Fractura y luxación de codo

Fractura y luxación de codo

Todos los que de alguna manera nos dedicamos a la traumatología sabemos que en ocasiones las cirugías se complican, ya sea por errores propios, por errores del propietario o por una combinación de ambos, y el caso que  presento aquí es un pequeño ejemplo más de cómo una cirugía puede complicarse.

Nuestro paciente era un pequeño chihuahua de apenas 2kg, con una fractura de codo tras una desafortunada caída.

Para resumir un poco la parte inicial, pasaremos un poco más rápido por la primera fractura.

Comenzamos el caso con una vista antero posterior del codo:

Hay una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral derecho, Salter Harris tipo IV.

En un animal tan pequeño, podría hacerse una fijación con un tornillo intercondilar, pero preferí aplicar dos agujas de Kirschner sujetando el fragmento al cóndilo, y luego otras dos agujas en la parte dorsal del mismo, para fijar la reducción y evitar  la migración dorsal.

Veamos las radiografías de control:

Hasta aquí todo normal. La reducción era buena, la fijación estable y la evolución era la adecuada, pero dos semanas más tarde, dejaron al paciente en un parque para bebés, con red todo alrededor y al intentar trepar por la red, se hizo daño, dejó de apoyar, y unos días después  vino a control.

La exploración del codo mostraba una articulación incongruente, con incremento de volumen, crepitaciones, dolor y una importante inflamación. En un principio parecía que se había arrancado los implantes, pero se le hace una radiografía de control y observamos lo siguiente:

En la imagen anterior comprobamos que el fragmento fijado con agujas permanece en su lugar, pero el paciente presenta ahora una luxación lateral de codo, que no es una complicación habitual de este tipo de fracturas, y muy probablemente sea derivada de un mal control post operatorio, pero tenemos un paciente operado de un codo que no está caminando y debemos resolver el nuevo problema.

Ante una complicación así, lo ideal es anestesiar al paciente, reponer el codo a su sitio y luego comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales que pueden estar rotos,  pero la propietaria no nos dejó hacer nuestro trabajo (rechazó la cirugía) y sólo se pudo sedar al paciente, y reponer el codo a su posición fisiológica

para luego aplicar un vendaje inmovilizante durante una semana, con el argumento de que en pacientes muy pequeños tal vez pueda ser suficiente para lograr estabilidad y que se produzca la fibrosis necesaria para estabilizar la articulación, pero no fue suficiente, y casi al día siguiente de retirar el vendaje el paciente volvía a tener la luxación lateral de codo.

Puesto que el vendaje no fue suficiente, se propone nuevamente una técnica quirúrgica de reducción abierta y reposición de los ligamentos colaterales rotos. Para saber que ligamento colateral está roto, una vez resuelta la luxación, se coloca el codo en 90º y el carpo en 90º (como en el test de Campbell)  y se giran los dedos hacia lateral y hacia medial, comparando con la otra extremidad.

De forma fisiológica, al rotar los dedos internamente el antebrazo gira  hasta 70º que pueden llegar a 140º si está roto el ligamento colateral lateral, y si rotamos los dedos externamente se logra un ángulo de rotación de 45º que pueden llegar a 90º si está roto el ligamento colateral medial.

Nuestro paciente rotaba internamente la mano probablemente hasta 140º, por lo tanto  tenía roto el ligamento colateral lateral.

Una vez diagnosticada la lesión se debe reponer el ligamento roto, con dos tornillos y un cerclaje de acero en ocho, ó en un paciente tan pequeño con dos agujas y un cerclaje de nylon.

Esta es la imagen intra operatoria del cerclaje:

Y ahora expongo las imágenes radiográficas post operatorias que nos permiten apreciar la cirugía:

Como se observa, se aprovechó la fijación intercondílea del húmero y en radio se colocó otra aguja de Kirschner. Es probable que se pudiese hacer con un tornillo de 2 mm pero el diámetro del cúbito proximal en un perro tan pequeño no es muy amplio y una aguja de 1 mm da una fijación estable y suficiente.

Tras esta nueva cirugía, el paciente apoya la extremidad y evoluciona adecuadamente, aunque como viene siendo habitual en estos casos, ha perdido algo de rango articular, pero está caminando, no tiene dolor, y todos esperamos no tener que reintervenir nuevamente ese codo.