Luxación de cadera

Luxación de cadera

La luxación de cadera suele estar provocada por causas traumáticas y generalmente suele ser cráneo dorsal, aunque son posibles la luxación caudo dorsal y la luxación ventral.

En la luxación cráneo dorsal, el paciente presenta la extremidad ligeramente más corta, rotada externamente y en semi apoyo, por el contrario cuando la luxación es caudo dorsal la extremidad será ligeramente más larga, estará rotada internamente y en semi apoyo. A la palpación hay variaciones en la distancia entre el trocánter mayor del fémur y la prominencia ilíaca, más corta en luxación craneal y más larga en luxación caudal, pero el verdadero diagnóstico se realiza mediante radiología.

En caso de que el traumatismo haya sido reciente, puede intentarse la reducción cerrada como primera opción, pero sólo si la luxación ha ocurrido en un tiempo inferior a tres horas, y debe realizarse en pacientes sedados y sin displasia de cadera ni osteoartritis, además es importante que el paciente no sea muy nervioso porque en ese caso habrá un alto porcentaje de recidivas.

Respecto a la reducción abierta, hay diversas técnicas que pueden ser aplicadas como la sutura ilio-trocantérica, la fijación del músculo glúteo profundo, la transposición del trocánter mayor, la fijación trans articular con aguja ó con ligamento (toogle-pin), la capsulorrafia. la capsuloplastia (suturas desde tornillos en acetábulo a trocánter mayor), la artroplastia de escisión y la prótesis de cadera.

Es importante comprender que no todas las luxaciones de cadera son debidas a traumatismos, y que para que la reducción tenga éxito es importante que el acetábulo tenga la suficiente profundidad para alojar y sujetar la cabeza de fémur, puesto que en lasdisplasias de cadera podemos ver luxaciones parciales ó incluso completas pero que no responderán bien a la reducción y fijación, puest o que debido a la displasia, el acetábulo está deformado y no puede contener la cabeza del fémur. Como en el siguiente ejemplo:

La radiografía anterior corresponde a un paciente con grave displasia que le está produciendo una luxación coxofemoral, que no respondería bien a los tratamientos descritos anteriormente, salvo la artroplastia ó la prótesis de cadera.

Tras este breve repaso teórico pasamos a comentar el caso clínico de este artículo. En esta ocasión, nuestro paciente es una perra, hembra, de raza Labrador Retriever, de 36 kg de peso, que ha sufrido una colisión con un vehículo, y presenta una cojera de no apoyo, con la extremidad posterior derecha rotada medialmente.

Veamos el estudio radiográfico:

Es evidente que el paciente sufre una luxación coxofemoral dorsal de su extremidad posterior derecha.

Para resolver este tipo de luxaciones suelo realizar una reducción abierta y luego una sutura ilio trocantérica ó sutura ilio femoral, (ambos nombres hacen referencia a la misma técnica), Consiste en realizar un túnel óseo en el Ilion por el que se pasa una sutura que se fija al trocánter mayor del fémur. Al tensar la sutura se produce una rotación interna de la extremidad que contrarresta la luxación y dirige el peso del miembro sobre la cabeza del fémur, previniendo la reluxación.

Una vez realizada la cirugía se realiza la radiografía de control, que nos permite obtener la siguiente imagen:

Aunque el Nylon no es visible radiográficamente sí que se aprecia el agujero en el Ilion, y el crimp de metal que anuda el ligamento.

Siempre que sea posible debe reforzarse la fijación con la sutura de la cápsula articular, y por supuesto, es necesario que el paciente tenga un control post operatorio, con restricción de la actividad física durante al menos dos o tres semanas para dar tiempo a que los tejidos blandos puedan cicatrizar, y se forme la suficiente fibrosis periarticular para estar seguros de que la articulación será estable, antes de permitir al paciente volver a su actividad física normal.

TTA porosa, porous TTA

TTA POROSA, POROUS TTA

El avance de la tuberosidad tibial (TTA) es una de las técnicas más empleadas para la resolución de la rotura del ligamento cruzado anterior, principalmente en perros de talla grande.  

Básicamente la técnica consiste en hacer una osteotomía sobre la tuberosidad tibial para avanzarla hasta una posición en que el plato tibial sea perpendicular al ligamento rotuliano, y para mantener este avance suele colocarse una pieza de titanio.

Hay muchas pequeñas variaciones sobre la técnica inicial, cambiando los implantes que permiten el avance, o también cambiando la línea de corte.

Ya he comentado en entradas anteriores la técnica y los implantes empleados (ver abril 2012: http://artrovet.blogspot.com.es/2012/04/rotura-del-ligamento-cruzado-anterior.html) pero continuamente salen nuevos implantes, y en esta ocasión decidí probar una nueva cuña, desarrollada por el Instituto Tencnológico de Canarias, en colaboración con el veterinario Alejandro Artiles, y que consiste precisamente en una cuña de titanio que fabrican en distintos tamaños para adaptarse a perros de tallas muy diferentes.

Esta imagen corresponde a dos placas de 9 mm a la izquierda de la imagen (plana y de canto) y otra de 6,5 mm de ancho, a la derecha de la imagen, pero tienen una gama mucho más amplia.

Y para poner en práctica esta técnica, en el caso clínico de hoy, tenemos un perro mestizo de 26 kg y 7 años que tenía una cojera de su extremidad posterior derecha y se hizo un primer estudio radiográfico de la cadera para obtener la siguiente imagen:

Es curioso (y relativamente frecuente) que a pesar de que la cojera era de la extremidad derecha, si nos fijamos en las caderas hay mas artrosis en el lado izquierdo, por lo tanto debe existir otra patología que justifique esa cojera.

El siguiente paso fue explorar la rodilla, y se hizo una primera radiografía:

Tenía mucha artrosis que podría justificar la cojera, aunque en esa imagen no se apreciaba el avance de la tibia que se produce al romperse el ligamento cruzado.  

Al realizar la radiografía a la vez que se flexiona el tarso, la imagen es mas evidente:

En esta imagen ya se apreciaba claramente el avance de la tibia, era evidente que el paciente tenía una rotura del ligamento cruzado anterior, y la solución pasaba por realizar un avance de la tuberosidad tibial (TTA) para equilibrar tensiones.

Se le aplicó una cuña de titanio de 9 mm de Porous TTA, ó también llamada TTA porosa, con dos tornillos proximales de 2,4 mm y un tornillo distal de 2,7 mm.

Veamos las radiografías de control:

Comparando esta imagen con la rx previa se aprecia claramente el cambio de posición de la tibia tras la cirugía hacia una posición mas fisiológica.

En este tipo de cirugías el periodo post operatorio suele ser bastante bueno, en dos ó tres días empiezan a apoyar, a la semana caminan bastante bien y aunque tardan un tiempo en cerrar la osteotomía, la evolución final suele ser muy buena o excelente.

Artroplastia

Artroplastia

La artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur es un procedimiento quirúrgico relativamente frecuente en la clínica de pequeños animales, y generalmente suele emplearse para corregir deformidades articulares de la cadera en pacientes cuyo peso no exceda de 20-25 kg, aunque puede haber excepciones.

Básicamente es una cirugía simple que consiste en eliminar la cabeza y el cuello del fémur cuando existe alguna patología en la articulación coxofemoral, principalmente en casos de enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero también puede realizarse en casos de luxaciones crónicas, en casos de  fracturas conminutas que comprometan el acetábulo, la cabeza ó cuello del fémur, e incluso en casos de enfermedad degenerativa articular y osteoartrosis crónica como resultado de una displasia de cadera, aunque en este último caso lo ideal sería poner una prótesis, pero si no está dentro de las posibilidades económicas del propietario, como mal menor puede realizarse una artroplastia que mejorará mucho la calidad de vida del paciente.

Tras la realización de la artroplastia, la musculatura glútea sustituirá inicialmente al soporte óseo y con el tiempo se formará primero una red de fibrina y luego una falsa articulación que compensan el defecto articular y el paciente podrá caminar e incluso correr con relativa normalidad. El dolor se elimina al anularse el contacto entre el fémur y la pelvis por interposición de tejido de cicatrización, pero debido a que la extremidad será un poco más corta y hay cierta pérdida del grado de movimiento, en ocasiones el paciente tiene una marcha algo anormal, más acentuado en pacientes de talla grande, pero en animales de menor talla la recuperación es prácticamente completa.

Y para ilustrar esta introducción con un paciente al que se  le aplicó esta técnica, comentaré el caso de una perra de aguas, hembra, de ocho meses y doce kilos de peso  que llegó a la consulta con debilidad del tercio posterior, dificultad para subir escaleras, rechazo al ejercicio, cruzaba los corvejones al caminar, al intentar correr movía ambas extremidades posteriores a la vez (tipo conejo) y cuando se acostaba no lo hacía progresivamente sinó que se dejaba caer.

Para el estudio radiográfico de la cadera siempre es preciso sedar al paciente y se aprovechó la sedación para hacer la prueba de Ortolani que valora la laxitud articular coxofemoral, y en nuestro paciente era positiva en ambas caderas aunque más marcada en el lado derecho, además se obtuvo la siguiente imagen radiográfica:

Es evidente que nuestro paciente presentaba una displasia bilateral de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, y ya en ese momento ambas caderas estaban mal, pero puesto que la derecha tenía un mayor grado de subluxación, y el signo Ortolani más marcado, era preciso comenzar por el lado derecho, pero ambas caderas necesitarían corrección quirúrgica.

Ante una displasia de cadera, el tratamiento más indicado es la colocación de una prótesis, pero en este caso no era posible, por lo tanto se decidió realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello del fémur del lado derecho, que todavía no estaba muy degenerado pero ya había perdido la forma circular, como se aprecia en la siguiente imagen:

La imagen radiográfica de control post operatorio se muestra a continuación

Tras la cirugía era necesario un tiempo de recuperación en el cual la cadera derecha debería cicatrizar y el paciente tendría que haber recuperado la funcionalidad del miembro antes de plantearnos la posibilidad de operar la otra cadera, que en ese momento ya presentaba un aspecto de subluxación y displasia muy avanzado.

En el post operatorio debe potenciarse la movilización pasiva de la extremidad y los ejercicios en los que el paciente potencia la musculatura, necesaria para suplir el defecto óseo, resultando muy útil la natación si es posible, pues el perro estará fortaleciendo la extremidad sin soportar el peso del cuerpo, y en caso de no ser posible puede intentarse que camine despacio en terrenos con arena o hierba alta, que también implican un mayor grado de dificultad y potencian la masa muscular.

Tres meses después el paciente ya apoyaba bien del lado derecho pero estaba cojeando de la cadera izquierda, y se hizo una nueva radiografía de control:

En ese momento la extremidad derecha era ligeramente más corta, pero tenía una mayor masa muscular en el muslo de ese lado, evidenciando que el paciente no tenía dolor en el lado derecho y estaba apoyando más peso sobre el lado derecho, mientras que en el lado izquierdo había una pérdida de masa muscular y artrosis que indicaban dolor y falta de apoyo. Además, la enfermedad articular degenerativa y la osteoartrosis habían deformado la cabeza del fémur y la artrosis había avanzado mucho en poco tiempo. Era por tanto el momento de realizar la segunda artroplastia.

Con el tiempo, ambas caderas tienden a equilibrarse y la musculatura se va recuperando, como se aprecia en la siguiente imagen de control, realizada en este caso al mes de la segunda cirugía.

Actualmente, la paciente ha recuperado la musculatura de ambas extremidades, ha ganado peso y es una perra normal, con mayor actividad física, que corre con total normalidad y que no presenta ningún signo de dolor. 

Displasia de cadera

Displasia de cadera

Con frecuencia recibo radiografías de perros, a los cuales se les hace su primera radiografía de cadera cuando ya tienen entre uno y dos años, y en muchas ocasiones son pacientes que presentan diferentes grados de displasia, pero están ya en una fase en la que las opciones quirúrgicas son limitadas y a largo plazo sólo puede plantearse la prótesis de cadera como solución reparadora de un problema que en fases anteriores habría podido resolverse con mayor facilidad.

Veamos un ejemplo. Se trata de un cachorro de Terranova de 15 meses que presenta la siguiente imagen radiográfica:

Aunque se trata de un animal joven, las coberturas acetabulares son escasas, el paciente todavía seguirá ganando peso y pronto comenzarán las deformaciones articulares, la osteoartrosis y el pronóstico a largo plazo es negativo.

En esta ocasión, no dedicaré el artículo a un caso concreto, sinó que destacaré los aspectos mas relevantes de la displasia de cadera, que todo clínico debe conocer, y centraré los comentarios en las medidas básicas de detección precoz, que en mi opinión todas las clínicas deberían plantear a sus clientes.

La displasia de cadera no es una enfermedad congénita, pues no puede detectarse en el momento del nacimiento del cachorro, sino que se manifiesta a nivel que el cachorro va creciendo y se desarrolla. El paciente ya desde muy joven presenta una inestabilidad articular, con laxitud de los tejidos blandos periarticulares que permite la subluxación de la cabeza del fémur durante los primeros meses de vida, de modo que se genera una escasa profundidad del acetábulo y cambios degenerativos en la cabeza del fémur, dando lugar a una osteoartrosis secundaria y progresiva que siempre evoluciona a peor.

Se trata de una enfermedad de origen multifactorial y poligénico, lo cual dificulta la eficacia de los programas de erradicación. La heredabilidad en la displasia de cadera es de aproximadamente el 60 %, es decir, un animal libre de displasia sólo tiene una probabilidad del 60 % de tener descendencia libre de displasia.

Tiende a presentarse en perros de razas grandes, bien alimentados y de rápido desarrollo. Un crecimiento excesivamente rápido favorece la aparición de displasia, porque el desarrollo de la masa muscular no se corresponde con el crecimiento del cachorro. El ejercicio excesivo en fases tempranas del desarrollo también tiene un efecto negativo.

Puesto que los cambios degenerativos que se producen de un modo progresivo en el cachorro, limitarán su calidad de vida en la fase adulta, es importante diagnosticar esos cambios en fases tempranas, para tratar de establecer medidas de control que permitan evitar el rápido desarrollo de la osteoartrosis.

Y ese debe ser el mensaje de este artículo, hay que lograr la detección precoz de la displasia de cadera para poder aplicar medidas que limiten su desarrollo.

En ocasiones comenzaremos el estudio con cachorros muy jóvenes, de apenas 3 meses que ya empiezan a tener sintomatología.

Síntomas  del cachorro: dolor a la palpación, debilidad tercio posterior, poco activo, al andar mueve mucho las caderas de un lado a otro, al correr avanza con ambas extremidades posteriores al mismo tiempo, correr de conejo, se tumba dejándose caer, bamboleo de las caderas al paso, camina con corvejones juntos y metatarso hacia fuera.

Si apreciamos que un cachorro presenta alguno de estos síntomas, aplicando el planteamiento de la universidad de Pensilvania, (Penn Hipp) deberíamos sedar al cachorro, y calcular el ángulo de distracción de sus caderas, que si es superior a 0,7 sugiere una alta incidencia de displasia. El problema es que el valor normal es menor a 0.3, y entre ambos resultados hay un alto porcentaje de animales con pronóstico incierto, además de las variaciones entre las distintas razas, por lo tanto, para muchos clínicos  no es un valor definitivo, pero muy significativo si nuestro paciente está por encima de 0,7. En caso de querer actuar, puede hacerse una sinfisiodesis púbica juvenil, para cachorros entre 3,5 y 4,5 meses, Ortolani positivos, sin osteoartrosis y con índice de distracción mayor de 0,7.

Existe también un método predictivo de detección precoz, mediante un análisis de sangre que detecta 7 marcadores genéticos para identificar aquellos perros con una alta predisposición a desarrollar displasia, para así poder establecer un seguimiento que permita tomar medidas preventivas para retardar el progreso de esta patología. El problema es que de momento sólo está disponible para el Labrador retriever, y próximamente para el Golden retriever.

Es probable que en cachorros tan jóvenes los síntomas iniciales de la enfermedad puedan pasar fácilmente desapercibidos, pero es de suma importancia hacer una primera radiografía de control a todos los perros de razas grandes entre los cinco y los seis meses, porque nos llevaremos muchas sorpresas pues con frecuencia la gravedad radiográfica no se corresponde con la escasa sintomatología que puedan presentar esos pacientes jóvenes, pero es el momento idóneo para proponer medidas que puedan controlar el avance de la enfermedad. 

Puesto que hay varios grados de displasia, no todos precisan el mismo tratamiento, y hasta el 75% de los casos pueden controlarse con las medidas clásicas ( estricto control del peso, restricción del ejercicio, condroprotectores, etc.) pero esa proporción nos deja un 25% de casos que precisan una solución quirúrgica.

El tratamiento clásico consiste en una Triple osteotomía pélvica, que elimina una porción de hueso en Pubis, hace una osteotomía en Isquion que se cerrará con un cerclaje y luego hace una osteotomía en Ilion para aplicar una placa angulada y lograr una rotación axial del acetábulo con objeto de realinear la pelvis de forma que la cabeza femoral encaje más profundamente en el acetábulo en crecimiento, incrementando su cobertura y reduciendo el grado de subluxación presente. (En el caso de la doble osteotomía no se hace el corte en Isquion) Pero en ambos casos es una intervención preventiva, para detener el desarrollo de la osteoartrosis, y por tanto hay que realizarla antes de la aparición de los primeros signos degenerativos.

El siguiente dibujo ilustra las líneas de corte y la rotación axial del acetábulo.

Factores condicionantes de la triple/doble osteotomía de cadera:

-Síntomas clínicos evidentes,   Ortolani positivo.

-Angulo reducción menor ó igual a 30º y ángulo subluxación menor o igual a 10º.

-Paciente joven, en crecimiento  (ideal: 5 – 7 meses)

-Sin signos de osteoartrosis y con cobertura acetabular mayor al 10 %

Valorar grado cobertura acetabular y ángulo de Norbert  (normal 105º ó superior)

En ocasiones, es preciso plantear la cirugía para ambas caderas, pero aunque en la doble osteotomía pueden hacerse ambas cirugías al mismo tiempo, en la triple osteotomía es preciso dejar un tiempo de recuperación desde la primera cirugía antes de abordar la segunda cadera.

El modelo anterior representa una doble osteotomía bilateral, en la que observamos cortes en Pubis y placas en Ilion pero no hay cortes en Isquion, de modo que la recuperación es más rápida y la estabilidad post operatoria mayor, pero debe realizarse en pacientes jóvenes, pues a medida que avanza la edad la calcificación del Isquion dificulta mucho su flexión sin producir fisuras ni sobretensión en los tornillos.

El principal factor a tener en cuenta es lograr un buen diagnóstico precoz, y una buena elección de los candidatos, veamos un ejemplo. Un Rottweiller de un año, que presenta la siguiente imagen radiográfica:

El acetábulo derecho tiene una buena cobertura, pero el acetábulo izquierdo ya está plano y la cabeza del fémur prácticamente luxada, no hay una cobertura acetabular mínima del 10% y éste paciente ya es demasiado “viejo” para plantear una cirugía correctora. No puede plantearse una Triple osteotomía pélvica y esa cadera está prácticamente perdida, pero si a ese paciente se le hubiese hecho una radiografía previa con 5-6 meses, se habría detectado el problema a tiempo y con esa edad es muy probable que una doble osteotomía pélvica hubiese mejorado mucho la congruencia articular y esa cadera habría evolucionado de un modo mucho más favorable.

Veamos otro ejemplo. Se trata de un mestizo de siete meses y medio que presenta la siguiente radiografía de cadera realizada en un control ordinario:

Observamos que aunque su cadera izquierda tiene una buena conformación, su acetábulo derecho tiene una cobertura escasa, y ya comienza a tener sintomatología.

Se plantea una triple osteotomía porque el paciente ya está al límite del crecimiento y se le realiza la cirugía, para lograr una mayor cobertura acetabular derecha. Veamos la radiografía de control post operatorio:

Soy consciente de que tal vez el ángulo de rotación fuese un poco excesivo, pero era ya un paciente que estaba al final de la fase en la que se pueden hacer cambios, y también hay una cierta asimetría en la imagen, de modo que parece que el lado izquierdo tiene menor cobertura de la real, pero en cualquier caso, era un paciente cuya cadera derecha, antes de la cirugía, estaba destinada en el mejor caso a una prótesis, y en el peor a una artrodesis, y ahora presenta un pronóstico mucho más favorable, y resulta indudable que su calidad de vida mejorará tras la cirugía.

Y ese es el mensaje que quiero transmitir una vez más en este artículo. La displasia de cadera afecta aproximadamente al 20% de los perros de razas grandes, y cuando el paciente es adulto sólo podemos hacer un tratamiento sintomático ( control del peso, ejercicio moderado, condroprotectores, AINEs, infiltración de plasma rico en factores de crecimiento, etc) o proponer cirugías que se limitan a prótesis ó artrodesis, pero si hacemos un buen seguimiento del cachorro, con radiografías a los 5-6 meses, podremos hacer un diagnóstico precoz, y si es necesario, hay otras opciones quirúrgicas que mejorarán mucho la calidad de vida de nuestros pacientes, si hacemos las cosas bien y a su debido tiempo.