Artrodesis parcial del tarso

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Nuestro paciente es un perro bastante grande, pesa 38 kg y llega a la clínica con una cojera del miembro posterior izquierdo. Tras la exploración inicial, en la primera imagen radiográfica se observa una inflamación del tarso.

Esta imagen no es diagnóstica, pero como siempre, es necesario hacer las dos vistas radiográficas para tener una idea tridimensional de la articulación.

 

Tras esta segunda imagen ya podemos decir que el paciente tiene una lesión de los ligamentos plantares de la articulación intertarsiana proximal. Este tipo de lesiones no tienen una buena recuperación sin cirugía, y la mejor opción es proponer una artrodesis parcial del tarso. La articulación tarso crural representa el 80% de la movilidad del tarso, y la podemos respetar, por lo tanto, sólo se pierde una pequeña parte de la movilidad total de la articulación.

Veamos las radiografías post operatorias:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se puso una placa en la cara lateral del tarso, en este caso es una placa recta de artrodesis de carpo, que lleva agujeros de distinto tamaño, que nos permiten poner tornillos de 3,5 mm en los huesos del tarso, y tornillos de 2,7 mm en los huesos metatarsianos.

Es importante en este tipo de cirugías, legrar la articulación y luego poner hueso esponjoso, obtenido del húmero proximal, para lograr que los huesos lleguen a soldarse. Y también es necesario hacer un buen cierre de la incisión, sin que haya mucha tensión en la piel, para evitar que esa tensión extrangule los vasos sanguíneos y permita la cicatrización. Generalmente el tarso es una zona donde la piel no está muy holgada, y al incrementar el diámetro con el grosor de la placa, es muy probable que la piel tenga demasiada tensión, y en la mayor parte de los casos se necesitan incisiones relajantes paralelas a la línea de corte, para reducir esa tensión de la piel.

 

Deformación angular

Deformación angular

El caso que presento en esta nueva entrada es un poco diferente porque como su título indica no sólo hay una fractura, sinó que además se ha originado una deformación angular que dificultará la resolución.

Se trata de un perrito recogido por la protectora, en un estado lamentable, es un podenco de 9,5 kg de peso y edad indeterminada, que tras un breve periodo de adaptación para curar las heridas y reponer un poco el estado físico nos lo traen para su evaluación ortopédica.

Siempre empiezo con las imágenes del estudio radiológico, pero en este caso pondré primero unas imágenes de los aplomos delanteros del paciente.

Hay engrosamiento de ambos carpos y la extremidad anterior izquierda tiene una angulación próxima al carpo, que además esta luxado medialmente al tratar de apoyar en esa posición anómala. Veamos el estudio radiográfico.

Esperábamos daños en la extremidad afectada pero no sabíamos que había restos de plomo en las dos. Viendo las imágenes se puede suponer que el perro recibió un disparo que produjo una fractura de cúbito y radio de su extremidad anterior izquierda, pero con restos de plomo en ambas extremidades y probablemente fue abandonado.

Para resolver un caso así, es necesario hacer una osteotomía correctora, y para ello es precios calcular el centro de rotación de angulación CORA (Center of rotation of angulation), calcular el ángulo y la cuña ósea que se debe cortar y luego colocar una placa de osteosíntesis. En nuestro caso, había poco espacio en radio distal después de cortar una cuña y además luego había que hacer una artrodesis, por lo tanto lo ideal era una única placa que pudiese sujetar ambas intervenciones, pero las placas de artrodesis son demasiado cortas a nivel proximal y no se adaptan bien al caso, por lo tanto fue necesario pedir una placa a medida y con tornillos de bloqueo.

La empresa BETA fue la encargada de crear la placa a medida, y además participaron de forma activa en el diseño. Esta fue su propuesta.

Como suele suceder en estos casos, en el momento de la cirugía a pesar de tener todas las medidas y ángulos estudiados, la retracción de tendones, los acortamientos musculares, y la suma de pequeñas imprecisiones hizo muy difícil dejar la extremidad recta simplemente con esa cuña de 42º y 14 mm y fue necesario hacer osteotomías adicionales para enderezar el hueso. Además, me hubiera gustado llevar la placa distalmente al tercer metacarpiano, pero toda la fibrosis periarticular que había no me permitía rotar más el carpo a pesar de haber legrado todas las superficies articulares, aunque si os fijáis en el diseño ya estaba previsto que la placa fuese al cuarto hueso metacarpiano.

Aunque la reducción es buena el control post operatorio de este paciente es fundamental, con restricción de ejercicio y rehabilitación cuidadosa.

Dos meses más tarde, éste es el aspecto del animal.

Las osteotomías están cicatrizando bien, y el paciente apoya la extremidad, aunque no constantemente, pero en casos tan graves la recuperación funcional completa suele ser un proceso muy lento y no siempre se alcanza. El objetivo es que el paciente camine con normalidad, aunque a veces aparezca una cojera residual.

Subluxción intertarsiana proximal

Subluxación intertarsiana proximal

Las subluxaciones intertarsianas pueden ser proximales ó distales. Cranealmente está la articulación tarso crural y distalmente está la articulación tarso metatarsiana.

Para ilustrar este caso presento la historia de un chihuahua, macho adulto, de 4 años y 7 kg de peso que presenta una inestabilidad en su tarso derecho.

Hay una hinchazón de su tobillo derecho, con dolor a la palpación. Presenta una cojera de no apoyo y viene a consulta para su valoración clínica.

Veamos el estudio radiográfico:

En esta primera imagen se observa un espacio aumentado entre astrágalo y hueso central del tarso, pero la lesión es más evidente en la vista lateral.

En la segunda imagen se aprecia una subluxación intertarsiana proximal.

El tratamiento clásico de este tipo de patologías es la artrodesis. Se crea una fusión articular que da estabilidad al tarso y permite al paciente recuperar la funcionalidad de la extremidad. Puesto que la articulación tibio tarsal (ó talo crural) está intacta, será suficiente con una artrodesis parcial.

Como se puede apreciar en las imágenes anteriores se colocó una placa en la cara lateral del tarso y se logró estabilizar las articulaciones intertarsianas sin perder movilidad en la articulación tarso crural.

En este tipo de cirugías la principal complicación es evitar la necrosis plantar que puede aparecer hasta en el 15% de los casos. Tradicionalmente se decía que estaba provocada por daños en la arteria perforante metatarsal ó la arteria pedal dorsal, sin embargo, los vendajes que se suelen poner después de la cirugía también pueden ser parte del problema.

Es importante ser muy cuidadosos durante la cirugía para minimizar los daños vasculares, pero también debemos ser cuidadosos para que no haya tensión en los puntos de sutura, y finalmente asegurarnos de que los vendajes post operatorios no dañan ni comprimen la vascularización de la extremidad.

Luxación de tarso

Luxación de tarso

Hace algún tiempo  comentábamos en una reunión de veterinarios, que todo el mundo expone casos estupendos donde todo sale bien, pero los casos donde cometemos errores no se suelen exponer públicamente, y son precisamente esos casos los que nos ayudan a mejorar profesionalmente.

Aunque en traumatología los errores se suelen pagar muy caros, en ocasiones la naturaleza nos ayuda, y a pesar de haber cometido algún error en la resolución de un caso el paciente llega a curase.

Por lo tanto en esta ocasión presento un caso que ha llegado a resolverse a pesar de haber cometido un error importante en la resolución, pero que la naturaleza ha sabido compensar, y el resultado final es positivo.

Se trata de un paciente felino, recogido de la calle por una protectora local, que nos llega con graves daños en su extremidad posterior derecha, tal y como se aprecia en la siguiente radiografía:

Se trata de una luxación talo crural completa, con grave daño de los tejidos blandos de la extremidad, en una lesión crónica, probablemente debida a un atropello, que el animal ha intentado cicatrizar, pero donde hay una parte de la tibia distal que ha atravesado la piel y lleva tiempo expuesta, de modo que ha desarrollado una costra negra de tejido necrótico no recuperable.

Tras la limpieza y desinfección de la herida, y el correspondiente periodo de antibioterapia se planificó la cirugía para realizar una artrodesis de tarso, en este caso con fijadores externos porque resultan más adecuados cuando hay infección que la colocación de una placa, y finalmente se hizo la cirugía.

El principal problema es que había mucho tejido cicatricial que no permitía un buen deslizamiento de los tendones y de los haces musculares, pues el paciente llevaba mucho tiempo creando redes de fibrina que  sujetasen de algún modo la extremidad y no era posible una buena reducción sin hacer una gran disección, que dañaría aún más los tejidos blandos.

A pesar de toda la tensión aplicada, y a pesar de recortar un centímetro de tibia distal necrosada, la reducción final no era buena, pero el contacto óseo bajo tensión parecía suficiente y se fijó la tibia en una angulación fisiológica pero en una posición ligeramente desplazada dorsalmente de la tróclea, que sería su posición ideal.

Veamos las imágenes del control post operatorio, vista anteroposterior:

Y vista medio lateral:

Reconozco que cuando ví esta radiografía no podía estar satisfecho con el resultado, y me planteé volver a quirófano para resituar la tibia, pero era ya muy tarde, el equipo de la clínica tenía que irse, llevábamos mucho tiempo de cirugía, el paciente tenía mayor riesgo de anestesia y las posibilidades de infección aumentan mucho en cirugías más largas, y toda una lista de escusas que en este caso me convencieron para ver qué pasa, y si algo sale mal ya se operará más adelante cuando el paciente esté más recuperado. 

Además se le amputó la cola porque tenía una parte necrosada y seca, y esta fue la imagen final de ese día:

A pesar de todo, la evolución fue muy buena y el paciente empezó a apoyar en muy pocos días, e incluso tenían que intentar limitarla un poco porque estaba todo el tiempo tratando de correr y saltar a todas partes.

De ese modo fueron pasando los meses y las revisiones radiográficas:

Hasta que decidimos dinamizar los fijadores, para incrementar la carga en el hueso y completar la cicatrización:

El resultado final no es todo lo perfecto que me hubiera gustado, pero es funcional, el paciente camina perfectamente, y es un gato activo que puede moverse casi con total normalidad.

Artrodesis parcial de tarso en gato

Artrodesis parcial de tarso en gato

Cuando presentamos un caso con una fractura, lo habitual es pensar en una única cirugía que solucione el caso y devuelva la funcionalidad al paciente. Sin embargo hay casos que no se solucionan con una única cirugía y que requieren un seguimiento más prolongado.  Para ilustrar este tipo de situaciones, presento en esta ocasión un caso que ha ido evolucionando durante meses, y que expongo a continuación.

Se trata de una gata recogida de la calle por una protectora y nos la traen a la clínica para que la evaluemos. Hay un gran daño en tejidos blandos de su extremidad posterior izquierda, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Probablemente el animal ha sufrido un atropello o algún otro tipo de traumatismos hace ya un tiempo, y está todo muy inflamado y supurando, pero además hay una gran inestabilidad ósea que se aprecia mejor en las siguientes imágenes radiográficas:

El paciente presenta una fractura luxación completa de las articulaciones tarso metatarsianas, y además hay una fractura de la falange del segundo dedo.

Ante una lesión tan agresiva sobre una extremidad tan dañada, no se puede hacer un tratamiento inmediato, y debemos centrarnos primero en controlar la infección y lograr tejido de granulación antes de plantearnos una solución definitiva.

Se hicieron curas y se aplicaron vendas y férulas pero inestabilidad e infección van unidas, por lo tanto no podíamos curar esos tejidos blandos sin estabilizar la fractura primero, y fue necesario hacer un primer intento de estabilización sin abordar la fractura, mediante fijadores externos:

En este primer intento no se intentaba una solución definitiva, simplemente se colocaron unas agujas de Kirschner roscadas, a cielo cerrado, y se unieron con una resina que permitía fijar esas agujas sin incrementar mucho el peso del implante.

Veamos la radiografía de control:

Varios meses después el paciente estaba mucho mejor, habíamos controlado la infección, habían cicatrizado las heridas, e incluso volvía a crecer el pelo. Era el momento de dar el siguiente paso

Quitamos el fijador externo y repetimos las radiografías:

También tenemos la otra vista

Evidentemente la articulación tarso metatarsiana continuaba sin soldar porque antes sólo habíamos puesto unas agujas a cielo cerrado, sin legrar la articulación, por lo tanto, una vez controlada la infección era el momento de hacer una artrodesis parcial del tarso con una placa en su cara medial. 

Se trata de una placa híbrida que admite tornillos de 2,7 y 2 mm, y se colocaron tornillos de 2,7 mm en su parte proximal y de 2 mm en su parte distal respectivamente. Está contorneada a la forma del hueso, y que me quedó un poco larga en la zona del calcáneo, aunque no está afectando a la funcionalidad del miembro.

En ocasiones puede reforzarse la artrodesis con una placa de cada lado pero es una zona donde no suele existir mucha laxitud en la piel  y nuestro paciente no tenía suficiente  piel para cubrir dos placas, debido a las cicatrices.

Veamos las imágenes radiográficas de control post operatorio, en primer lugar la vista medio lateral:

Ahora la imagen dorso plantar:

Aunque todavía no ha alcanzado la curación clínica, la evolución sigue siendo positiva, el paciente está apoyando la extremidad, la piel y el tejido subcutáneo cubren la placa y esperamos que pueda terminar su recuperación.