Avulsión del plexo radial

Avulsión del plexo braquial

El plexo braquial está formado por los tres últimos nervios cervicales (C6,C7,C8) y los dos primeros torácicos (T1,T2).

Las lesiones del plexo braquial son causadas por estiramientos excesivos, desgarros u otros traumatismos. Puede haber una neuropraxia (déficit neurológico producido por inflamación de los tejidos circundantes, con compresión del plexo) ó una avulsión del plexo, donde existe rotura de fibras nerviosas y la recuperación es mucho más lenta o ya irrecuperable.

Repasando un poco la literatura, hay varios tipos de avulsión, que puede ser parcial o total.

En primer lugar estaría la avulsión parcial del plexo craneal, que afecta a las raíces y ramas nerviosas de C6 y C7.  Es la variante menos frecuente. Los músculos extensores todavía retienen la mayor parte de su inervación y el paciente podrá soportar su peso sobre el miembro. Hay incapacidad para la flexión del codo, ligera prolongación del miembro y atrofia de los músculos supra e infraespinoso.

El reflejo del bíceps estará reducido o ausente, pero los reflejos del tríceps y extensor carporradial todavía permanecen. Habrá atrofia muscular neurogénica, más llamativa en los músculos supraespinoso, infraespinoso, deltoides, bíceps y braquial.

Los síntomas estarán relacionados con la parálisis del nervio radial que es el nervio más importante para el soporte de peso del paciente.

Luego estaría la avulsión parcial del plexo caudal (raíces nerviosas C8 ,T1 y rama comunicante de la raíz nerviosa T2). Es una lesión más frecuente.

Las raíces nerviosas de C8 y T1 y sus ramas, transportan la mayor parte de la inervación del tríceps y de los músculos que están por debajo de la articulación del codo. El paciente no puede soportar su peso en ese miembro, debido a la parálisis de los músculos extensores y puede adoptar la posición de "codo caído" aunque generalmente el brazo será transportado con el codo y hombro flexionados debido a la adecuada función de los músculos flexores de estas dos articulaciones por las raíces nerviosas C6-C7 intactas. El reflejo del bíceps es normal, aunque los reflejos del tríceps y extensor carporadial estarán reducidos o ausentes. El reflejo de retirada (flexión) también estará reducido o ausente. La atrofia muscular neurogénica ocurre en el músculo tríceps y en todos los músculos distales al codo.

Y finalmente estaría la avulsión completa del plexo braquial. (C6-T1 y la rama comunicante de T2).  En este caso el miembro cuelga flácido con el dorso de la mano apoyado sobre el suelo (lesión del nervio axilar). La posición característica es de un "codo caído" con flexión carpal, de modo que el miembro afectado puede parecer más largo.  El dorso de la mano se arrastra por el suelo, produciéndose excoriaciones graves. Todos los reflejos están ausentes.

Además una lesión que incluya los segmentos T1-T3 (T1-T2 en felinos) podría producir un síndrome de Horner parcial: anisocoria (miosis de la pupila ipsilateral), enoftalmos y estrechamiento de la fisura palpebral (leve ptosis), aunque estos hallazgos no siempre están presentes.

Para ilustrar con un caso clínico esta introducción, presento un paciente que vino a consulta con una marcada cojera de su extremidad anterior derecha.

Se trataba de un cruce de Dálmata, macho, de tres años y unos 30 kg que arrastraba su extremidad anterior derecha… desde hacía mes y medio.

Inicialmente lo estuvieron tratando con antiinflamatorios pero como no mejoraba se decidieron a buscar una segunda opinión.

En la exploración clínica había una ausencia total de reflejos, e insensibilidad al dolor al pinzar los dedos. Tampoco presentaba sensibilidad dolorosa en el antebrazo, ni en la cara dorsal ni tampoco en la cara plantar.

De un modo práctico, es importante ver la sensibilidad en todos los dedos y también en distintas partes del antebrazo, porque en ocasiones puede tener sensibilidad en algún dedo y no en otros, según que segmento nervioso se encuentre afectado, o incluso carecer de sensibilidad en la zona dorsal (nervio radial) pero si tener algo de sensibilidad en la zona plantar (nervio mediano y/o cubital).

Este paciente tenía por tanto una ausencia total de sensibilidad, con codo caído, flexión carpal y caminaba arrastrando los dedos, produciendo una evidente escoriación:

Además había una marcada atrofia muscular, muy evidente en los músculos supraespinoso  e infraespinoso, siendo muy evidentes los bordes escapulares:

Para complementar el estudio se le hizo una radiografía lateral, para asegurarnos que no había ningún tumor o cualquier otra patología además de lo ya evidente:

Y con todos estos datos, se llega al diagnóstico de avulsión completa del plexo braquial.

Aunque se le preguntó al dueño por posibles traumatismos que pudiesen justificar las lesiones, no tenía respuestas claras pues era un animal que vivía en el campo y su propietario no sabía si podía haber metido la extremidad en algún sitio y quedar atrapado un tiempo, pero en cualquier caso era un paciente joven, y esa extremidad estaba ya perdida. El siguiente punto, y probablemente el más difícil era convencer al dueño de que ese animal podía tener una buena vida sin esa extremidad y sin tener que sacrificarlo, que era precisamente lo que nos estaba pidiendo.

Tras una larga charla, y un poco de ayuda de los miembros más jóvenes de la familia, finalmente decidieron darle una oportunidad y se programó la cirugía para hacer la amputación.

Como ya he comentado en otras entradas anteriores, no me gusta hacer este tipo de cirugías, pero en un paciente tan joven y sin otras opciones, era la única posibilidad de salvar la vida de ese perro.

Simplemente una semana después, cuando vino a quitar los puntos, el animal volvía a ser un perro alegre, y los propietarios ya se habían adaptado al nuevo aspecto de su perro, de modo que ya se sentían todos mucho mejor.