Fractura de acetábulo

Fractura de acetábulo

Nuestro paciente es una hembra de galgo español de 3 meses y  7 kg, que sufrió un atropello y presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes. En primer lugar veremos la radiografía  ventro dorsal:

Y ahora presento la vista latero lateral del mismo paciente:

El diagnóstico es una fractura de cadera que afecta al ilion izquierdo e interesa al acetábulo. Si somos estrictos también está roto el pubis, pero desde el punto de vista traumatológico, las fracturas de cadera posteriores al acetábulo no es preciso repararlas.

Respecto al tratamiento del las fracturas acetabulares, como en todas las fracturas articulares se necesita una reducción anatómica rápida y precisa, una fijación interna rígida  y una movilización precoz para lograr un buen resultado posterior. Además en este caso hay una dificultad añadida, pues se trata de un cachorro con un alto potencial de crecimiento, pero la placa no va a crecer, por lo tanto es preciso fijar la articulación ahora pero tal vez en un futuro próximo tengamos que retirar la placa para permitir que el hueso siga creciendo.

El abordaje al acetábulo de la cadera tiene la particularidad de que es preciso hacer una osteotomía del trocánter mayor del fémur, para desplazar dorsalmente los músculos glúteo medio, glúteo profundo y piriforme, aunque teniendo especial cuidado de no dañar el nervio ciático que discurre caudal al acetábulo, por lo  que tendremos que localizar y aislar el nervio,  antes de realizar el corte.

Para facilitar el moldeado de la placa se empleó una placa de reconstrucción de  2,7 mm que permite una mejor adaptación a la forma curvada del acetábulo, y que muestro en la siguiente imagen intraoperatoria:

*Si os fijáis bien, en la parte dorsal derecha de la imagen, hay un trozo de hueso que es el trocánter mayor del fémur osteotomizado.

Y tras la cirugía, se realizaron las siguientes radiografías de control. 

En primer lugar la vista ventro dorsal, donde se aprecia la placa de reconstrucción, y también la osteotomía del trocánter, resuelta con dos agujas de  Kirschner y un cerclaje.

Y esta es la vista latero lateral de la misma paciente.

La evolución está siendo muy buena, el paciente apoya bien la extremidad y continúa con su crecimiento.

Las fracturas acetabulares suelen tener el problema de que es difícil moldear bien la placa y cuando aplicas una placa mal moldeada al apretar los tornillos se deshace la reducción,  para ello se suelen emplear ya placas específicas para este tipo de fracturas que vienen ya curvadas ó placas de reconstrucción que son más fáciles de moldear, aunque si el paciente tiene un gran tamaño no ofrecerán una fijación estable.

Recientemente, con la aparición en el mercado de las placas bloqueadas, se resuelve el problema, pues permiten una fijación estable sin perder la reducción y son especialmente útiles en este tipo de fracturas.

Tibia de goma

Tibia de goma

Cuando una fractura no recibe tratamiento externo, el organismo trata de repararla mediante la contracción muscular que intenta aproximar los fragmentos y si llegan a tocarse se formará un gran callo óseo que pretende englobar toda la zona fracturada y crear nuevo hueso.

Si ese proceso se enlentece, en ocasiones veremos callos óseos hipertróficos que intentan aproximar fragmentos que no tienen la suficiente estabilidad para permitir que se fusionen pero no ha cesado la actividad osteogénica, y según la literatura clásica puede ser: fractura hipertrófica ó en pié de elefante, moderadamente hipertrófica o pié de caballo y oligotrófica.   Pero en otras ocasiones veremos una fractura no reactiva, no viable o avascular, que puede ser de tipo distrófico, necrótico, por defecto  ó atrófico.

Respecto a los tratamientos propuestos, cuando hay una no unión viable, si la reducción es adecuada se debe incrementar la fijación alterando lo menos posible el callo óseo, ya sea con una placa de compresión o con fijadores externos, y si la reducción es inadecuada, debe dividirse el callo en el lugar de la fractura, realinear los fragmentos y aplicar la fijación adecuada.

Cuando estamos ante una no unión inviable se debe realizar un abordaje abierto, extraer el tejido blando que existe entre los extremos óseos, retirar el hueso esclerórtico de los extremos hasta que aparece sangre en periostio y endostio, si es posible poner un clavo intramedular, dejar injerto de hueso esponjoso en el lugar de la fractura, y aplicar una fijación estable. La fijación es lenta y puede necesitar de un largo periodo de cicatrización e incluso en ocasiones puede necesitar un segundo e incluso un tercer injerto de hueso esponjoso.

Con este pequeño resumen de los tratamientos clásicos, pretendo aportar una base para valorar mejor nuestro caso de hoy, un perro vagabundo, cruce de Yorkshire, de unos 4 kg y edad indeterminada que fue recogido de la calle y tenía una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico de la extremidad y obtuvimos las siguientes imágenes:

La vista radiográfica antero posterior tal vez no aporte mucha información, pero se complementa con la imagen que obtenemos posteriormente en la vista medio lateral

Nuestro paciente tiene una fractura de tibia con una no unión atrófica, pero además durante el proceso de cicatrización, el organismo no ha logrado unir ambos extremos con un callo óseo pero ha formado tejido fibroso, que es mucho mas elástico y permite un rango de movilidad mucho mayor, como si nuestro paciente tuviese una tibia de goma, y pudiese moverse para cualquier lado sin dolor:

Es impresionante flexionar la extremidad del paciente para cualquier lado sin que le produzca dolor, pero evidentemente es una extremidad que no apoya, y pretendemos recuperar la funcionalidad del miembro.

Como ya comentamos en la introducción,  se debe realizar un abordaje abierto, extraer el tejido blando que existe entre los extremos óseos, retirar el hueso esclerórtico de los extremos hasta que aparece sangre en periostio y endostio, si es posible poner un clavo intramedular, dejar injerto de hueso esponjoso en el lugar de la fractura, y aplicar una fijación estable. Bueno, pues con el plan ya establecido, se preparó todo y se realizó la cirugía… pero había un problema.

Durante todo el tiempo que el paciente estuvo en la calle, con la tibia rota, su organismo estuvo intentando aproximar los fragmentos y para ello se produjo una gran retracción muscular, de modo que el tendón del calcáneo era ahora mucho más corto, y aunque se recortaron los extremos del hueso, no era posible lograr una tibia recta, no era posible dejar un clavo intramedular que restableciese la alineación del hueso, y sólo pudo colocarse injerto de esponjosa bajo una placa en T en una tibia más corta y curvada, que necesita que poco a poco el tendón del calcáneo vaya cediendo lentamente, para perder parte de la tensión que ha quedado.

Estas son las imágenes del control post operatorio, en primer lugar la vista antero posterior donde se aprecia la placa y la reducción de tamaño del hueso:

Y luego la vista medio lateral, en la que se aprecia mejor el efecto de acortamiento del tendón del calcáneo:

Si hubiese recortado un poco más la tibia habría podido realinear mejor el hueso, pero era ya un hueso mucho más corto de lo normal (comparar con el fémur) y a pesar de la tensión que ahora tiene, espero que con el tiempo los tendones vayan cediendo un poco, y empiece a apoyar la extremidad, aunque todos sabemos que es un proceso lento que necesita mucha rehabilitación,  y tal vez nuevos injertos óseos.