Luxación tibio tarsal

Luxación tibio tarsal

Las luxaciones tibio tarsales, también llamadas luxaciones talo crurales, se producen cuando la tibia distal (y el peroné) se separa del astrágalo del tarso, y para ello es necesario que se rompa la cápsula articular y probablemente los ligamentos colaterales.

Suelen ser debidas a traumatismos laterales ó rotacionales y en la reparación es necesario reducir la luxación, y luego decidir si se hace artrodesis ó reponer los ligamentos colaterales rotos y colocar también unos fijadores externos que inmovilicen la articulación durante un tiempo para dar opciones a regenerarse los tejidos blandos dañados en el traumatismo.

En el caso que presento hoy, nuestro paciente es un perro de caza, un Spaniel, macho de 15 kg, tres años, y que ha sufrido un atropello. El paciente presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior derecha y hay una clara inestabilidad en la región del tarso.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

Evidentemente el diagnóstico está claro, el paciente sufre una luxación completa tibio tarsal, con fractura oblicua y distal del peroné.

Ante un caso así, se evalúan distintas opciones quirúrgicas. 

La primera opción, por ser la más evidente sería proponer una artrodesis y fijar la articulación con una placa de osteosíntesis. Es una buena opción para un perro de compañía, pero en un animal destinado a la caza, es probable que después de un largo día en el campo hubiese una cojera de la extremidad e incluso si el ejercicio es muy continuado podría haber un aflojamiento de los implantes y sería necesaria una segunda cirugía para retirarlos.

La segunda opción sería reducir la artrodesis y tratar de reponer los ligamentos colaterales. Para ello es necesario que las superficies articulares estén intactas, y que no haya una herida abierta por donde podría contaminarse todo.

El propietario quería que el perro conservase la máxima funcionalidad y por lo tanto nos decidimos por la segunda opción. El ligamento colateral medial está roto, pero el ligamento colateral lateral está intacto y unido al fragmento distal del peroné, aunque como no es posible fijar el peroné por ser un hueso muy fino, lo que se hizo (una vez reducida la luxación) fué colocar anclajes en tibia distal y tarso, de ambos lados, para poner unos ligamentos extracapsulares de nylon que refuerzan la articulación y luego se combinó todo con unos fijadores externos.

Veamos las imágenes radiográficas del post operatorio inmediato:

En la parte medial el fijador externo es más largo porque era la zona más débil, mientras que en la parte lateral, donde el ligamento colateral estaba sano y sólo había fractura del peroné el fijador externo se hizo un poco más corto porque el daño era menor, aunque probablemente también habría estado bien poner tres agujas de cada lado.

Tras la cirugía el paciente debe permanecer confinado en un pequeño espacio, para evitar una excesiva actividad en fases tempranas, y se le debe permitir salir todos los días para dar pequeños paseos con correa, caminando despacio, para favorecer el apoyo de la extremidad, mantener la masa muscular y potenciar la cicatrización.

Los fijadores se pueden retirar después de 4 ó 5 semanas, y luego todavía tendrá que permanecer controlado y caminar con correa un par de semanas más antes de permitirle un regreso progresivo al ejercicio.

Fractura y luxación de codo

Fractura y luxación de codo

Todos los que de alguna manera nos dedicamos a la traumatología sabemos que en ocasiones las cirugías se complican, ya sea por errores propios, por errores del propietario o por una combinación de ambos, y el caso que  presento aquí es un pequeño ejemplo más de cómo una cirugía puede complicarse.

Nuestro paciente era un pequeño chihuahua de apenas 2kg, con una fractura de codo tras una desafortunada caída.

Para resumir un poco la parte inicial, pasaremos un poco más rápido por la primera fractura.

Comenzamos el caso con una vista antero posterior del codo:

Hay una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral derecho, Salter Harris tipo IV.

En un animal tan pequeño, podría hacerse una fijación con un tornillo intercondilar, pero preferí aplicar dos agujas de Kirschner sujetando el fragmento al cóndilo, y luego otras dos agujas en la parte dorsal del mismo, para fijar la reducción y evitar  la migración dorsal.

Veamos las radiografías de control:

Hasta aquí todo normal. La reducción era buena, la fijación estable y la evolución era la adecuada, pero dos semanas más tarde, dejaron al paciente en un parque para bebés, con red todo alrededor y al intentar trepar por la red, se hizo daño, dejó de apoyar, y unos días después  vino a control.

La exploración del codo mostraba una articulación incongruente, con incremento de volumen, crepitaciones, dolor y una importante inflamación. En un principio parecía que se había arrancado los implantes, pero se le hace una radiografía de control y observamos lo siguiente:

En la imagen anterior comprobamos que el fragmento fijado con agujas permanece en su lugar, pero el paciente presenta ahora una luxación lateral de codo, que no es una complicación habitual de este tipo de fracturas, y muy probablemente sea derivada de un mal control post operatorio, pero tenemos un paciente operado de un codo que no está caminando y debemos resolver el nuevo problema.

Ante una complicación así, lo ideal es anestesiar al paciente, reponer el codo a su sitio y luego comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales que pueden estar rotos,  pero la propietaria no nos dejó hacer nuestro trabajo (rechazó la cirugía) y sólo se pudo sedar al paciente, y reponer el codo a su posición fisiológica

para luego aplicar un vendaje inmovilizante durante una semana, con el argumento de que en pacientes muy pequeños tal vez pueda ser suficiente para lograr estabilidad y que se produzca la fibrosis necesaria para estabilizar la articulación, pero no fue suficiente, y casi al día siguiente de retirar el vendaje el paciente volvía a tener la luxación lateral de codo.

Puesto que el vendaje no fue suficiente, se propone nuevamente una técnica quirúrgica de reducción abierta y reposición de los ligamentos colaterales rotos. Para saber que ligamento colateral está roto, una vez resuelta la luxación, se coloca el codo en 90º y el carpo en 90º (como en el test de Campbell)  y se giran los dedos hacia lateral y hacia medial, comparando con la otra extremidad.

De forma fisiológica, al rotar los dedos internamente el antebrazo gira  hasta 70º que pueden llegar a 140º si está roto el ligamento colateral lateral, y si rotamos los dedos externamente se logra un ángulo de rotación de 45º que pueden llegar a 90º si está roto el ligamento colateral medial.

Nuestro paciente rotaba internamente la mano probablemente hasta 140º, por lo tanto  tenía roto el ligamento colateral lateral.

Una vez diagnosticada la lesión se debe reponer el ligamento roto, con dos tornillos y un cerclaje de acero en ocho, ó en un paciente tan pequeño con dos agujas y un cerclaje de nylon.

Esta es la imagen intra operatoria del cerclaje:

Y ahora expongo las imágenes radiográficas post operatorias que nos permiten apreciar la cirugía:

Como se observa, se aprovechó la fijación intercondílea del húmero y en radio se colocó otra aguja de Kirschner. Es probable que se pudiese hacer con un tornillo de 2 mm pero el diámetro del cúbito proximal en un perro tan pequeño no es muy amplio y una aguja de 1 mm da una fijación estable y suficiente.

Tras esta nueva cirugía, el paciente apoya la extremidad y evoluciona adecuadamente, aunque como viene siendo habitual en estos casos, ha perdido algo de rango articular, pero está caminando, no tiene dolor, y todos esperamos no tener que reintervenir nuevamente ese codo.

Apuntes sobre ligamentos cruzados

Apuntes sobre ligamentos cruzados

La rotura del ligamento cruzado anterior es una de las patologías más comunes de la rodilla, y por lo tanto (junto con la luxación de rótula), es una de las que veremos más frecuentemente. 

Aunque en este blog ya he desarrollado algunos casos de rotura del ligamento cruzado anterior, me gustaría comentar dos casos que presentan pequeñas variaciones que pueden aparecer y que deben tenerse en cuenta para un correcto diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Para empezar, debemos tener en cuenta que hasta en un 40% de los casos puede tratarse de una rotura de ligamento cruzado bilateral, ya sea en el momento del diagnóstico (si se trata de un proceso crónico) ó más frecuentemente en la evolución posterior.

Generalmente el perfil del paciente con rotura del ligamento cruzado anterior puede ser de dos tipos, en primer lugar están las roturas traumáticas en animales jóvenes que realizan ejercicios bruscos ó intensos, y en segundo lugar están los pacientes ya algo mayores y generalmente obesos que tienen roturas de ligamento cruzado anterior por procesos degenerativos, con sinovitis y diversos grados de artrosis, y son los que tienen más riesgos de una rotura bilateral, pues cuando un ligamento se rompe, el paciente desplaza el peso a la otra extremidad, por lo tanto la otra rodilla realiza un trabajo mayor, y si presentaba también sinovitis y/o artrosis es más probable que ese sobreesfuerzo al que se ve sometida la segunda rodilla termine también por provocar la rotura del ligamento cruzado.

Adicionalmente, hay casos en los que la rotura del ligamento cruzado es sólo parte de la patología de la rodilla, de modo que podremos ver pacientes con luxación de rótula (que predispone a la rotura del ligamento cruzado) y que tras un periodo de tiempo han terminado por tener también rotura del ligamento cruzado anterior en esa misma rodilla, ó casos en los que además del ligamento cruzado hay daños en los ligamentos colaterales e incluso en el ligamento cruzado posterior, ó los meniscos.

Para ilustrar algunas de estas situaciones presentaré dos casos, en primer lugar un Pastor Alemán joven, que tras un traumatismo presentaba una marcada inestabilidad en su rodilla derecha, y ésta es la imagen de la radiografía antero posterior:

Además se le hizo la siguiente proyección radiográfica medio lateral:

Aunque las imágenes anteriores están tomadas en una posición neutra, sin tensiones en la rodilla y con el paciente sedado,  la exploración física con dolor en su rodilla, la prueba de avance tibial positiva y test de compresión tibial igualmente positivo, junto con las imágenes anteriores nos permiten hacer un diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior. Puesto que se trataba de un paciente joven y una lesión traumática, la inestabilidad generada en su rodilla todavía no evidenciaba signos radiográficos de artrosis, pero era muy evidente en la exploración. Además había una inestabilidad lateral que siento no haber plasmado radiográficamente, pero que permitía un desplazamiento medial mucho más marcado y nos indicaba que también estaba roto el ligamento colateral lateral.

Inicialmente este paciente fue intervenido para implantarle una caja de titanio en su cresta tibial que provocase un avance del tendón rotuliano hasta un ángulo perpendicular al plato tibial, TTA, y el ligamento colateral lateral fue sustituido por un alambre de acero, desde fémur distal hasta la tibia lateral, aunque para evitar dañar músculos y nervios de la cara lateral, hice un túnel y lo fijé en la cara medial, tal y como puede verse en la siguiente imagen radiográfica:

Y aquí vemos la imagen mediolateral de control post operatorio:

La evolución inicial del paciente fue muy buena, pero no duró demasiado pues a los 12 días volvió a cojear y en las radiografías de control pudimos comprobar que rompió el alambre demasiado pronto para haber logrado la suficiente fibrosis.

Evidentemente fue necesario reintervenir al paciente, extraer el alambre y colocar un nuevo implante de nylon, y estas son las imágenes radiográficas posteriores:

Para sustituir el ligamento colateral se utilizó un nylon sujeto con crimps, como ya he mencionado en otras entradas de este blog.

En esta ocasión la evolución si fue la esperada, y el paciente recuperó la funcionalidad normal de su rodilla, como puede apreciarse en estas vistas  en las que ya la osteotomía de la cresta tibial está casi cicatrizada.

Y como complemento, para ilustrar el segundo perfil de pacientes con rotura del ligamento cruzado, comentaremos el caso de una perra Pastor Belga de 8 años y con importante sobrepeso, que tuvo una rotura del ligamento cruzado anterior de su rodilla derecha, tal y como puede apreciarse en las siguientes radiografías:

En este caso si se aprecia muy bien el avance craneal de la cresta tibial, y la artrosis. Para no extendernos demasiado, y tratando de simplificar un poco el caso, se le realizó una TTA, y la evolución posterior fue muy buena, pero a los dos meses, de repente, empezó a cojear de su rodilla izquierda, y puesto que hacía muy poco tiempo desde la primera y a los propietarios ya se les advirtió de que existía esa posibilidad, cuando entraron por la puerta de la clínica ya suponían que se había roto el otro ligamento cruzado craneal, y fué necesario intervenir la segunda rodilla.

Este caso pertenece a ese grupo de roturas bilaterales, y casi siempre se presentarán en animales mayores y con sobrepeso, pues las roturas en perros jóvenes y atléticos suelen ser de tipo traumático y producirán más frecuentemente una rotura simple,  ó combinada con lesiones de otros ligamentos ó fracturas de otros huesos de la extremidad que recibe el traumatismo.