Fractura múltiple

 

Fractura múltiple

 

Aunque casi todos los artículos de este blog hacen referencia a pacientes que han sufrido un accidente y se han roto un hueso, en ocasiones tenemos pacientes que has sufrido un traumatismo intenso, que ha provocado fracturas en distintos huesos, y tendremos que reparar varias fracturas a la vez.

En esta ocasión, nuestro paciente es un perro mestizo, de 16 kg, recogido por una Protectora, tras haber sufrido un atropello. Presentaba varias fracturas en la misma extremidad. 

Comenzamos con el estudio previo y obtuvimos las siguientes imágenes:

Debo comentar que además de las imágenes anteriores se le hizo al paciente un estudio radiográfico más amplio, y una exploración clínica completa, para asegurarnos de que no había otras lesiones.

En la planificación quirúrgica, se decidió poner la placa del húmero en la cara lateral para no tener que girar luego al perro para hacer la fractura de cúbito y radio.

En la resolución de la fractura del húmero, tras la reducción, puse un par de agujas de Kirschner para mantener los fragmentos alineados, y luego coloqué una placa de osteosíntesis para tornillos de 3,5 mm de diámetro,

En la fractura de cúbito y radio puse otra placa de osteosíntesis, también para tornillos de 3,5 mm, ligeramente curvada y dejando varios huecos centrales.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como siempre suelo señalar, es importante hacer un buen control post operatorio para que las fracturas puedan cicatrizar, y aunque el paciente estaba apoyando desde el segundo día, estuvo encerrado en una jaula, y salía a pasear con correa dos veces al día.

Un mes después volvió para el seguimiento radiográfico del caso, y obtuvimos las siguientes imágenes:

 

Aunque todavía no ha cicatrizado completamente, ya se aprecian callos óseos en ambas fracturas, y el perro quiere realizar mayor actividad. Es frecuente que, al llegar este punto, los propietarios piensen que el perro ya puede hacer vida normal, y debemos insistir en que un hueso no cura en un mes, y si tenemos resultados positivos es porque se están haciendo las cosas bien, pero se debe continuar con las mismas pautas de reposo y ejercicio controlado progresivo hasta que los huesos hayan curado.

Fractura de cúbito y radio en Yorkshire

Fractura de cúbito y radio en Yorkshire

Después de un tiempo de inactividad por las fiestas y otras cuestiones, volvemos a la actividad normal y a subir nuevos casos de fracturas que llegan a mi quirófano.

En esta ocasión se trata de un Yorkshire joven, de aproximadamente un año y medio, y con un peso de 1,7 kg que ha sufrido una fractura de cúbito y radio de su extremidad anterior izquierda.

Este tipo de fracturas deben tratarse con cuidado pues son huesos muy finos, con escasa cobertura muscular y donde la vascularización está limitada, por lo tanto es necesario ser muy cuidadosos en la cirugía para dañar lo menos posible los tejidos blandos circundantes.

Además en huesos tan finos es fácil que se produzcan fenómenos de sobreprotección de la placa, de modo que hay que intentar no poner implantes demasiado gruesos, y si la cicatrización se retrasa hay que retirar tornillos de forma progresiva para dinamizar el foco de fractura.

Veamos el estudio radiográfico preoperatorio:

Se trata de una fractura metafisaria oblicua de cúbito y radio distal. La línea de factura está muy cerca de la articulación y está claro que no sería posible poner una placa con tres tornillos en ese fragmento distal si los tornillos estuviesen en línea, pero afortunadamente para estos casos existen las placas en forma de “T” que sí permiten colocar esos tornillos en un espacio muy pequeño.

Veamos las radiografías del control radiográfico post operatorio

Se le ha colocado una placa en T para tornillos de 2 mm colocando tres tornillos en el fragmento proximal y otros tres tornillos en el fragmento distal.

Esta fué la evolución al mes de la cirugía:

El radio estaba soldando pero el cúbito no.

Se le hizo un nuevo control radiográfico a los dos meses:

A los dos meses el radio estaba soldando muy bien, pero el cúbito seguía sin soldar, por lo tanto se retiraron tres tornillos de la placa para dinamizar la fractura.

A los cuatro meses se le realiza el siguiente estudio radiográfico:

Ahí la evolución ya era muy positiva pues el radio seguía cicatrizado, y sin perder densidad ósea, pero además el cúbito también estaba cicatrizando, lo cual indica que la dinamización estaba siendo eficaz.

Finalmente a los seis meses se retiraron todos los tornillos, sin que el paciente tuviese ninguna consecuencia.

Ha alcanzado la cicatrización y se han evitado los fenómenos de sobreprotección de la placa y pérdida de densidad ósea.

Fractura de codo

Fractura de codo

Cuando nos hablan de una fractura de codo generalmente pensamos en primer lugar en una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y luego pensamos en una fractura medial afectando al cóndilo ó  incluso en una fractura doble (en Y), e incluso podríamos pensar  en una fractura de Monteggia (fractura del cúbito y luxación del codo) pero en ocasiones un traumatismo no produce una sola fractura, y  se nos puede presentar un paciente que tenga varias fracturas asociadas.

En el caso que presento en ésta ocasión, nuestro paciente es un Jack Russell de 8 años y 7,5 kg que estaba jugando con un caballo y recibió una patada en su codo derecho. 

Comenzamos el estudio radiográfico con una vista antero posterior de su extremidad derecha para empezar a valorar las posibles lesiones:

Es una primera imagen un poco confusa pues casi parece que hay una fractura en “Y”, pero antes de emitir un diagnóstico haremos también la otra vista radiográfica:

Ahora con las dos imágenes tenemos ya que “crear mentalmente” una estructura tridimensional que nos permita dar un diagnóstico.

Analizando un poco más la primera imagen, podemos observar que está roto el proceso lateral del cóndilo humeral, pero medialmente el cóndilo está intacto y esa estructura ósea que se observa en la parte medial del codo es en realidad parte de la tuberosidad del olécranon del cúbito, que en la segunda imagen podemos ver que está fracturado y desplazado dorsalmente.

El diagnóstico es por tanto fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y fractura asociada de la tuberosidad del olécranon del cúbito, ambos de la extremidad derecha.

Para realizar la cirugía de este paciente será necesario abordar dos fracturas y se planificó comenzando por la fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, con el planteamiento clásico de abordaje lateral, reducción de la fractura y colocación de un tornillo intercondilar, de 2,7 mm en este caso y luego una aguja de Kirschner en la parte proximal, de 1,2 mm que completa la fijación.  

Una vez reducida y fijada la fractura del húmero, ya había estabilidad articular en una parte del codo, lo cual ayudaría en la reducción de la fractura del cúbito, y mediante un abordaje caudal se colocó en el olécranon una aguja de Kirschner de 1,2 mm y un cerclaje que neutralizaba las fuerzas del Tríceps , reforzando la fijación.  

Aunque esta segunda intervención también es una solución clásica, resulta bastante difícil colocar bien la aguja y hay que ser muy cuidadosos con el cerclaje, porque  si se tensa demasiado nos abre la línea de fractura, perdiendo parte de la reducción.

Tras la cirugía, haremos las correspondientes radiografías de control, que expongo a continuación, en primer lugar la vista medio lateral:

Y esta sería la imagen post operatoria que se corresponde con la vista radiográfica  antero posterior del mismo paciente:

Comprobamos que la reducción de las fracturas es buena, la articulación tiene congruencia, los implantes proporcionan una estabilidad suficiente, y si se logra un adecuado control de la actividad del paciente, la evolución debería ser favorable. 

Rotura de ligamento cruzado en un paciente de talla pequeña

ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO EN UN PACIENTE DE TALLA PEQUEÑA

Las roturas de ligamento cruzado anterior ( RLCA ) son una de las patologías más frecuentes en las cojeras de la extremidad posterior. En una entrada anterior he comentado un caso de RLCA en un paciente de talla grande al que se le aplicó un implante de titanio para lograr un avance de la tuberosidad tibial ( TTA ) y aunque técnicamente es una solución aplicable con éxito a pacientes de todas las tallas, generalmente en pacientes de razas pequeñas no siempre es la primera opción pues pueden lograrse igualmente buenos resultados con técnicas más simples como en el caso que presento a continuación.

Se trata de una perrita mestiza de 8 años con cojera de su rodilla derecha desde hace tres semanas y que no responde al tratamiento inicial de AINEs y reposo. Para hacer una buena exploración de la rodilla es necesario sedar al paciente, de ese modo evitamos la contracción muscular y es el único modo de comprobar adecuadamente el movimiento de cajón, que junto con el test de compresión tibial y la radiografía previa son necesarios para hacer un buen diagnóstico.

Veamos en primer lugar la vista mediolateral de la rodilla derecha:

   Hay un desplazamiento craneal de la tibia respecto a los cóndilos femorales, pero todavía hay pocos signos de artrosis, lo cual nos permite dar un pronóstico más favorable.

Valoramos también la vista anteroposterior :

Es importante valorar ambas rodillas y también las caderas, pues en ocasiones existen otras patologías articulares que no debemos pasar por alto, pero en este caso las demás articulaciones estaban bien y el diagnóstico era únicamente RLCA.

En este tipo de pacientes se logran buenos resultados con una técnica extracapsular, colocando un anclaje en fémur ( bone anchor)  próximo al ligamento colateral lateral  y el sesamoideo del M. gastrocnemio y  colocando un ligamento de nylon que va desde ese anclaje a dos tunelizaciones de la cresta tibial y mediante unos crimps y unas pinzas específicas  se tensan y bloquean el nylon en el tamaño adecuado.

En la imagen anterior puede apreciarse como la pinza tensa el nylon y en la imagen siguiente vemos como se bloquea el crim una vez decidido el tamaño adecuado.

En las radiografías de control post operatorio puede apreciarse la posición del bone anchor y el crim que sujeta el ligamento de nylon.

La recuperación de este tipo de intervenciones suele ser muy buena y será rápida si el paciente no ha perdido masa muscular respecto a la otra extremidad, aunque si el proceso era crónico y el paciente ya había perdido masa muscular no lograremos buenos resultados hasta que se recupere masa muscular mediante movilización pasiva, ejercicios controlados y fisioterapia.

Cojera y artrosis

Cojera y artrosis

En esta ocasión se trata de un Yorkshire hembra de 9 años, y un peso de 3.5 kg que lleva dos semanas cojeando y no responde a los AINEs  por lo tanto no lo remiten para su diagnóstico y valoración.

Este paciente presentaba un cuadro de cojera tercio posterior,  y hacemos la primera radiografía que nos muestra un avanzado estado de artrosis en ambas caderas, aunque el paciente sólo cojea de su extremidad posterior derecha.

Aunque se trata de una perrita muy pequeña aparentemente hay casi simetría en las masas musculares de ambos muslos, y aunque el acetábulo de su cadera derecha tiene una artrosis muy avanzada, el mismo proceso degenerativo se puede observar en su cadera izquierda y sin embargo el animal no cojea de esa extremidad.

Siguiendo con la exploración valoramos las rodillas y aquí es donde se empiezan a notar las diferencias, pues el paciente presenta prueba de cajón positiva, y avance de la tuberosidad tibia positivo  en su rodilla derecha pero no en su rodilla izquierda,  por lo tanto la cojera es mas atribuible a una rotura del ligamento cruzado craneal de su rodilla derecha que de una artrosis en la cadera derecha.  Se hizo radiografía de su rodilla derecha y a pesar de no estar realizando el test de compresión tibial se puede apreciar un desplazamiento craneal de la tibia que confirma igualmente el diagnóstico.

Para tratar a este paciente de su rotura del ligamento cruzado anterior se le realizó una técnica extracapsular  de sujeción, mediante una banda de nylon desde el sesamoideo lateral del fémur a la  cresta tibial,  sujetándolo con un crim de acero, pero además se aprovechó la anestesia para hacer una artroplastia de escisión de la cabeza del fémur de esa misma extremidad para contrarrestar los graves procesos artrósicos que se están desarrollando en la cadera.

Hay que destacar que la recuperación en este tipo de pacientes de poco peso y edad avanzada debe ser controlada regularmente por su facilidad para caminar en tres  patas, sin apoyar el miembro intervenido, que podrían retrasar la curación clínica, pero con la colaboración de los propietarios,  y una buena planificación de los ejercicios, junto con la analgesia necesaria para que el paciente no tenga dolor y pueda movilizar la extremidad, dieron muy buenos resultados y el paciente está caminando con normalidad.

Probablemente en el futuro, la artrosis de la otra cadera ó la degeneración y rotura del otro ligamento cruzado vuelvan a producir cojera,  pero de momento el animal camina bien, y cuando remita el problema si la edad y el estado físico del paciente lo permiten, la solución será probablemente la misma que en esta ocasión.

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla y TTA

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla  y TTA

Una de las causas más comunes de cojera en el perro debida a problemas de rodilla es la rotura del ligamento cruzado anterior. 

Habitualmente esta patología suele afectar a dos tipo de pacientes muy concretos, por una parte veremos animales jóvenes y atléticos, con una potente musculatura y gran actividad, que por un sobreesfuerzo provocan una rotura total o parcial del ligamento cruzado craneal, ó pacientes ya mayores  de diferentes razas, pero  obesos, que realizan poco ejercicio y el sobrepeso junto con un proceso degenerativo propio de la edad, derivan en una rotura del ligamento cruzado anterior.

Los tratamientos a esta patología son múltiples, dependiendo del tipo de paciente y el ángulo de inclinación de la meseta tibial.

Inicialmente se propusieron técnicas que trataban de reemplazar al ligamento de modo intraarticular, luego vinieron las técnicas que fijan un ligamento de modo extraarticular, y finalmente para pacientes de talla grande se suelen aplicar técnicas modificadoras de la meseta tibial, tales como :

-TWO (Tibial wedge osteotomy)   OSTEOTOMÍA DE NIVELACIÓN EN CUÑA

Nivela la meseta tibial cortando una cuña en el cuerpo de la tibia, cuyo tamaño se determina según los grados que queremos corregir.

-TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) OSTEOTOMIA DE NIVELACIÓN DE LA MESETA TIBIAL

Nivela la meseta tibial realizando un corte circular y gira el fragmento hasta corregir el ángulo deseado.

-TTA (Tibial tuberosity advanced)   AVANCE DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL  

En este caso el corte no intenta modificar la angulación de la meseta tibial sino que lo que hace es  adelantar la tuberosidad de la tibia y  consigue que el ligamento rotuliano quede perpendicular a la meseta tibial.

-TTO (Triple tibial osteotomy)    TRIPLE OSTEOTOMÍA TIBIAL  

Es una mezcla entre la TWO y la TTA, se hacen  3 cortes para conseguir anular las fuerzas de tensión. El resultado es que la meseta se nivela y la tuberosidad avanza.

Caso clínico.  Se trata de un labrador Retriever, de 9 años, con cojera desde hace meses, los dueños pensaban que era ya demasiado viejo, pero una visita a la clínica y una revisión adecuada, revelaron que el paciente padecía una RLCA. Esta es la radiografia preoperatoria…..

Para este paciente planteamos una TTA, pues la recuperación suele ser bastante rápida y enseguida empiezan a apoyar la extremidad,y tras el consentimiento de los dueños se realizó la cirugía.

En la siguiente imagen se aprecia una vista intraoperatoria tras la colocación de la caja que produce el avance y la placa que sujeta el fragmento osteotomizado

Estas son las radiografías de control tras la cirugía. En primer lugar una vista mediolateral:

Y aquí vemos la vista anteroposterior:

Y en esta imagen, a los dos meses y medio de la cirugía se aprecia el cierre casi completo del defecto óseo producido tras el avance de la cresta tibial.

Como complemento adicional, añado la imagen de otra TTA ya totalmente cicatrizada para que pueda apreciarse como finalmente el hueso termina integrando el implante.

En esta fase la recuperación del paciente es ya completa, y  puede realizar ejercicio con total normalidad.