Avulsión del trocánter mayor del fémur

Avulsión trocánter mayor fémur

La avulsión del trocánter mayor del fémur es una patología poco frecuente, y cuando aparece suele ir asociada a luxación coxofemoral. La radiografía típica presenta una luxación, pero también un fragmento suelto, como la imagen siguiente:

Para ilustrar el caso, presento la historia de una gata joven que sufrió un atropello y llega a la clínica con una cojera del tercio posterior. Al hacer el estudio radiográfico, se obtienen las siguientes imágenes:

Es evidente que el paciente tiene una fractura oblicua de la diáfisis femoral derecha, pero también hay una luxación coxofemoral izquierda, y además hay un fragmento suelto que se corresponde con el trocánter mayor del fémur izquierdo.

En la reducción debemos tener en cuenta que el trocánter mayor es el punto de inserción de los músculos glúteos, y un gran estabilizador de la cadera, además, si hacemos una sutura ilio femoral, necesitaremos el trocánter mayor, por eso en este caso decidí hacer una artroplastia. Para estabilizar el trocánter y contrarrestar la tensión se fijó el fragmento con unas agujas y un cerclaje, y por supuesto se reparó la fractura del fémur derecho.

Vemos las radiografías del control post operatorio:

Como puede apreciarse, se resolvió la fractura del lado derecho con una aguja intramedular y una placa de osteosíntesis, mientras que en el lado izquierdo se hizo la artroplastia y fijación con dos agujas y un cerclaje.

Si se realiza una buena restricción inicial de ejercicio, y un control post operatorio adecuado, el pronóstico debe ser muy favorable, y debería lograrse la cicatrización completa.

Esta es la presentación típica, pero presentaré también una variación. 

Veamos el siguiente caso:

Este paciente tiene una fractura del trocánter mayor, aunque no haya desplazamiento, y no hay luxación de cadera, pero sí que hay una fractura acetabular, y aunque no se parece mucho a la primera imagen del artículo, si se trata de la misma patología, y lógicamente además de resolver la fractura acetabular, hay que fijar ese trocánter con agujas y cerclaje.

Fractura de sínfisis mandibular y avulsión labial

Fractura de sínfisis mandibular y avulsión labial

Aunque éste es un blog de traumatología y el caso que presento hoy es probablemente demasiado simple para considerarlo una cirugía de trauma, creo que es bueno presentar también casos así para los profesionales que sin ser traumatólogos se pueden encontrar con un paciente similar en cualquier consulta, y tal vez tengan dudas sobre la resolución de este tipo de lesiones.

Nuestro paciente es un gato común, que se ha escapado de casa y al volver presenta el labio caído y el aspecto que se aprecia en las imágenes siguientes:

Son casos de gran impacto visual para los propietarios pero que si se intervienen antes de que se necrose el hueso la cicatrización suele ser muy buena.

Una vez sedado al paciente y tras haber limpiado la zona, se procede a estabilizar la sínfisis mandibular con un cerclaje, que es el método tradicional para solucionar ese tipo de fractura.

Luego tenemos todo el labio caído, y el hueso mandibular está completamente liso, incluso el agujero mentoniano, por donde deberían salir las ramas de los vasos y nervio alveolares inferiores, está completamente liso. No es posible suturar los tejidos blandos al hueso, pero podemos perforar unos pequeños agujeros a la mandíbula por donde pasar las suturas y volver a recubrir la zona rostral del paciente.   Una solución alternativa es anclar las suturas en los dientes, muy próximas a la raíz, pero generalmente no se logra una estabilidad suficiente y resulta mucho más eficaz crear esos pequeños túneles óseos por donde pasar las suturas.

Muy probablemente el paciente tendrá el mentón insensibilizado, al menos parcialmente, pero no suelen tener problemas posteriores y podrá comer sin dificultad. Con un poco de paciencia y algunas suturas, éste es el resultado final de la cirugía:

Y éste es el aspecto que presenta el mismo paciente dos meses después, cuando ya todo a cicatrizado correctamente:

Ahora ya es el momento de retirar el cerclaje y dar el alta definitiva al paciente.

Luxación tibio tarsal

Luxación tibio tarsal

Las luxaciones tibio tarsales, también llamadas luxaciones talo crurales, se producen cuando la tibia distal (y el peroné) se separa del astrágalo del tarso, y para ello es necesario que se rompa la cápsula articular y probablemente los ligamentos colaterales.

Suelen ser debidas a traumatismos laterales ó rotacionales y en la reparación es necesario reducir la luxación, y luego decidir si se hace artrodesis ó reponer los ligamentos colaterales rotos y colocar también unos fijadores externos que inmovilicen la articulación durante un tiempo para dar opciones a regenerarse los tejidos blandos dañados en el traumatismo.

En el caso que presento hoy, nuestro paciente es un perro de caza, un Spaniel, macho de 15 kg, tres años, y que ha sufrido un atropello. El paciente presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior derecha y hay una clara inestabilidad en la región del tarso.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

Evidentemente el diagnóstico está claro, el paciente sufre una luxación completa tibio tarsal, con fractura oblicua y distal del peroné.

Ante un caso así, se evalúan distintas opciones quirúrgicas. 

La primera opción, por ser la más evidente sería proponer una artrodesis y fijar la articulación con una placa de osteosíntesis. Es una buena opción para un perro de compañía, pero en un animal destinado a la caza, es probable que después de un largo día en el campo hubiese una cojera de la extremidad e incluso si el ejercicio es muy continuado podría haber un aflojamiento de los implantes y sería necesaria una segunda cirugía para retirarlos.

La segunda opción sería reducir la artrodesis y tratar de reponer los ligamentos colaterales. Para ello es necesario que las superficies articulares estén intactas, y que no haya una herida abierta por donde podría contaminarse todo.

El propietario quería que el perro conservase la máxima funcionalidad y por lo tanto nos decidimos por la segunda opción. El ligamento colateral medial está roto, pero el ligamento colateral lateral está intacto y unido al fragmento distal del peroné, aunque como no es posible fijar el peroné por ser un hueso muy fino, lo que se hizo (una vez reducida la luxación) fué colocar anclajes en tibia distal y tarso, de ambos lados, para poner unos ligamentos extracapsulares de nylon que refuerzan la articulación y luego se combinó todo con unos fijadores externos.

Veamos las imágenes radiográficas del post operatorio inmediato:

En la parte medial el fijador externo es más largo porque era la zona más débil, mientras que en la parte lateral, donde el ligamento colateral estaba sano y sólo había fractura del peroné el fijador externo se hizo un poco más corto porque el daño era menor, aunque probablemente también habría estado bien poner tres agujas de cada lado.

Tras la cirugía el paciente debe permanecer confinado en un pequeño espacio, para evitar una excesiva actividad en fases tempranas, y se le debe permitir salir todos los días para dar pequeños paseos con correa, caminando despacio, para favorecer el apoyo de la extremidad, mantener la masa muscular y potenciar la cicatrización.

Los fijadores se pueden retirar después de 4 ó 5 semanas, y luego todavía tendrá que permanecer controlado y caminar con correa un par de semanas más antes de permitirle un regreso progresivo al ejercicio.

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Las fracturas de escápula no son muy habituales, pero además dentro de esas fracturas el tubérculo supraglenoideo es una porción muy pequeña, en el borde craneal del cuello y cavidad glenoidea que no suele fracturarse, pero es una porción muy importante pues es el origen de la inserción del tendón del músculo bíceps braquial.

El caso que da nombre a esta entrada, empieza con un bulldog francés, de ocho meses y doce  kilos  que acude a la clínica con una cojera de su extremidad anterior izquierda. 

En la exploración inicial parecía que el dolor estaba localizado en la región del hombro y se le hizo el siguiente estudio radiográfico:

En ambas imágenes se aprecia una fractura con desplazamiento del tubérculo supraglenoideo, y aunque sea un pequeño fragmento cada vez que el paciente contrae el brazo el músculo bíceps braquial tira de él produciendo inestabilidad y dolor, por lo tanto es necesario fijar ese fragmento.

Aunque en este caso la fractura estaba bastante clara, el tubérculo supragleonoideo tiene un núcleo de osificación independiente, y en animales jóvenes puede observarse una línea radiolúcida que se corresponde con la línea de crecimiento que podría inducir a errores, pero hay que tener en cuenta que en ese caso no habría desplazamiento del fragmento apical.  

Como curiosidad se le hizo también una radiografía de la otra extremidad, para comprobar el grado de osificación de dicho fragmento:

Como puede comprobarse en la imagen anterior, en la otra extremidad el tubérculo supraglenoideo está ya osificado y permanece en su lugar anatómico.

Respecto a la cirugía, para acceder a la región craneal del hombro, durante el abordaje será necesario hacer una osteotomía del acromion, para retraer distalmente la cabeza acromial del músculo deltoides y tener luego especial cuidado con el nervio supraescapular que discurre por el cuello de la escápula.

Las técnicas habituales de fijación para este tipo de fracturas incluyen un tornillo o una aguja de Kirschner y un cerclaje.

Generalmente este tipo de fracturas o avulsiones ocurren en animales musculosos, por lo tanto durante la reducción será difícil alcanzar el ángulo adecuado para insertar los tornillos ó las agujas, pues los fragmentos están bastante profundos y requiere un especial cuidado colocar los implantes en el ángulo adecuado.

En éste caso, tenía preparados tornillos de titanio para fijar el fragmento, pero una vez realizado el abordaje y aislado el fragmento decidí poner dos agujas y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

En la segunda imagen se aprecia mucho mejor la osteotomía del acromion necesaria para llegar al foco de fractura y las dos agujas con el cerclaje que sujetan el tubérculo supraglenoideo. Tal vez parezca que las agujas apenas tocan la escápula en la vista postero anterior (hay que tener en cuenta que las agujas cruzan sobre el pequeño fragmento y ya entran cranealmente en la escápula) pero si nos fijamos en la vista medio lateral se aprecia mejor su recorrido.  

Probablemente me habría gustado un poco más de inclinación, aunque el ángulo de entrada es muy difícil, y hay que pensar que las agujas sólo son parte de la fijación, y es el cerclaje el que termina de asegurar ese fragmento,  y mantiene el tendón del bíceps braquial en su posición fisiológica.

Avulsión del plexo radial

Avulsión del plexo braquial

El plexo braquial está formado por los tres últimos nervios cervicales (C6,C7,C8) y los dos primeros torácicos (T1,T2).

Las lesiones del plexo braquial son causadas por estiramientos excesivos, desgarros u otros traumatismos. Puede haber una neuropraxia (déficit neurológico producido por inflamación de los tejidos circundantes, con compresión del plexo) ó una avulsión del plexo, donde existe rotura de fibras nerviosas y la recuperación es mucho más lenta o ya irrecuperable.

Repasando un poco la literatura, hay varios tipos de avulsión, que puede ser parcial o total.

En primer lugar estaría la avulsión parcial del plexo craneal, que afecta a las raíces y ramas nerviosas de C6 y C7.  Es la variante menos frecuente. Los músculos extensores todavía retienen la mayor parte de su inervación y el paciente podrá soportar su peso sobre el miembro. Hay incapacidad para la flexión del codo, ligera prolongación del miembro y atrofia de los músculos supra e infraespinoso.

El reflejo del bíceps estará reducido o ausente, pero los reflejos del tríceps y extensor carporradial todavía permanecen. Habrá atrofia muscular neurogénica, más llamativa en los músculos supraespinoso, infraespinoso, deltoides, bíceps y braquial.

Los síntomas estarán relacionados con la parálisis del nervio radial que es el nervio más importante para el soporte de peso del paciente.

Luego estaría la avulsión parcial del plexo caudal (raíces nerviosas C8 ,T1 y rama comunicante de la raíz nerviosa T2). Es una lesión más frecuente.

Las raíces nerviosas de C8 y T1 y sus ramas, transportan la mayor parte de la inervación del tríceps y de los músculos que están por debajo de la articulación del codo. El paciente no puede soportar su peso en ese miembro, debido a la parálisis de los músculos extensores y puede adoptar la posición de "codo caído" aunque generalmente el brazo será transportado con el codo y hombro flexionados debido a la adecuada función de los músculos flexores de estas dos articulaciones por las raíces nerviosas C6-C7 intactas. El reflejo del bíceps es normal, aunque los reflejos del tríceps y extensor carporadial estarán reducidos o ausentes. El reflejo de retirada (flexión) también estará reducido o ausente. La atrofia muscular neurogénica ocurre en el músculo tríceps y en todos los músculos distales al codo.

Y finalmente estaría la avulsión completa del plexo braquial. (C6-T1 y la rama comunicante de T2).  En este caso el miembro cuelga flácido con el dorso de la mano apoyado sobre el suelo (lesión del nervio axilar). La posición característica es de un "codo caído" con flexión carpal, de modo que el miembro afectado puede parecer más largo.  El dorso de la mano se arrastra por el suelo, produciéndose excoriaciones graves. Todos los reflejos están ausentes.

Además una lesión que incluya los segmentos T1-T3 (T1-T2 en felinos) podría producir un síndrome de Horner parcial: anisocoria (miosis de la pupila ipsilateral), enoftalmos y estrechamiento de la fisura palpebral (leve ptosis), aunque estos hallazgos no siempre están presentes.

Para ilustrar con un caso clínico esta introducción, presento un paciente que vino a consulta con una marcada cojera de su extremidad anterior derecha.

Se trataba de un cruce de Dálmata, macho, de tres años y unos 30 kg que arrastraba su extremidad anterior derecha… desde hacía mes y medio.

Inicialmente lo estuvieron tratando con antiinflamatorios pero como no mejoraba se decidieron a buscar una segunda opinión.

En la exploración clínica había una ausencia total de reflejos, e insensibilidad al dolor al pinzar los dedos. Tampoco presentaba sensibilidad dolorosa en el antebrazo, ni en la cara dorsal ni tampoco en la cara plantar.

De un modo práctico, es importante ver la sensibilidad en todos los dedos y también en distintas partes del antebrazo, porque en ocasiones puede tener sensibilidad en algún dedo y no en otros, según que segmento nervioso se encuentre afectado, o incluso carecer de sensibilidad en la zona dorsal (nervio radial) pero si tener algo de sensibilidad en la zona plantar (nervio mediano y/o cubital).

Este paciente tenía por tanto una ausencia total de sensibilidad, con codo caído, flexión carpal y caminaba arrastrando los dedos, produciendo una evidente escoriación:

Además había una marcada atrofia muscular, muy evidente en los músculos supraespinoso  e infraespinoso, siendo muy evidentes los bordes escapulares:

Para complementar el estudio se le hizo una radiografía lateral, para asegurarnos que no había ningún tumor o cualquier otra patología además de lo ya evidente:

Y con todos estos datos, se llega al diagnóstico de avulsión completa del plexo braquial.

Aunque se le preguntó al dueño por posibles traumatismos que pudiesen justificar las lesiones, no tenía respuestas claras pues era un animal que vivía en el campo y su propietario no sabía si podía haber metido la extremidad en algún sitio y quedar atrapado un tiempo, pero en cualquier caso era un paciente joven, y esa extremidad estaba ya perdida. El siguiente punto, y probablemente el más difícil era convencer al dueño de que ese animal podía tener una buena vida sin esa extremidad y sin tener que sacrificarlo, que era precisamente lo que nos estaba pidiendo.

Tras una larga charla, y un poco de ayuda de los miembros más jóvenes de la familia, finalmente decidieron darle una oportunidad y se programó la cirugía para hacer la amputación.

Como ya he comentado en otras entradas anteriores, no me gusta hacer este tipo de cirugías, pero en un paciente tan joven y sin otras opciones, era la única posibilidad de salvar la vida de ese perro.

Simplemente una semana después, cuando vino a quitar los puntos, el animal volvía a ser un perro alegre, y los propietarios ya se habían adaptado al nuevo aspecto de su perro, de modo que ya se sentían todos mucho mejor.

Amputaciones

Amputaciones

Personalmente considero que toda amputación implica una pequeña derrota. Como cirujanos deberíamos poder solucionar todo tipo de traumatismos y en caso de no poder solucionarlos, siempre podemos remitirlos a un compañero con más experiencia, pero en ocasiones la naturaleza de la lesión no permite una reparación quirúrgica por daños neurológicos irreparables o infecciones incontroladas. Ante una situación así, cuando la amputación es la única alternativa prefiero aceptar la derrota en la batalla pero ganar la guerra, salvando la vida del paciente.

Y esa es la razón de este artículo, quiero desmitificar el miedo que hay ante una amputación. Nuestros pacientes no tiene prejuicios y se adaptan mucho mejor que sus dueños a la nueva situación, de modo que en muchas ocasiones la cuestión es convencer al propietario de que su mascota podrá tener una vida feliz,  para lo cual adjuntaré algunos ejemplos.

En primer lugar comentaré el caso del siguiente gato:

Este paciente no tiene ningún tipo de sensibilidad dolorosa en su extremidad.  Hay un déficit neurológico  por una parálisis completa del plexo braquial.

Cuando el paciente está en estación el miembro cuelga flácido con el dorso de la mano apoyado sobre el suelo (lesión del nervio axilar). La posición característica es de un "codo caído" con flexión carpal, de modo que el miembro afectado puede parecer más largo que la extremidad normal.

El dorso de la mano a menudo es arrastrado sobre el piso, produciéndose excoriaciones graves a nivel de esta zona.

Se trata de un daño neurológico irrecuperable, ese paciente arrastrará la extremidad continuamente, produciendo lesiones crónicas en carpo y columna, además el peso de la extremidad será un lastre que no necesita. 

Una vez determinado que la amputación es la única opción, se realiza la cirugía:

Hace algunos años, solía hacer este tipo de cirugías cortando por la articulación del hombro y conservaba la escápula, pero la posterior atrofia muscular producía una espina de la escápula muy prominente y antiestética, por lo tanto he cambiado la técnica y ahora elimino también la escápula, logrando resultados mucho mejores desde el punto de vista estético.

El siguiente ejemplo es un gatito joven, con sintomatología muy similar, que también arrastraba su extremidad anterior,  por lo tanto, ante la falta de respuesta neurológica se decidió la amputación para evitar las lesiones continuas del miembro,  y se le realizó la misma cirugía:

Soy consciente de que la primera  imagen del post operatorio inmediato es dura, pero luego la recuperación del paciente es muy buena, y a los pocos días el aspecto del paciente ha cambiado totalmente, como puede apreciarse en la siguiente imagen:

… Es posible que alguien se cuestione su capacidad para moverse y jugar, pero precisamente ese es uno de los objetivos de este artículo, por lo tanto aportaré un vídeo que demuestra su movilidad:

Hemos apreciado que  incluso con tres patas es un gatito alegre, y no puede resistirse a jugar con una pelota,  sin plantearse si tiene alguna limitación.

Este tipo de pacientes al crecer son animales totalmente normales, que pueden ser la mascota perfecta si se les da una oportunidad, si tienen una casa de acogida y no necesitan cazar para vivir, y como animales de compañía son tan cariñosos y juguetones como cualquier otro.

El siguiente ejemplo es un desafío todavía mayor, se trata de un gatito muy pequeño recogido de la calle, con una gangrena seca de su extremidad posterior, al que como último recurso se le amputa dicha extremidad.

Nuevamente la imagen del post operatorio inmediato es dura, pero poco tiempo después el paciente ya está en pié, y nos demuestra que es un luchador, y que quiere vivir:

Las amputaciones del miembro posterior resultan más traumáticas para el paciente que cuando se trata del miembro anterior, pues el abdomen está desplazado caudalmente y la extremidad sana debe soportar proporcionalmente más peso que si fuese una amputación del miembro anterior, pero además, en fases iniciales, el paciente tiene la dificultad añadida de que necesita flexionar la extremidad para orinar y defecar, lo cual resulta complicado, pero con un poco de tiempo llegan a controlarlo con normalidad, y pueden llegar a ser animales igualmente hermosos:

Es probable que después de estos ejemplos, mis lectores comprendan que si es necesario, se puede amputar una extremidad a un paciente felino y garantizar que el animal podrá tener calidad de vida, pero muchos se preguntarán si con los pacientes caninos ocurre lo mismo, por lo tanto mi último ejemplo es de una perra de raza galgo español que después de muchas complicaciones sufrió la pérdida de una extremidad posterior, y sus dueños se preguntaban si era lícito privar a un galgo de la posibilidad de correr, pero alentados por nuestros consejos decidieron dar una oportunidad a su mascota.  

Esta es la imagen del paciente tras la cirugía:

Y ahora pondré un video de este mismo paciente a las dos semanas de la intervención en la que se le puede ver feliz corriendo por la playa, y a pesar de que todavía no le ha crecido el pelo de la zona rasurada para la intervención, no hay ninguna duda de que puede ser un galgo corredor tan feliz como cualquier otro, a pesar de la cirugía.

Ante ejemplos así, no me cabe la menor duda que tras la cirugía éstos pacientes pueden ser animales totalmente felices, y aunque inicialmente resulte duro (para sus dueños) necesariamente deberíamos recomendar la amputación como el menor de los males, y ese es el objetivo de este artículo.