Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Las fracturas de cúbito y radio son bastante comunes en cachorros, principalmente animales muy pequeños que saltan o caen desde poca altura (para los ojos de un humano adulto) pero para ellos es más de tres veces su propia altura y al caer es frecuente que se rompan algunos huesos, siendo el cúbito y radio de los más frecuentes.

Como ya he comentado en otros artículos de este blog, en este tipo de fracturas la fijación simplemente con férula y vendaje tiene un altísimo porcentaje de fracasos, (hasta el 90%) y la fijación interna, preferiblemente con placas de bloqueo es la mejor opción para lograr una buena resolución.

Y también se ha publicado en numerosas ocasiones, que este tipo de pacientes tienen mucha tendencia a perder densidad ósea por un fenómeno de sobreprotección de los implantes que debe tenerse en cuenta.

Con todas estas ideas previas, pasamos al caso que nos ocupa hoy. Es un cachorro de Pomerania, de 6 meses y 1,5 kg de peso que saltó desde un sofá y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda, con una marcada inestabilidad que ya ha sido fijada con una férula. Veamos la radiografía previa:

Es evidente que se trataba de una fractura diafisaria transversa de cúbito y radio, que sabemos que necesita fijación interna, y eso fue lo que se hizo, se le colocó una placa híbrida, para tornillos de bloqueo de 1,5 mm.

Al ser una animal tan pequeño todo parece desproporcionado, y en la siguiente imagen puede verse la placa y la comparativa con una aguja de insulina.

 

 

A pesar de ser tornillos de 1,5 mm, en la imagen radiográfica post operatoria se ven incluso un poco grandes comparándolos con el hueso de ese paciente.

Se han colocado tres tornillos en el fragmento distal, y luego otros tres más separados en el fragmento proximal, con una placa larga, para evitar el efecto palanca en el extremo proximal de la placa, y siendo cuidadosos con los tejidos blandos.

Al tratarse de un cachorro cabe esperar una buena cicatrización, y al mes de la cirugía se realizó la siguiente radiografía de control.

 

El paciente estaba caminando perfectamente, (y prácticamente pesaba lo mismo que el mes anterior)  pero si nos fijamos con detalle, la fractura del radio todavía es ligeramente visible, y lo más preocupante, el cúbito empieza a adelgazar en su tercio distal, porque no recibe suficiente carga debido a la sobreprotección de los implantes, y antes de que el proceso siga haciéndonos perder hueso se le propuso una retirada parcial de tornillos.

 

En un primer momento, con sólo una pequeña incisión en la zona adecuada, se retiraron los dos tornillos más próximos a la línea de fractura, para dar algo más de elasticidad a la placa y tratar de incrementar las fuerzas que recibe el hueso.

 

En la radiografía post operatoria se aprecia perfectamente el lugar que ocupaban esos tornillos, se aprecia la cicatrización del radio, y el adelgazamiento del cúbito distal. 

De cara al futuro, serán necesarios nuevos controles radiográficos, para valorar si el cúbito ha mejorado su densidad y su diámetro ó serán necesarias nuevas retiradas progresivas de tornillos.

Probablemente si el cachorro siguiese creciendo y ganando peso sería suficiente, pero si es un animal que ya no va a crecer más, a pesar de que haga ejercicio, es muy probable que sea necesario continuar retirando implantes.

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Las fracturas de cúbito y radio en animales muy pequeños tienen un alto porcentaje de complicaciones, que puede llegar incluso al 90% si se establece un tratamiento conservador.

Mediante la fijación interna con una placa de osteosíntesis se puede lograr un porcentaje de éxito mucho mayor, pero hay que ser muy cuidadoso con los implantes utilizados y el cuidado de los tejidos blandos.

Los cachorros de razas Toy (Pinscher, Chihuahua, Yorkshire, Pomerania) tienen los huesos finos, con mucha cortical y apenas esponjosa, entonces cicatrizan lento.

 El canal medular es muy fino, por lo tanto, los tornillos deberían ser de menor diámetro para no colapsar el canal medular y retrasar la cicatrización.

Puede ser útil no presionar la placa sobre el hueso porque daña el flujo sanguíneo del periostio. Al doblar un poco la placa ya no se pega tanto al hueso.

No poner placas en compresión en este tipo de pacientes, principalmente si son jóvenes.

Colocar sólo dos ó tres tornillos por segmento para lograr un implante más elástico, pero poner una placa larga para que no se concentre la fuerza al final de la placa por el efecto palanca, debemos acercarnos a los extremos.

Cuidado con los separadores Gelpis que pueden dañar los tejidos blandos. Y también es necesario hacer un seguimiento de la evolución del paciente, para comprobar que el desarrollo del cachorro es correcto, y además asegurarnos que no hay un efecto de sobreprotección de los implantes.

Para ilustrar algunos de estos consejos presento el caso de hoy, un cachorro de Pomerania, que pesa 1,7 kg y saltando un pequeño escalón se ha roto una pata.

Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

Es una fractura transversa de cúbito y radio en un paciente joven, afortunadamente no es una fractura muy distal, y el perro no es muy pequeño, pues en ocasiones tenemos perros que están muy cerca de 1 kg, y fracturas mucho más distales.

Para tratar a este paciente se colocó una placa de titanio, con tornillos de bloqueo de 1,5 mm. Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede apreciarse, se colocó una placa de titanio, con tres tornillos de bloqueo de 1,5 mm en cada fragmento, y lo suficiente larga para evitar el efecto palanca.

El paciente empezó a utilizar la extremidad con total normalidad en pocos días, pero no por ello se dejaron de hacer controles radiográficos periódicos.

Un mes después se obtiene esta imagen:

La fractura está cicatrizada, pero el cúbito está atrofiándose porque el implante soporta demasiada fuerza y siguiendo la Ley de Wolf el hueso que no necesita soportar fuerzas se atrofia.  Para compensar esta atrofia se puede incrementar el ejercicio, de modo que el hueso reciba más cargas, facilitado además porque el paciente sigue creciendo y ganando peso.

A pesar de todo, el paciente no recuperaba la densidad ósea, y nos planteamos empezar a retirar implantes.  En este tipo de casos, la retirada de implantes debe ser muy gradual, y en un primer momento se retiran los tornillos centrales, en un segundo momento se retiran los tornillos de los extremos, y si es necesario, en el último momento se retira la placa.

Al mes y medio de la cirugía, se intervino nuevamente al paciente para retirar los tornillos centrales, y luego se obtuvo esta imagen radiográfica:

La piel se recupera muy rápido, el paciente hace una vida normal y un mes después se repite la radiografía para comprobar la evolución del hueso.

Podemos apreciar que ha cerrado los agujeros de los tornillos en el radio, y el cúbito se mantiene estable, lo cual es positivo porque no sigue perdiendo densidad ósea, pero no hay una gran evolución.

Al siguiente mes se repite de nuevo la misma toma radiográfica:

 

 

En este momento el paciente ya pesa 2,4 kg, hace una vida normal, (han pasado tres meses y medio desde el momento de la cirugía), ha dejado de perder densidad ósea, y de momento no parece necesario seguir quitando tornillos. 

En caso de que no se lograse detener la pérdida de densidad ósea, habría que quitar los tornillos de los extremos, esperar nuevamente un tiempo, y volver a valorar la evolución ósea, por si fuese necesario el último paso que sería retirar la placa.

Pero como ya he comentado anteriormente, de momento no está previsto reintervenir al paciente para seguir quitando implantes, aunque no descartamos que alguna vez pueda ser necesario hacerlo, si las radiografías y el paciente así lo aconsejan.

Fractura de metacarpos

Fractura de metacarpos

Las fracturas de metacarpos son frecuentes en cachorros que saltan desde grandes alturas o que introducen una extremidad en el ángulo de cierre de una puerta, y generalmente si se trata de fracturas aisladas de los metacarpos centrales no suele hacerse casi nada pues los demás huesos sirven de férula de sujeción pero el problema se agudiza si la fractura compromete a todos los huesos de la mano.

Cuando todos los metacarpos de una extremidad están fracturados las férulas son una opción simple, pero generalmente en esos casos el paciente tardará mucho en cicatrizar, sufrirá bastante dolor, cojeará, y cuando finalmente cicatrice los dedos no quedarán rectos.

Para evitar estos problemas, agilizar la cicatrización y mejorar el resultado final se pueden colocar clavos intramedulares en animales de tamaño pequeño  ó incuso placas con tornillos en animales de tamaño grande.

Nuestro paciente en esta ocasión es un cachorro de Pomerania macho, de 4 meses y unos 4 kg que ha saltado desde un muro y cojea de su extremidad anterior derecha.

Al acudir a la clínica se le hace una primera radiografía y nos encontramos con esta fractura:

Se trata de una fractura diafisaria transversa de los metacarpos II, III, IV y V de su extremidad anterior derecha. 

Como ya he comentado al principio de artículo, en estos casos el tratamiento conservador produce muchas complicaciones y los dueños aceptaron la solución quirúrgica.

Como puede apreciarse en la imagen anterior se le colocan 4 agujas intramedulares de 1,2 mm de diámetro para mantener la alineación de los metacarpos.

Cinco semanas más tarde se le hace un control radiográfico:

La evolución está siendo buena, pero todavía no hay una curación completa de las fracturas, por lo tanto se mantienen los implantes y se le cita para un nuevo control radiográfico tres semanas más tarde.

En este control radiográfico a las ocho semanas se aprecia que el cachorro ha cicatrizado ya las fracturas de los metacarpos, y es el momento de retirar las agujas.

Una vez que se le retiraron definitivamente los implantes se le dió el alta clínica.

Mala pata

Mala pata

Es curioso pero del mismo modo que hay personas predispuestas a sufrir accidentes también hay animales con la misma predisposición y entre nuestros clientes hay siempre algunos patrones que se suelen repetir, por ejemplo, todos sabemos que los cachorros de raza Bulldog francés tienen tendencia a las fracturas de codo y los cachorros de diversas razas miniatura (Yorkshire, Pomerania, Chihuahua, Mini Pinscher, etc) tienen tendencia a las fracturas de cúbito y radio.

Nuestro paciente de hoy es un cachorrillo de raza Pomerania, 8 meses y 1,8 kg que simplemente con un salto desde el sofá tuvo una fractura de cúbito y radio.

Es un patrón que se repite habitualmente, un cachorro de una raza toy o miniatura que por un pequeño salto, tiene una fractura de ese tipo, pero debemos considerar que precisamente por su pequeña talla, lo que para otro perro sería un pequeño salto, para este tipo de pacientes es, proporcionalmente, un salto mucho mayor.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico y se obtuvieron las siguientes imágenes:

Era la típica fractura  diafisaria transversa de cúbito y radio, muy frecuente en este tipo de cachorros. 

Ante una situación así, la mejor solución y casi la única era colocar una placa de osteosíntesis. 

Son huesos muy frágiles, en animales muy pequeños y con poco tejido alrededor, por lo tanto la vascularización es mala, la cicatrización puede ser difícil y el intento de aplicar cualquier tipo de fijación externa debe ser extremadamente cuidadoso, aunque sé que hay compañeros que lo han intentado con éxito con agujas muy finas y limitando mucho el peso del implante, pero aquellos que intentaron colocar simplemente una férula han fracasado.

Personalmente mi primera opción para un caso así es colocar una mini placa de osteosíntesis siendo muy cuidadoso con el abordaje, que no resulta especialmente complicado, pero debe respetarse al máximo la vascularización y los tejidos blandos de la zona, y esa fue la solución para este paciente.

La evolución fue muy buena, de modo que a los dos días estaba apoyando, y a la semana ya caminaba bastante bien. Hubo una pequeña complicación, pues el primer tornillo proximal terminó aflojándose, pero no afectó a la cicatrización y el paciente se recuperó con normalidad.

Pero nuestro paciente tenía pero suerte de lo habitual en estos casos  y la predisposición racial volvió a jugar en su contra, de modo que a los tres meses tuvo la mala pata de caerse nuevamente de una “pequeña altura” y se rompió la otra pata.

La historia se repitió en la otra extremidad y el tratamiento aplicado también fue el mismo:

Lógicamente se aprovechó la anestesia para retirar el primer tornillo de la extremidad izquierda a la vez que se colocaba una nueva placa en la extremidad derecha:

Ahora comienza nuevamente la fase de recuperación cuidando que reciba la medicación necesaria y tratando que no realice esfuerzos excesivos en fases tempranas, no debe correr, subir o bajar escaleras ni saltar desde cualquier altura, porque es un cachorro alegre pero con unos huesos finos, y ya ha tenido bastante mala pata.

Fractura de cadera

Fractura de cadera

Nuestro paciente es una perrita Yorkshire, hembra, de dos años y dos kilos de peso. Según nos cuenta el propietario se les ha escapado de casa y justo al salir a la calle la atropella un coche.

Comenzamos nuestra exploración general,  valorando  las posibles lesiones neurológicas, circulatorias, respiratorias, digestivas y urinarias, para luego, una vez descartadas las patologías urgentes, centrarnos en las lesiones a nivel del aparato locomotor.

El animal podía mantenerse en pié, aunque tenía serias dificultades locomotoras  en el tercio posterior y comenzamos nuestro estudio radiográfico con una vista lateral de columna y caderas:

En esta primera imagen se aprecia una fractura transversa a nivel del Ilion y otras fracturas asociadas en Isquion y Pubis, pero para definir exactamente dichas fracturas es preciso realizar también la vista antero posterior de cadera:

Ahora, con ambas imágenes radiográficas podemos concluir que efectivamente  nuestro paciente presenta una fractura transversa de Ilion izquierdo, junto con fracturas asociadas en Isquion y Pubis.

Cuando se trata de reparar fracturas de cadera, sólo son importantes las anteriores al acetábulo, pues son las que soportan el peso que se transmite desde la columna hasta el fémur, por lo tanto las fracturas de Isquion y Pubis generalmente no es preciso repararlas. 

Es probable que algunos lectores poco habituados a valorar fracturas de cadera tengan dificultades para ver la fractura de Ilion en la segunda imagen, pues la superposición de los fragmentos puede inducir a error y pensar que el hueso no está fracturado, pero la menor distancia entre el borde dorsal del Ilion y el acetábulo que nuestro paciente presenta en el lado izquierdo, comparando con el lado derecho, nos indican que ese hueso está fracturado y los fragmentos se superponen.

Se realizó la intervención mediante un abordaje lateral al Ilion izquierdo para reposicionar los fragmentos y se colocó una placa de 6 agujeros para tornillos de 2 mm, colocando tres tornillos en cada fragmento, y tratando que los tornillos más craneales pudiesen anclarse en el sacro para incrementar la fijación.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Probablemente la mayor dificultad en este tipo de pacientes está en la correcta realineación de los fragmentos y la colocación de la placa en un hueso con mucha esponjosa y de un tamaño tan reducido, pero si se tiene cuidado y se hace una buena fijación,  el pronóstico a largo plazo suele ser muy bueno.

Nuestro paciente recuperó la funcionalidad de la extremidad en pocos días y fue preciso tenerla confinada en un espacio pequeño porque su carácter inquieto no facilitaba el reposo necesario tras este tipo de intervenciones.

Al mes de la cirugía se le realizaron las siguientes radiografías de control:

Si comparamos con las imágenes de control post quirúrgico da la sensación de que la placa se ha doblado ligeramente hacia medial, pero no hay tornillos sueltos, no hay obstrucción del canal pelviano y el paciente camina y corre con absoluta normalidad.

Fractura de cadera en caniche Toy

Fractura de cadera en caniche Toy

Las fracturas de cadera tienen algunas dificultades técnicas derivadas en primer lugar de las posibles complicaciones adicionales a la fractura ( valorar siempre  si existe una posible rotura de vejiga, ó una lesión en nervio ciático, ó una  luxación sacro ilíaca,  ó  una afectación de la articulación coxofemoral)  y en segundo lugar derivadas de la propia naturaleza del hueso,  pues se trata de una región anatómica de hueso esponjoso que no siempre permite un buen agarre de los implantes, lo cual se verá magnificado cuando tratamos con un paciente de talla Toy.

Como contrapartida, para compensar tantas dificultades, ofrecen las ventajas de que las fracturas posteriores al acetábulo no necesitan ser reparadas pues no soportan peso y simplemente la retracción muscular acercará los fragmentos y unirán sin mayores complicaciones, y en las demás fracturas, si se logra una buena reconstrucción anatómica, y el paciente respeta el periodo de reposo, la consolidación ósea será más rápida que en otras regiones, precisamente por ser hueso esponjoso.

En esta ocasión nuestro paciente es un caniche de apenas 2 kg de peso que se metió debajo del coche de su propietario, quien inadvertidamente atropelló a su mascota.

Tras la valoración inicial, se realiza el estudio radiográfico, comenzando por la vista medio lateral del tercio posterior:

En esta primera toma se aprecia una falta de linealidad de un ala del ilion, y una fractura de la base de la cola, pero necesitamos las dos vistas radiográficas para  valorar adecuadamente las lesiones y se toma una vista antero posterior:

En esta segunda imagen se aprecia una fractura por impactación del ala del ilion derecho, con fracturas secundarias en isquion y pubis. En esta vista la fractura de la base de la cola no se aprecia claramente porque se superpone el fragmento del ilion, totalmente desplazado dentro del canal pelviano.

Lógicamente éste paciente necesita una reparación quirúrgica, y una vez comprobado que no hay daños neurológicos, ni urinarios, se planifica e inicia la cirugía.  En este caso se trata de reponer a su posición anatómica el ala del ilion, recuperando el canal pélvico y la longitud de la extremidad, para luego  fijar la fractura con una mini placa para tornillos de 2 mm de diámetro, en un hueso esponjoso que no llega a un centímetro de ancho y de apenas 4 mm de espesor.

Esta es la imagen intra operatoria, una vez colocada la placa:

Evidentemente, la lente fotográfica ofrece un aumento que no es real, pues estamos observando la cadera de un paciente que pesa y mide la mitad de un gato adulto.

Tras  finalizar la cirugía, se realizan las radiografías de control  (que no están muy bien posicionadas porque el paciente ya estaba despertándose de la anestesia), en primer lugar presentamos la vista medio lateral:

Esta imagen superpone ambas hemipelvis y no aporta demasiada información, (aunque se aprecia bien la evolución de la discontinuidad en la base de la cola) pero tenemos también la vista antero posterior donde se aprecia mejor el resultado de la cirugía:

Aquí ya puede apreciarse mejor la reconstrucción anatómica de la pelvis,  y como curiosidad cabe destacar que al reparar el ala del ilion, las fracturas posteriores al acetábulo suelen realinearse también. 

Respecto a la fractura de la base de la cola, como no era posible la reparación quirúrgica, simplemente se decidió esperar para ver la evolución del paciente, y en este caso hubo suerte y volvió a recuperar la funcionalidad de la misma.  Probablemente en un paciente de talla grande, la fibrosis producida tras la discontinuidad vertebral no hubiera sido suficiente para generar la necesaria estabilidad, y en algunos casos la cola queda colgando sin que el animal pueda moverla, siendo necesario amputársela para facilitar la defecación y mejorar la higiene del paciente.

Rotura de ligamento cruzado en un paciente de talla pequeña

ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO EN UN PACIENTE DE TALLA PEQUEÑA

Las roturas de ligamento cruzado anterior ( RLCA ) son una de las patologías más frecuentes en las cojeras de la extremidad posterior. En una entrada anterior he comentado un caso de RLCA en un paciente de talla grande al que se le aplicó un implante de titanio para lograr un avance de la tuberosidad tibial ( TTA ) y aunque técnicamente es una solución aplicable con éxito a pacientes de todas las tallas, generalmente en pacientes de razas pequeñas no siempre es la primera opción pues pueden lograrse igualmente buenos resultados con técnicas más simples como en el caso que presento a continuación.

Se trata de una perrita mestiza de 8 años con cojera de su rodilla derecha desde hace tres semanas y que no responde al tratamiento inicial de AINEs y reposo. Para hacer una buena exploración de la rodilla es necesario sedar al paciente, de ese modo evitamos la contracción muscular y es el único modo de comprobar adecuadamente el movimiento de cajón, que junto con el test de compresión tibial y la radiografía previa son necesarios para hacer un buen diagnóstico.

Veamos en primer lugar la vista mediolateral de la rodilla derecha:

   Hay un desplazamiento craneal de la tibia respecto a los cóndilos femorales, pero todavía hay pocos signos de artrosis, lo cual nos permite dar un pronóstico más favorable.

Valoramos también la vista anteroposterior :

Es importante valorar ambas rodillas y también las caderas, pues en ocasiones existen otras patologías articulares que no debemos pasar por alto, pero en este caso las demás articulaciones estaban bien y el diagnóstico era únicamente RLCA.

En este tipo de pacientes se logran buenos resultados con una técnica extracapsular, colocando un anclaje en fémur ( bone anchor)  próximo al ligamento colateral lateral  y el sesamoideo del M. gastrocnemio y  colocando un ligamento de nylon que va desde ese anclaje a dos tunelizaciones de la cresta tibial y mediante unos crimps y unas pinzas específicas  se tensan y bloquean el nylon en el tamaño adecuado.

En la imagen anterior puede apreciarse como la pinza tensa el nylon y en la imagen siguiente vemos como se bloquea el crim una vez decidido el tamaño adecuado.

En las radiografías de control post operatorio puede apreciarse la posición del bone anchor y el crim que sujeta el ligamento de nylon.

La recuperación de este tipo de intervenciones suele ser muy buena y será rápida si el paciente no ha perdido masa muscular respecto a la otra extremidad, aunque si el proceso era crónico y el paciente ya había perdido masa muscular no lograremos buenos resultados hasta que se recupere masa muscular mediante movilización pasiva, ejercicios controlados y fisioterapia.