Fractura de fémur

 

Fractura de fémur

 

Las fracturas de fémur son entradas bastante comunes en este blog, pero después de tantos años escribiendo es normal que los temas se solapen, y siempre hay algo diferente en cada fractura que puede ser útil para alguien nuevo.

Nuestro paciente es un perro de aguas español, de 20 kg, que saltó de una ventana y llega a la clínica con una marcada cojera de su extremidad posterior derecha.

Comenzamos con el estudio radiográfico, y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tiene una fractura conminuta de fémur derecho, con un gran fragmento en cuña, que intentaremos reducir y pequeños fragmentos que no podremos recolocar, y crearán defectos de continuidad en el hueso. Probablemente también podría sospecharse de una displasia de cadera, pero puesto que el paciente caminaba normal antes del traumatismo, no nos vamos a centrar en ese punto.

En la planificación de la cirugía, se pensó que será necesario recolocar esa cuña de hueso, y luego poner una placa muy larga, para fijarla muy proximal y muy distal, puesto que la zona diafisaria del fémur es la zona más débil y más comprometida.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, y tal como he comentado antes, se redujo la cuña y se fijó con una aguja de Kirschner y un tornillo de tracción de 3,5 mm, luego se puso un clavo intramedular para facilitar la alineación ósea, y finalmente se sujetó todo con una placa muy larga (de 12 agujeros) para tornillos de 3,5 mm, colocando tres tornillos en el fragmento proximal, tres tornillos en el fragmento distal y un tornillo que sujeta la zona diafisaria de la cuña. El otro tornillo no está en la placa, y es sólo un tornillo de tracción que se utilizó para la reducción de la cuña.

Es importante señalar que a nivel proximal fue necesario contornear la placa sobre el trocánter mayor del fémur para tener más espacio para colocar los tornillos, y a nivel distal se aprovechó todo el espacio disponible en fémur distal para colocar otros tres tornillos.

En esta fractura se utilizaron tres sistemas de fijación diferentes, y considero que todos eran necesarios, porque se logró una fijación muy estable a pesar de ser una fractura conminuta, donde los defectos óseos de la cortical opuesta a la placa pueden producir fallos en la fijación, que sólo se pueden compensar con un clavo intramedular, ó una segunda placa ortogonal. El clavo intramedular compensa esos posibles defectos óseos de la cortical, y el tornillo de tracción evita la colocación de un cerclaje, que siempre producirá más daños en la vascularización.

 

 

 

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

 

Aunque sólo hace dos meses que he publicado una fractura de cúbito y radio, en la entrada anterior el paciente era muy pequeño, y en este caso es un animal mucho mayor, y la resolución de la fractura es completamente diferente, por eso publico este caso.

 

Se trata de un American Bully, de 35 kg, muy musculado y muy nervioso que ha sufrido un importante traumatismo y llega con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura conminuta de cúbito y radio, pero a nivel proximal había muy poco espacio en el radio para colocar tornillos, y además, a ese nivel, pasa el nervio radial y debemos ser cuidadosos al colocar los implantes.

El principal problema era que se trataba de un perro muy fuerte y nervioso, y los dueños no estaban dispuestos a tenerlo controlado para evitar el ejercicio en fases tempranas post cirugía.

Durante la cirugía se colocaron dos placas de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro, una en cúbito y otra en radio, pero aunque sí había espacio suficiente en radio proximal para poner tres tornillos, no todos tenían la misma fuerza de agarre y no parecía que la fijación fuese suficiente, por ello, se tuvo que optar por una solución más creativa.

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, además de colocar una placa en Cúbito, se colocaron dos placas ortogonales en el Radio para lograr una fijación más firme.

Tal y como esperábamos, el paciente no tuvo un post operatorio tranquilo, y cada vez que entraba a revisión sin correa y dando saltos, teníamos nosotros más preocupación por la cicatrización que los dueños, pero la evolución fué favorable y al mes de la cirugía se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Aunque no puede decirse que esté completamente curado, y sabemos que todavía puede haber complicaciones, la evolución está siendo muy buena, el perro camina con total normalidad y ahora nuestro trabajo es conseguir que el paciente no pueda correr hasta que se halla logrado la curación completa.

Fractura de tibia

 

Fractura de tibia

 

Aunque se suelen publicar los casos que no dan complicaciones, a veces los cirujanos cometemos errores, y en esta ocasión presento un caso en el que inicialmente elegí una técnica de resolución inadecuada.

Nuestro paciente en esta ocasión es una perrita mestiza, de 8 meses, pero ya pesa 32 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presenta una cojera de no apoyo, con inestabilidad en la tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura diafisaria, oblicua, y casi espiroidea, porque hay una línea de fractura que baja hasta tibia metafisaria distal. Puesto que el paciente es muy joven, y tiene un alto potencial de cicatrización, inicialmente pensé en hacer una resolución con dos mini abordajes, uno en tibia proximal y otro en tibia distal, para colocar una placa por mínima invasión. No tengo la imagen intraoperatoria exacta de este paciente, pero pondré una foto de un caso similar donde se empleó la misma técnica.

La idea podría parecer adecuada, y de hecho al palpar la fractura y ver que estaba alineada pensé que podía ser una buena opción, pero luego en el control post operatorio hubo una sorpresa inesperada

La tibia está alineada, pero los fragmentos se han desplazado por la contracción muscular, y el resultado es inaceptable. Entonces no tuve más remedio que volver a quirófano y hacer una resolución adecuada, con un abordaje mayor, para colocar nuevamente una placa de 3,5 mm de doble ancho, con la torsión adecuada, y para mantener la reducción inicial puse dos tornillos, en un plano cráneo caudal, que luego me ayudaron mucho para poder colocar la placa en un plano medio lateral. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

El paciente tuvo un control post operatorio adecuado, logrando una cicatrización rápida (a pesar del abordaje abierto). Esta es su radiografía a los dos meses de la cirugía.

 

Los cachorros suelen cicatrizar más rápido que los perros adultos y en un par de meses crean unos callos óseos perfectamente funcionales. En este caso, el paciente todavía está terminando el crecimiento, vemos que todavía tiene abiertas algunas líneas de crecimiento, y la tibia ha seguido creciendo durante estos meses, de hecho la placa parece más corta precisamente por ese crecimiento continuado, pero la fractura ya no se aprecia, y aunque ese callo óseo se remodele un poco, no debemos esperar complicaciones importantes.

Fractura conminuta de fémur

 

Fractura conminuta de fémur

 

Nuestro paciente es un gato que ha sufrido un accidente y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda.

Realizamos el estudio radiográfico y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura metafisaria conminuta de fémur izquierdo.  Al planificar la cirugía resulta evidente que hay mucho espacio a nivel proximal para colocar cualquier implante, pero a nivel distal hay muy poco espacio para colocar una placa con tornillos, y para estos casos se puede utilizar una placa de fémur distal ó una placa en “L” pero en el momento de la cirugía no tenía ninguna del tamaño adecuado y como alternativa puse una placa en “T” que suelen utilizarse para las fracturas de radio distal.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse, en las imágenes anteriores, se puso un clavo intramedular y luego una placa en “T” para poder colocar tres tornillos en el fragmento distal. A pesar de que hay una zona conminuta, que no se tocó, la alineación es buena y la extremidad es funcional.

El paciente comenzó a caminar al segundo día y la recuperación funcional fue muy buena, y al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen radiográfica de control:

 

 

La imagen no es muy diferente a la obtenida tras la cirugía, pero el paciente está apoyado muy bien, y ya se está empezando a formar un callo óseo que englobe y cierre el gran defecto óseo creado por la fractura conminuta. No hay aflojamiento de los implantes, no hay secuestro óseo, no hay infección y aunque la evolución sea lenta, si todo continúa así, el pronóstico a largo plazo debe ser muy favorable.

Fractura conminuta de tibia

 

Fractura conminuta de tibia

 

Nuestro paciente es una perrita Border Collie, de 4 meses y 8 kg de peso, que sufrió un atropello y tenía una fractura conminuta de tibia. Además, era una fractura abierta, tipo 2 en la clasificación de Gustilo y Anderson.

Había sido inicialmente tratada en otro centro, y cuando llegó a la clínica presentaba este aspecto.

 

 

 

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tenía una fractura de tibia, conminuta, contaminada y muy inestable. 

En traumatología, inestabilidad e infección van de la mano, y para lograr salvar la extremidad a esta perrita no podemos esperar a cicatrizar completamente las heridas externas antes de intervenir la fractura. Debemos intervenir pero con un abordaje que evite las zonas contaminadas.

Al valorar la fractura vemos que a nivel proximal hay poco espacio para colocar implantes; además tenemos una línea de crecimiento y la zona de inserción del tendón rotuliano que son zonas que no debemos tocar. En la zona diafisaria hay un gran fragmento muy desplazado y rotado, que debe volver a una posición fisiológica, y distalmente sí que hay espacio y tenemos que aprovechar el hueso para fijar firmemente los implantes.

Para abordar esta cirugía, se eligió una placa en T, para tornillos de 3,5 mm, que permite colocar tres tornillos muy cerca a nivel proximal, de modo que podamos sujetar bien el fragmento proximal, y se colocó lo más atrás posible, porque la tibia a nivel proximal es un hueso triangular y el máximo grosor del hueso está en la parte caudal.

El fragmento rotado a nivel diafisario se recolocó y fijó un poco con un par de agujas de Kirschner, aunque se dejaron tres espacios vacíos a ese nivel en la placa y luego se fijó a nivel distal con tres tornillos más. A pesar del peso del paciente se emplearon implantes de 3,5 mm porque el paciente era muy joven y tenía un gran potencial de crecimiento, de modo que en un par de meses es fácil que pesase el doble.

Veamos una imagen intraoperatoria para visualizar  mejor el implante:

 

 

 

Y estas fueron las imágenes del control radiográfico post operatorio:

 

 

 

 

La reducción era buena y la fijación estable. En el post operatorio se colocó un vendaje, que se levantaba con frecuencia para hacer curas, y se tuvo un cuidado extremo evitando una movilidad excesiva.

El cachorro empezó a apoyar en un par de días, las heridas de la piel cicatrizaron muy bien y dos semanas después tenía mucho mejor aspecto, como podemos ver en la siguiente imagen:

 

 

A pesar de que la cicatrización de la piel era buena, debemos hacer comprender a los propietarios que el hueso tardará más tiempo en cicatrizar.

Al mes de la cirugía se hizo el primer control radiográfico, y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

Dada la gran capacidad de cicatrización de los cachorros en un mes estaba prácticamente curado, pero ese callo inicial todavía puede romperse y es necesario mantener el control de ejercicio todavía un poco más tiempo e ir reintroduciendo la actividad física de modo progresivo, para evitar un fallo prematuro de los implantes.

 

Veamos ahora las radiografías de control a las siete semanas de la cirugía:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores la fractura estaba prácticamente curada, y se le dió el alta clínica al paciente, que todavía era un cachorro y seguirá creciendo. Si alguna vez en el futuro le molestasen los implantes podrán ser retirados, pero de momento no esperamos tener que reintervenirlo.

Fractura conminuta de fémur

 

Fractura conminuta de fémur

 

 

Las fracturas conminutas presentan múltiples fragmentos y no permiten una reducción anatómica precisa, pues generalmente hay pequeñas astillas óseas que no se pueden reponer a su sitio y en la reducción quedarán defectos óseos que posteriormente deberán ser cubiertos por el callo óseo durante el proceso de cicatrización.

Además, es importante hacer una manipulación cuidadosa de los huesos para no desvitalizar ningún fragmento y provocar un secuestro óseo.

También es necesario tener en cuenta que si no hay continuidad de las corticales óseas es posible que la placa pueda romperse, si dejamos que toda la fuerza se concentre en un solo punto, y para evitar esto, será necesario dejar varios espacios de la placa vacíos, ó colocar varios implantes.

 

Para ilustrar esta pequeña introducción presento el caso de un cachorro de Pastor Alemán de 4 meses y 16 kg, que cayó de una terraza y presentaba la siguiente fractura:

 

Aunque pueda parecer una fractura simple, hay varios fragmentos sueltos, hay un trozo de hueso dentro del canal medular del fémur distal, y varias fisuras que complican bastante el cuadro clínico, además de la superposición de los fragmentos óseos y las líneas de crecimiento del fémur distal, típicas de los cachorros.

 

Durante la cirugía, tras intentar la reducción ósea, era evidente que los fragmentos no podían encajar bien, y además había un defecto óseo importante, por el fragmento de hueso que estaba dentro de canal medular, y que una vez extraído ya no era útil, porque no estaba unido a tejidos blandos.

Para estabilizar la fractura y lograr compensar los defectos óseos, se colocaron dos placas ortogonales, teniendo cuidado de no dañar las líneas de crecimiento del fémur distal, y aprovechando al máximo el espacio disponible

 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Hay cuatro tornillos de 3,5 mm en el fragmento proximal, tres tornillos en el fragmento distal, se respetan las líneas de crecimiento, y las dos placas ortogonales ofrecen una buena fijación, que proporciona la estabilidad suficiente para que se forme un  callo óseo, que permita la cicatrización de la fractura.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo en “Y” son fracturas especialmente complejas, cuya resolución exige un abordaje bilateral y una resolución cuidadosa. 

Anteriormente se proponía la resolución mediante osteotomía del olecranon ó la tenotomía del tríceps, pero, aunque la visibilidad intraoperatoria era mejor, había mayores complicaciones en el post operatorio y ya no se suele realizar habitualmente.

Revisando un poco la bibliografía, hay un artículo especialmente útil para comprender este tipo de fracturas (Bilateral Fixation of Y-T Humeral Condyle Fractures via Medial and Lateral Approaches in 29 Dogs.  W M McKee, C Macias, J F Innes.  J Small Anim Pract . 2005 May;46(5):217-26. doi: 10.1111/j.1748-5827.2005.tb 00313.x.)

En ese artículo se propone hacer primero un abordaje medial, y tratar de hacer una reconstrucción perfecta, después se hace el abordaje lateral, se coloca un tornillo transcondilar y luego una segunda placa lateral.

Veamos un ejemplo. Tenemos un paciente, un bulldog francés, con una cojera de su extremidad anterior derecha, tras haber sido atropellado por un coche. Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

Tenemos una fractura de codo en “Y”, pero además de los tres fragmentos principales hay algunos fragmentos más que hacen que la resolución sea más complicada.

Como ya he comentado anteriormente, se comienza por un abordaje medial, evitando los nervios mediano y cubital y tratando de hacer una reconstrucción lo más perfecta posible, teniendo en cuenta que es una fractura conminuta.

Luego se pasa al lado lateral, se coloca el tornillo transcondilar, y se intenta colocar una segunda placa para incrementar la fijación.

Es importante comprender que los tornillos se colocan de caudo medial y caudo lateral hacia craneal. Veamos una imagen que ayudará a comprenderlo.

Y estas son las radiografías de control post operatorio del caso que estamos comentando:

Al hacer la reconstrucción me encontré fragmentos conminutos no reducibles, pero lo importante es lograr una fijación estable y una reconstrucción de la superficie articular lo más perfecta posible, y ambos objetivos se lograron.

En este paciente se emplearon placas de reconstrucción por dificultades técnicas de distribución durante la etapa del confinamiento, pero aunque es una buena solución para adaptarse mejor al contorno del hueso, una solución mejor habría sido utilizar placas bloqueadas, para evitar el aflojamiento ó la migración de los tornillos.

Por supuesto, en este tipo de casos, es muy importante lograr una buena colaboración por parte de los propietarios para evitar que el paciente realice ejercicio intenso en fases tempranas antes de alcanzar la curación.