

Se aprecia una fractura a nivel de la fisis distal del fémur, muy típica de cachorros en crecimiento, pero siempre está indicado hacer las dos vistas radiográficas, y realizamos también una radiografía en otra posición, para obtener la siguiente imagen:

Esta imagen nos permite apreciar mucho mejor la fractura transversa a nivel de la fisis distal, con importante desplazamiento de los fragmentos, pero además si nos fijamos un poco más, hay una fractura intercondílea que no se apreciaba en la imagen anterior y que nos complica un poco la reducción de la fractura.

La forma clásica de resolver las fracturas transversas de fisis distal del fémur es mediante dos clavos de Rush o dos agujas de Kirschner cruzadas, y si el fragmento distal es un poco más grande, puede ponerse una placa curvada de fémur distal, pero en este caso tenemos una fractura en “T” y es preciso fijar los cóndilos del fémur entre sí y también con el fragmento proximal.

Realizamos un abordaje lateral a la rodilla y tratamos de identificar los distintos fragmentos, obteniendo la siguiente imagen que confirma la fractura intercondílea:

A partir de ese momento hay que intentar reducir la fractura intercondílea, tratando de lograr la máxima congruencia en el surco de la rótula, que es el punto crítico en esta cirugía, y luego uniremos los cóndilos al fémur.  

En este caso, puesto que se trataba de un cachorro se realizaron todas las fijaciones con agujas de Kirschner, y una vez finalizada la cirugía se le realizaron las siguientes radiografías de control:

En esta vista medio lateral se aprecia una reducción bastante buena, la rótula está en su posición anatómica correcta y aunque hay un defecto óseo derivado de la fractura la funcionalidad intra operatoria de la extremidad era buena y permitía esperar una buena recuperación del paciente.

Además se presenta la vista antero posterior, donde se aprecia mejor la colocación de las agujas:

En esta imagen se aprecian mejor las dos agujas intercondilares y también las otras dos agujas cruzadas que fijan el fragmento distal, en una resolución tradicional de este tipo de fracturas.

Como en todas las fracturas intraarticulares se han seguido tres principios básicos, resolución anatómica lo más perfecta posible, fijación interna rígida y movilización precoz de la extremidad para no perder ni la masa muscular ni el rango articular. 

Por lo tanto lo que queda ahora es hacer movilización pasiva varias veces al día para que la articulación cicatrice en movimiento, y no se pierda rango articular. Puesto que el paciente todavía es un cachorro, la recuperación será  rápida y el pronóstico debe ser favorable.

Radius curvus

Radius curvus

El cierre prematuro de la línea de crecimiento distal del cúbito es la causa más frecuente de deformidades en el desarrollo de la extremidad anterior de los perros. Es más frecuente en razas grandes y suele ser bilateral, pero también puede verse en razas pequeñas como el Jack Russel, el Basset hound, etc. Se estima que el cartílago de crecimiento distal es el responsable del 85% del crecimiento en longitud total del cúbito, y del 60% del crecimiento total del radio, por lo tanto al cerrarse el cartílago de crecimiento distal del cúbito, el hueso prácticamente deja de crecer, pero el radio sigue creciendo, y como no hay un crecimiento sincrónico y el cúbito limita el desarrollo longitudinal, el radio se curva a la vez que empuja craneal y caudalmente produciendo alteraciones articulares en codo y carpo respectivamente.

En ésta ocasión nuestro paciente es un cachorro mestizo de 9 meses y 7 kg de peso con deformidades angulares en ambas extremidades anteriores, presentando los codos abiertos y los carpos rotados lateralmente, pero a pesar de ello sólo presenta una cojera del miembro anterior derecho. Comenzamos nuestro estudio radiográfico y obtenemos la siguiente imagen:

En ésta imagen podemos apreciar una incongruencia articular en el codo, con subluxación humero-cubital, cierre de la fisis distal del cúbito, subluxación carpiana con incremento del ángulo de inclinación antebraquiocarpiano, y un radio curvado (radius curvus). Aunque pueda parecer que la curvatura del radio es en un solo plano al hacer la otra vista radiográfica ortogonal comprobamos que el radio tiene además una curvatura hacia medial:

Y para comparar hacemos también la vista medio lateral de la otra extremidad, que igualmente tiene deformada aunque no presenta dolor en ella:

Viendo ésta imagen es evidente que el proceso va camino de ser bilateral, pues el cúbito izquierdo todavía tiene la línea de crecimiento distal parcialmente abierta, pero ya empieza a haber asincronía del crecimiento y curvatura del radio, aunque en éste caso hay menor incongruencia articular en el codo y probablemente ésa sea la causa de que en éste caso no tenga dolor.

Como solución a éste tipo de problemas hay varias alternativas dependiendo de la edad del paciente y del potencial del crecimiento (ostectomías cubitales proximales ó distales, combinadas ó no con grapas en la fisis del radio distal, e incluso ostectomías correctivas de cubito y radio combinadas con fijadores externos tipo  Ilizarov utilizados para la elongación ósea, a fin de corregir las malformaciones del crecimiento, e incluso pueden aplicarse osteotomías correctoras con placas y tornillos al final del crecimiento) pero en éste caso concreto estamos en una situación un tanto atípica, pues se trata de un cachorro de 9 meses de una raza con escaso potencial de crecimiento que está al límite de su desarrollo, y aunque presenta deformidades óseas en ambas extremidades anteriores, todo parece indicar que la cojera de su extremidad anterior derecha es por la incongruencia articular del codo, por lo tanto la cirugía se planteó únicamente como una solución para mejorar la congruencia articular del codo y evitar el dolor. Y para lograr éste objetivo se le practicó al paciente una ostectomía cubital proximal, que podemos apreciar en la siguiente imagen:

De éste modo se libera la tensión del cúbito, y el codo gana inmediatamente en congruencia articular pues el tendón del tríceps tira del cúbito hacia arriba y encaja el ancóneo en el agujero supratroclear del húmero, tal y como puede verse en la radiografía tomada inmediatamente tras la cirugía:

Con esta cirugía la congruencia del codo ha mejorado sensiblemente, y la cojera desaparece.

Debe tenerse en cuenta que el cúbito todavía puede crecer y la osteotomía puede cerrarse y cicatrizar incluso demasiado pronto, por lo tanto es preciso hacer un control radiográfico frecuente para asegurarnos de que la evolución es la adecuada, aunque este  paciente ya está al final de su curva de crecimiento.

En una situación ideal, el diagnóstico de éste paciente y la osteotomía del cúbito deberían haberse hecho varios meses antes, y en ese caso muy probablemente no se hubiera producido el radio curvo, pero no siempre tenemos la oportunidad de intervenir en el momento perfecto, y a pesar de todo, el paciente mejorará bastante, aunque sería necesario hacer también una osteotomía correctora del radio para resolver las deformidades angulares, especialmente si el paciente fuese un animal  muy joven y pertenece a una raza con alto potencial de crecimiento.