Osteotomía en cuña CTWO

Osteotomía en cuña CTWO

Existen múltiples técnicas para reparar la rotura del ligamento cruzado anterior de los perros. Básicamente podemos resumirlas en dos grupos, el primero agrupa las técnicas de reemplazo del ligamento, ya sean intraarticulares ó extraarticulares, mientras que el segundo grupo agrupa las osteotomías correctoras (CTWO, TPLO, TTA, OTT, CBLO, y todas sus variantes)

Todas las osteotomías correctoras intentan que la meseta tibial sea perpendicular al tendón rotuliano, para neutralizar el empuje craneal que produce la rotura del ligamento cruzado y para ello proponen diferentes cortes sobre la tibia, para movilizar la meseta tibial al ángulo adecuado.

La osteotomía en cuña fue propuesta por Slocum y sus colaboradores en 1984, realizando dos cortes rectos en la tibia para extraer una cuña (CTWO), posteriormente en 1993 propusieron un corte circular en la tibia (TPLO), y luego siguieron apareciendo las demás técnicas, ya por otros autores.

No es objetivo de este artículo desarrollar una descripción detallada de las distintas técnicas, ni de su evolución en el tiempo, sólo expondré un caso clínico de un paciente al que se le realizó una osteotomía en cuña, y su evolución posterior.

Nuestro paciente es una perra de raza Pastor Alemán, de 7 años y 43 kg de peso, con una cojera de su extremidad posterior izquierda.

En la exploración inicial se comprueba que hay una cojera de grado IV sobre V, con dolor a la palpación de la rodilla izquierda, prueba de sentado positiva, test de cajón positivo y test de compresión tibial positivo.

La exploración radiográfica nos aporta la siguiente imagen:

En la imagen anterior se observa adelantamiento de la meseta tibial, incremento de la grasa infrapatelar y signos de artrosis. Todos los signos clínicos y radiográficos confirman una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda del paciente.

Para resolver este caso se decidió hacer una osteotomía en cuña. En todas las osteotomías niveladoras de la meseta tibial, es necesario hacer un estudio de ángulos que nos permita conocer el ángulo de inclinación de la meseta tibial, para luego calcular la corrección.

En este caso, el estudio fue realizado por la empresa BETA, que nos aporta las siguientes imágenes:

Una vez estudiado el caso, valorada la inclinación de la meseta tibial y calculada la cuña que se debe retirar, el siguiente paso es hacer la cirugía. Y esta es la radiografía de control post operatorio

Se puede apreciar que la osteotomía se redujo con un cerclaje, y luego se fijó todo con una placa con tornillos de bloqueo, de la empresa BETA.

En el post operatorio de este paciente se fueron realizando radiografías de control cada mes. A pesar de que el hueso tardó unos tres meses en cicatrizar, ya desde el primer mes se observa un descenso en la grasa infrapatelar, que nos sugiere que está descendiendo la inflamación articular.

Y finalmente

Después de aproximadamente tres meses, la osteotomía ha cicatrizado, y el paciente apoya con normalidad.  La rodilla es completamente funcional y en ese momento se le puede dar el alta definitiva.

TTA porosa, porous TTA

TTA POROSA, POROUS TTA

El avance de la tuberosidad tibial (TTA) es una de las técnicas más empleadas para la resolución de la rotura del ligamento cruzado anterior, principalmente en perros de talla grande.  

Básicamente la técnica consiste en hacer una osteotomía sobre la tuberosidad tibial para avanzarla hasta una posición en que el plato tibial sea perpendicular al ligamento rotuliano, y para mantener este avance suele colocarse una pieza de titanio.

Hay muchas pequeñas variaciones sobre la técnica inicial, cambiando los implantes que permiten el avance, o también cambiando la línea de corte.

Ya he comentado en entradas anteriores la técnica y los implantes empleados (ver abril 2012: http://artrovet.blogspot.com.es/2012/04/rotura-del-ligamento-cruzado-anterior.html) pero continuamente salen nuevos implantes, y en esta ocasión decidí probar una nueva cuña, desarrollada por el Instituto Tencnológico de Canarias, en colaboración con el veterinario Alejandro Artiles, y que consiste precisamente en una cuña de titanio que fabrican en distintos tamaños para adaptarse a perros de tallas muy diferentes.

Esta imagen corresponde a dos placas de 9 mm a la izquierda de la imagen (plana y de canto) y otra de 6,5 mm de ancho, a la derecha de la imagen, pero tienen una gama mucho más amplia.

Y para poner en práctica esta técnica, en el caso clínico de hoy, tenemos un perro mestizo de 26 kg y 7 años que tenía una cojera de su extremidad posterior derecha y se hizo un primer estudio radiográfico de la cadera para obtener la siguiente imagen:

Es curioso (y relativamente frecuente) que a pesar de que la cojera era de la extremidad derecha, si nos fijamos en las caderas hay mas artrosis en el lado izquierdo, por lo tanto debe existir otra patología que justifique esa cojera.

El siguiente paso fue explorar la rodilla, y se hizo una primera radiografía:

Tenía mucha artrosis que podría justificar la cojera, aunque en esa imagen no se apreciaba el avance de la tibia que se produce al romperse el ligamento cruzado.  

Al realizar la radiografía a la vez que se flexiona el tarso, la imagen es mas evidente:

En esta imagen ya se apreciaba claramente el avance de la tibia, era evidente que el paciente tenía una rotura del ligamento cruzado anterior, y la solución pasaba por realizar un avance de la tuberosidad tibial (TTA) para equilibrar tensiones.

Se le aplicó una cuña de titanio de 9 mm de Porous TTA, ó también llamada TTA porosa, con dos tornillos proximales de 2,4 mm y un tornillo distal de 2,7 mm.

Veamos las radiografías de control:

Comparando esta imagen con la rx previa se aprecia claramente el cambio de posición de la tibia tras la cirugía hacia una posición mas fisiológica.

En este tipo de cirugías el periodo post operatorio suele ser bastante bueno, en dos ó tres días empiezan a apoyar, a la semana caminan bastante bien y aunque tardan un tiempo en cerrar la osteotomía, la evolución final suele ser muy buena o excelente.

Rotura de ligamento cruzado en un paciente de talla pequeña

ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO EN UN PACIENTE DE TALLA PEQUEÑA

Las roturas de ligamento cruzado anterior ( RLCA ) son una de las patologías más frecuentes en las cojeras de la extremidad posterior. En una entrada anterior he comentado un caso de RLCA en un paciente de talla grande al que se le aplicó un implante de titanio para lograr un avance de la tuberosidad tibial ( TTA ) y aunque técnicamente es una solución aplicable con éxito a pacientes de todas las tallas, generalmente en pacientes de razas pequeñas no siempre es la primera opción pues pueden lograrse igualmente buenos resultados con técnicas más simples como en el caso que presento a continuación.

Se trata de una perrita mestiza de 8 años con cojera de su rodilla derecha desde hace tres semanas y que no responde al tratamiento inicial de AINEs y reposo. Para hacer una buena exploración de la rodilla es necesario sedar al paciente, de ese modo evitamos la contracción muscular y es el único modo de comprobar adecuadamente el movimiento de cajón, que junto con el test de compresión tibial y la radiografía previa son necesarios para hacer un buen diagnóstico.

Veamos en primer lugar la vista mediolateral de la rodilla derecha:

   Hay un desplazamiento craneal de la tibia respecto a los cóndilos femorales, pero todavía hay pocos signos de artrosis, lo cual nos permite dar un pronóstico más favorable.

Valoramos también la vista anteroposterior :

Es importante valorar ambas rodillas y también las caderas, pues en ocasiones existen otras patologías articulares que no debemos pasar por alto, pero en este caso las demás articulaciones estaban bien y el diagnóstico era únicamente RLCA.

En este tipo de pacientes se logran buenos resultados con una técnica extracapsular, colocando un anclaje en fémur ( bone anchor)  próximo al ligamento colateral lateral  y el sesamoideo del M. gastrocnemio y  colocando un ligamento de nylon que va desde ese anclaje a dos tunelizaciones de la cresta tibial y mediante unos crimps y unas pinzas específicas  se tensan y bloquean el nylon en el tamaño adecuado.

En la imagen anterior puede apreciarse como la pinza tensa el nylon y en la imagen siguiente vemos como se bloquea el crim una vez decidido el tamaño adecuado.

En las radiografías de control post operatorio puede apreciarse la posición del bone anchor y el crim que sujeta el ligamento de nylon.

La recuperación de este tipo de intervenciones suele ser muy buena y será rápida si el paciente no ha perdido masa muscular respecto a la otra extremidad, aunque si el proceso era crónico y el paciente ya había perdido masa muscular no lograremos buenos resultados hasta que se recupere masa muscular mediante movilización pasiva, ejercicios controlados y fisioterapia.

Cojera y artrosis

Cojera y artrosis

En esta ocasión se trata de un Yorkshire hembra de 9 años, y un peso de 3.5 kg que lleva dos semanas cojeando y no responde a los AINEs  por lo tanto no lo remiten para su diagnóstico y valoración.

Este paciente presentaba un cuadro de cojera tercio posterior,  y hacemos la primera radiografía que nos muestra un avanzado estado de artrosis en ambas caderas, aunque el paciente sólo cojea de su extremidad posterior derecha.

Aunque se trata de una perrita muy pequeña aparentemente hay casi simetría en las masas musculares de ambos muslos, y aunque el acetábulo de su cadera derecha tiene una artrosis muy avanzada, el mismo proceso degenerativo se puede observar en su cadera izquierda y sin embargo el animal no cojea de esa extremidad.

Siguiendo con la exploración valoramos las rodillas y aquí es donde se empiezan a notar las diferencias, pues el paciente presenta prueba de cajón positiva, y avance de la tuberosidad tibia positivo  en su rodilla derecha pero no en su rodilla izquierda,  por lo tanto la cojera es mas atribuible a una rotura del ligamento cruzado craneal de su rodilla derecha que de una artrosis en la cadera derecha.  Se hizo radiografía de su rodilla derecha y a pesar de no estar realizando el test de compresión tibial se puede apreciar un desplazamiento craneal de la tibia que confirma igualmente el diagnóstico.

Para tratar a este paciente de su rotura del ligamento cruzado anterior se le realizó una técnica extracapsular  de sujeción, mediante una banda de nylon desde el sesamoideo lateral del fémur a la  cresta tibial,  sujetándolo con un crim de acero, pero además se aprovechó la anestesia para hacer una artroplastia de escisión de la cabeza del fémur de esa misma extremidad para contrarrestar los graves procesos artrósicos que se están desarrollando en la cadera.

Hay que destacar que la recuperación en este tipo de pacientes de poco peso y edad avanzada debe ser controlada regularmente por su facilidad para caminar en tres  patas, sin apoyar el miembro intervenido, que podrían retrasar la curación clínica, pero con la colaboración de los propietarios,  y una buena planificación de los ejercicios, junto con la analgesia necesaria para que el paciente no tenga dolor y pueda movilizar la extremidad, dieron muy buenos resultados y el paciente está caminando con normalidad.

Probablemente en el futuro, la artrosis de la otra cadera ó la degeneración y rotura del otro ligamento cruzado vuelvan a producir cojera,  pero de momento el animal camina bien, y cuando remita el problema si la edad y el estado físico del paciente lo permiten, la solución será probablemente la misma que en esta ocasión.

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla y TTA

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla  y TTA

Una de las causas más comunes de cojera en el perro debida a problemas de rodilla es la rotura del ligamento cruzado anterior. 

Habitualmente esta patología suele afectar a dos tipo de pacientes muy concretos, por una parte veremos animales jóvenes y atléticos, con una potente musculatura y gran actividad, que por un sobreesfuerzo provocan una rotura total o parcial del ligamento cruzado craneal, ó pacientes ya mayores  de diferentes razas, pero  obesos, que realizan poco ejercicio y el sobrepeso junto con un proceso degenerativo propio de la edad, derivan en una rotura del ligamento cruzado anterior.

Los tratamientos a esta patología son múltiples, dependiendo del tipo de paciente y el ángulo de inclinación de la meseta tibial.

Inicialmente se propusieron técnicas que trataban de reemplazar al ligamento de modo intraarticular, luego vinieron las técnicas que fijan un ligamento de modo extraarticular, y finalmente para pacientes de talla grande se suelen aplicar técnicas modificadoras de la meseta tibial, tales como :

-TWO (Tibial wedge osteotomy)   OSTEOTOMÍA DE NIVELACIÓN EN CUÑA

Nivela la meseta tibial cortando una cuña en el cuerpo de la tibia, cuyo tamaño se determina según los grados que queremos corregir.

-TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) OSTEOTOMIA DE NIVELACIÓN DE LA MESETA TIBIAL

Nivela la meseta tibial realizando un corte circular y gira el fragmento hasta corregir el ángulo deseado.

-TTA (Tibial tuberosity advanced)   AVANCE DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL  

En este caso el corte no intenta modificar la angulación de la meseta tibial sino que lo que hace es  adelantar la tuberosidad de la tibia y  consigue que el ligamento rotuliano quede perpendicular a la meseta tibial.

-TTO (Triple tibial osteotomy)    TRIPLE OSTEOTOMÍA TIBIAL  

Es una mezcla entre la TWO y la TTA, se hacen  3 cortes para conseguir anular las fuerzas de tensión. El resultado es que la meseta se nivela y la tuberosidad avanza.

Caso clínico.  Se trata de un labrador Retriever, de 9 años, con cojera desde hace meses, los dueños pensaban que era ya demasiado viejo, pero una visita a la clínica y una revisión adecuada, revelaron que el paciente padecía una RLCA. Esta es la radiografia preoperatoria…..

Para este paciente planteamos una TTA, pues la recuperación suele ser bastante rápida y enseguida empiezan a apoyar la extremidad,y tras el consentimiento de los dueños se realizó la cirugía.

En la siguiente imagen se aprecia una vista intraoperatoria tras la colocación de la caja que produce el avance y la placa que sujeta el fragmento osteotomizado

Estas son las radiografías de control tras la cirugía. En primer lugar una vista mediolateral:

Y aquí vemos la vista anteroposterior:

Y en esta imagen, a los dos meses y medio de la cirugía se aprecia el cierre casi completo del defecto óseo producido tras el avance de la cresta tibial.

Como complemento adicional, añado la imagen de otra TTA ya totalmente cicatrizada para que pueda apreciarse como finalmente el hueso termina integrando el implante.

En esta fase la recuperación del paciente es ya completa, y  puede realizar ejercicio con total normalidad.