Fractura de cúbito y radio muy oblicua

Fractura de cúbito y radio muy oblicua

Nuestro paciente es un cruce de cocker spaniel, hembra de 11 años y 12 kg que ha sufrido un atropello y presenta una cojera de su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

Se trataba de una fractura diafisaria y conminuta del radio, con una fractura oblicua en cúbito distal. 

Al estudiar la radiografía vemos que hay muchas líneas oblicuas muy largas, casi longitudinales, sobre la superficie dorsal del radio y será difícil colocar una placa ahí para neutralizar todas las líneas de fractura.

Además se trataba de un perro ya un poco mayor, y los propietarios no querían someterlo a una cirugía, por lo que inicialmente se le colocó un vendaje Robert Jones, a la espera de que se decidiesen a hacer algo.

Casi dos semanas después finalmente comprenden que no va a cicatrizar adecuadamente sin una intervención quirúrgica, y nos dan permiso para intervenir al paciente.

La idea inicial era intentar hacer una buena reducción con compresión lateral de los fragmentos y colocar una placa en cara medial del radio. De ese modo se neutralizarían las líneas de fractura a la vez que se lograba una buena fijación.

Sabemos que las placas en cara medial tienen una gran resistencia, pues al ir colocadas de perfil es mucho más difícil que puedan romperse, y hay estudios que demuestran que una placa de 2,7 mm en la cara medial del radio de un perro grande, tiene la misma resistencia que una placa de 3,5 mm en la cara dorsal del mismo hueso.

Para nuestro paciente bastaría con una placa para tornillos de 2,4 mm, pero al intentar hacer la compresión lateral ya había un callo inicial entre algunos fragmentos, y la aposición de los mismos no era perfecta sin eliminar ese callo inicial, por lo tanto puesto que ya estaba empezando a cicatrizar decidí dejar los fragmentos como estaban y sin removerlos mucho fui colocando tornillos que me permitieran una buena sujeción de todo y aportasen estabilidad al hueso.

Tras la cirugía se realizan las correspondientes radiografías de control:

La resolución es simple pero eficaz, la alineación es buena, la estabilidad también  y el paciente empezó a apoyar a los dos días.  

Si se realiza una restricción del ejercicio y un buen control post operatorio el pronóstico es favorable, y debería cicatrizar sin demasiados problemas.

Radius curvus

Radius curvus

El cierre prematuro de la línea de crecimiento distal del cúbito es la causa más frecuente de deformidades en el desarrollo de la extremidad anterior de los perros. Es más frecuente en razas grandes y suele ser bilateral, pero también puede verse en razas pequeñas como el Jack Russel, el Basset hound, etc. Se estima que el cartílago de crecimiento distal es el responsable del 85% del crecimiento en longitud total del cúbito, y del 60% del crecimiento total del radio, por lo tanto al cerrarse el cartílago de crecimiento distal del cúbito, el hueso prácticamente deja de crecer, pero el radio sigue creciendo, y como no hay un crecimiento sincrónico y el cúbito limita el desarrollo longitudinal, el radio se curva a la vez que empuja craneal y caudalmente produciendo alteraciones articulares en codo y carpo respectivamente.

En ésta ocasión nuestro paciente es un cachorro mestizo de 9 meses y 7 kg de peso con deformidades angulares en ambas extremidades anteriores, presentando los codos abiertos y los carpos rotados lateralmente, pero a pesar de ello sólo presenta una cojera del miembro anterior derecho. Comenzamos nuestro estudio radiográfico y obtenemos la siguiente imagen:

En ésta imagen podemos apreciar una incongruencia articular en el codo, con subluxación humero-cubital, cierre de la fisis distal del cúbito, subluxación carpiana con incremento del ángulo de inclinación antebraquiocarpiano, y un radio curvado (radius curvus). Aunque pueda parecer que la curvatura del radio es en un solo plano al hacer la otra vista radiográfica ortogonal comprobamos que el radio tiene además una curvatura hacia medial:

Y para comparar hacemos también la vista medio lateral de la otra extremidad, que igualmente tiene deformada aunque no presenta dolor en ella:

Viendo ésta imagen es evidente que el proceso va camino de ser bilateral, pues el cúbito izquierdo todavía tiene la línea de crecimiento distal parcialmente abierta, pero ya empieza a haber asincronía del crecimiento y curvatura del radio, aunque en éste caso hay menor incongruencia articular en el codo y probablemente ésa sea la causa de que en éste caso no tenga dolor.

Como solución a éste tipo de problemas hay varias alternativas dependiendo de la edad del paciente y del potencial del crecimiento (ostectomías cubitales proximales ó distales, combinadas ó no con grapas en la fisis del radio distal, e incluso ostectomías correctivas de cubito y radio combinadas con fijadores externos tipo  Ilizarov utilizados para la elongación ósea, a fin de corregir las malformaciones del crecimiento, e incluso pueden aplicarse osteotomías correctoras con placas y tornillos al final del crecimiento) pero en éste caso concreto estamos en una situación un tanto atípica, pues se trata de un cachorro de 9 meses de una raza con escaso potencial de crecimiento que está al límite de su desarrollo, y aunque presenta deformidades óseas en ambas extremidades anteriores, todo parece indicar que la cojera de su extremidad anterior derecha es por la incongruencia articular del codo, por lo tanto la cirugía se planteó únicamente como una solución para mejorar la congruencia articular del codo y evitar el dolor. Y para lograr éste objetivo se le practicó al paciente una ostectomía cubital proximal, que podemos apreciar en la siguiente imagen:

De éste modo se libera la tensión del cúbito, y el codo gana inmediatamente en congruencia articular pues el tendón del tríceps tira del cúbito hacia arriba y encaja el ancóneo en el agujero supratroclear del húmero, tal y como puede verse en la radiografía tomada inmediatamente tras la cirugía:

Con esta cirugía la congruencia del codo ha mejorado sensiblemente, y la cojera desaparece.

Debe tenerse en cuenta que el cúbito todavía puede crecer y la osteotomía puede cerrarse y cicatrizar incluso demasiado pronto, por lo tanto es preciso hacer un control radiográfico frecuente para asegurarnos de que la evolución es la adecuada, aunque este  paciente ya está al final de su curva de crecimiento.

En una situación ideal, el diagnóstico de éste paciente y la osteotomía del cúbito deberían haberse hecho varios meses antes, y en ese caso muy probablemente no se hubiera producido el radio curvo, pero no siempre tenemos la oportunidad de intervenir en el momento perfecto, y a pesar de todo, el paciente mejorará bastante, aunque sería necesario hacer también una osteotomía correctora del radio para resolver las deformidades angulares, especialmente si el paciente fuese un animal  muy joven y pertenece a una raza con alto potencial de crecimiento.