Fractura de húmero en gato

Fractura de húmero en gato

Nuestro paciente es una gata, recogida de la calle por una protectora local, que lleva meses cojeando de su extremidad anterior derecha, y que traen a la clínica para una primera exploración general, y por supuesto también traumatológica.

En la exploración inicial no se aprecian heridas en piel, pero si una clara inestabilidad en la región humeral, así como relieves óseos internos que nos indican claramente que hay una fractura.

Comenzamos el estudio radiológico con una vista ventro dorsal del brazo y obtenemos esta primera imagen:

Aunque es un poco desconcertante podemos concluir que hay una fractura de húmero, que los extremos están desplazados y que el paciente ha recibido un disparo de un perdigón de plomo que se ha roto dentro, y todavía conserva los fragmentos. Necesitamos la otra vista radiográfica para saber más, y se realiza la siguiente radiografía:

Con esta imagen podemos completar la información y comprender que este paciente tiene una fractura diafisaria y conminuta de húmero provocada por el impacto de un perdigón de plomo,  y que hace ya tiempo que ha ocurrido porque las heridas en piel han cicatrizado.

Es indignante encontrar este tipo de situaciones, son casos de vandalismo sobre animales que no hacen daño a nadie y que no suponen ninguna amenaza. Si alguien quiere disparar debería hacerlo sobre una diana y no sobre gatos callejeros que ya tienen  bastantes problemas para sobrevivir en la calle sin necesidad de que les disparen.

Volviendo al caso, tenemos un paciente con una fractura antigua de húmero, muy conminuta, y con poco espacio para fijar los implantes. Ante un caso así debemos concentrarnos en mantener la longitud del hueso, respetar las articulaciones proximal y distal y colocar un sistema de fijación lo suficientemente rígido para que el hueso pueda recuperarse y crecer.

Se reducen los fragmentos principales y se coloca un clavo intramedular para lograr una primera alineación de la fractura y luego se coloca una placa de neutralización con tornillos proximales y distales, pero respetando la zona central conminuta que no tocaremos demasiado para no dañar la escasa vascularización y evitar la formación de un secuestro. Respecto a los fragmentos de plomo, sólo se retiran los que aparecen durante el abordaje y dejaremos los demás donde estén para no dañar aún más los tejidos blandos.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

El primer tornillo proximal es más grueso porque esa zona del húmero es muy esponjosa y necesitaba una buena fijación, la zona central no está bien reducida pero cabe esperar la formación de un callo óseo que englobe los fragmentos sueltos, y a nivel distal es probable que se pudiese aprovechar un poco mas de hueso con implantes algo más largos, pero a veces nos pasan estas cosas viendo las radiografías de control, y tenemos que decidir entre reintervenir o esperar. En este caso se decidió confinar  el paciente en una jaula y esperar.

Al mes el paciente apoyaba bastante bien, teniendo en cuenta que era una fractura antigua con pérdida de masa muscular y al hacer las radiografías de control obtenemos las siguientes imágenes:

No hay grandes cambios, pero ya se observa que todo va bien y se está formando el callo óseo que englobe y remodele la zona diafisaria central del húmero.

A los dos meses se repiten las radiografías:

En este momento el gato camina bastante bien y sólo en ocasiones levanta un poco la pata, pero la mayor parte del tiempo la utiliza con normalidad.

Nuevas tomas radiográficas a los tres meses y medio:

En este momento el paciente ya no muestra secuelas físicas de la fractura, a nivel radiográfico el callo óseo está remodelándose adecuadamente, la masa muscular empieza a ser normal y se considera que puede darse el alta a este animal, que además ha encontrado una buena casa de acogida y probablemente va a ser adoptado.

*Todavía será necesario retirar el clavo intramedular, pero no debe ser una complicación importante, y en cuanto tengamos ocasión se completará el trabajo.

Una especie diferente

Una especie diferente

En esta ocasión no os traigo ningún trabajo de traumatología, sino un poco de actualidad. 

Aquí os dejo un enlace a un vídeo de la cardióloga Barbara Natterson donde explica la importancia de la ciencia Veterinaria para el avance de la salud humana, algo que hasta ahora ningún médico se había atrevido a reconocer.

http://youtu.be/hDA4NuhWT48

Espero que os guste.

Fractura de fémur

Fractura de fémur

Para empezar el año vamos a comentar una fractura de fémur en un perro mestizo de Labrador de unos 40 kg de peso que ha sufrido un accidente.

La primera imagen que recibimos al llegar el paciente procede de un compañero que atendió inicialmente al animal y hizo una primera radiografía sin sedar al perro y en una posición ventrodorsal, aunque no simétrica.

Esta primera radiografía permite confirmar que hay una fractura en fémur, pero aunque siendo muy hábiles podemos adivinar de que tipo, lo ideal es tener las cosas claras desde el principio y esta imagen no descarta totalmente la luxación sacro ilíaca, por lo tanto se le repite el estudio radiográfico al paciente, comenzando por una vista latero lateral:

Y para completar el estudio, se realiza también la vista ventro dorsal, pero con el paciente sedado y colocado adecuadamente:

Esta última imagen nos confirma definitivamente que se trata de una fractura oblicua diafisaria proximal del fémur izquierdo, y que no hay luxación sacro ilíaca.

La resolución de esta fractura debe ser mediante la colocación de una placa para tornillos de 3,5 mm pero debe estar firmemente sujeta porque el paciente pesa unos 40 kg, y tiene la dificultad añadida de que el fragmento proximal es pequeño y hay que aprovechar muy bien el espacio, por lo tanto es necesario hacer un buen moldeado de la placa, para que se adapte a la superficie del hueso.

Para incrementar la fijación se añadieron dos cerclajes sobre la línea de fractura que refuerzan la reducción. 

Veamos las radiografías de control:

La reducción es bastante aceptable, la placa está bien modelada para aprovechar el escaso espacio que teníamos a nivel proximal, de modo que fue posible colocar tres tornillos en el fragmento proximal, cuatro tornillos en el fragmento distal y dos cerclajes sobre la línea de fractura que refuerzan la fijación.

A pesar de que se trata de un paciente muy grande y obeso,  el apoyo de la extremidad es bueno desde el segundo día, y si se logra un buen control de la actividad física, la evolución de la fractura debe ser hacia la consolidación  de la misma.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Las fracturas de mandíbula no son muy frecuentes en veterinaria pero siempre son muy visitadas por la gente que consulta el blog, por lo tanto serán el tema de este nuevo artículo.

En esta ocasión presento el caso de un perro mestizo cruzado con Yorkshire, de 6 meses y 1,8 kg que fue atacado por un perro grande  presentando una asimetría en su mandíbula inferior y una herida perforante a ese nivel.

Aunque la herida externa no era muy preocupante, el paciente tenía dificultades para abrir y cerrar la boca, por lo tanto se le hizo un estudio radiográfico que reproduzco a continuación:

Es muy frecuente que cuando se hace una radiografía lateral de la cabeza, de modo inconsciente se coloquen las mandíbulas paralelas, y de ese modo es muy difícil apreciar lesiones en una rama mandibular porque se superponen con la otra. 

Este problema se soluciona simplemente colocando al paciente en una posición más oblicua y de ese modo las mandíbulas aparecen en distintos planos, y pueden observarse mejor las fracturas:

En la imagen anterior ya se aprecia mucho mejor la fractura en la rama mandibular.

Si pensamos en como es una mandíbula parece que la fractura es en la parte horizontal de la rama mandibular:

A pesar de que la mandíbula se vuelve mas estrecha tras los últimos dientes se planificó la cirugía pensando que sería posible poner una placa a pesar de que la fractura era bastante caudal, pero luego intraoperatoriamente se comprobó que la zona era demasiado fina para poder colocar tornillos y la única opción era aproximar los fragmentos y colocar un cerclaje que mantuviese una reducción anatómica adecuada.

Es muy probable que con una placa de titanio en forma de mariposa y tornillos bloqueados  pudiese lograrse una fijación mejor, pero no disponía de esos implantes y tuve que improvisar con ese cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Este paciente no tenía una buena conformación mandibular, por lo que no podía esperarse un resultado perfecto, pero el cierre de la mandíbula era adecuado, a pesar de que la fijación era insuficiente, por lo tanto fue necesario colocar un bozal a este paciente durante dos semanas.

Los cachorros cicatrizan muy rápido y al hacer las radiografías de control mensual la fractura ya estaba totalmente consolidada.

A partir de ese momento se le dió el alta clínica pues ya estaba suficientemente cicatrizado.

Fractura de fémur y luxación de cadera

Fractura de fémur y luxación de cadera

En esta ocasión presento el caso de una perrita de raza caniche de 6 meses y 4 kg de peso que se le escapó a sus dueños y fue atropellada por un coche.

Presentaba una cojera de su extremidad posterior derecha y en las radiografías que se le realizaron tras la primera consulta se obtuvieron las siguientes imágenes:

El diagnóstico fue de fractura diafisaria transversa del fémur derecho y luxación coxofemoral cráneo dorsal también del fémur derecho.

Había además una pequeña subluxación sacro ilíaca del lado derecho, pero sin apenas desplazamiento, y teniendo en cuenta la talla del paciente, no sería necesario una resolución quirúrgica de esta lesión.

En la planificación de la cirugía se decidió poner una placa en fémur y resolver la luxación coxofemoral añadiendo una sutura  iliotrocantérica  para mantener la cabeza del fémur dentro del acetábulo, aunque también podría hacerse una transfisión del tendón del musculo glúteo profundo. Cualquiera de estas técnicas produce una rotación interna del miembro, creando una fibrosis pericapsular que estabiliza la articulación a largo plazo.

Puesto que era un paciente con unas patas bastante largas aunque la fractura en fémur fuese muy corta era necesario poner una placa larga para minimizar el efecto palanca.

Inicialmente se colocó una placa para tornillos de 2 mm puesto que la delgadez del hueso no permitía colocar tornillos más gruesos, pero el resultado parecía débil para un hueso tan largo, por lo tanto se reforzó el implante con una segunda placa más corta  colocada encima (tipo sándwich) y un par de cerclajes para aportar más rigidez al conjunto. Se dejan algunos huecos entre los tornillos para proteger la vascularización intramedular del hueso puesto que hay suficiente espacio y no es necesario poner los tornillos tan juntos.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La reducción es  buena tanto en la cabeza del fémur dentro del acetábulo como en la fractura diafisaria, y aunque inicialmente es preciso restringir el ejercicio y tener un buen control de la evolución del paciente el pronóstico a largo plazo debe ser bueno y puesto que se trata todavía de un cachorro cabe esperar una rápida curación.

Artroplastia

Artroplastia

Como todos sabemos, la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur consiste en la eliminación de dichas partes del hueso del fémur cuando estamos en una situación de daño óseo irreparable que justifica su exéresis.

Tradicionalmente viene aplicándose esta técnica en casos de necrosis de la cabeza del fémur, en algunos casos de displasia y en algunos casos de luxaciones crónicas o fracturas conminutas que resultan irreparables.

Generalmente no es una técnica de primera elección por parte de los cirujanos, que deben buscar la recuperación funcional de la extremidad, pero en pacientes de talla pequeña puede lograrse un buen resultado simplemente eliminando la articulación coxo femoral.

Y aunque sea una técnica muy simple, aportaré un par de ejemplos  que ilustran su uso y servirán para comprender mejor sus indicaciones.

El primer caso es de un cachorro macho de Bichón Maltés de 7 meses y 4,6 kg que presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda y al hacer la radiografía exploratoria se obtiene la siguiente imagen:

En principio ante una imagen así, podría pensarse que se trata de una enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero creo que sería un diagnóstico erróneo.

Hagamos un pequeño repaso. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes (descrita de forma simultánea por los tres autores en 1910) es una necrosis aséptica no inflamatoria de la cabeza y cuello del fémur, que afecta a perros jóvenes de razas pequeñas, principalmente terriers y caniches.  Ambos sexos se ven afectados por igual y generalmente suele ser unilateral.  Se postula que está producida por un compromiso vascular sobre los vasos epifisarios que alimentan la cabeza y el cuello del fémur. Consecuentemente hay una incapacidad para alimentar el hueso subcondral y se produce una necrosis avascular con cambios degenerativos graves en toda la articulación que desarrolla una osteoartritis secundaria. La incidencia máxima de aparición está entre los  5 y 8 meses,  suele observarse una cojera intermitente sin apoyo y tiene un componente hereditario.  

Los signos radiológicos iniciales consisten en una reducción de la densidad en cabeza y cuello del fémur, junto con un ensanchamiento e irregularidad del espacio articular. En casos más avanzados hay deformidad de la cabeza femoral, esclerosis y engrosamiento del cuello del fémur.

Veamos un ejemplo típico de esta patología.

Esta imagen, tan típica de Legg-Calve-Perthes, no se corresponde con la patología que presenta nuestro paciente.  

Si la vemos nuevamente, un poco más cerca, y la comparamos con la anterior hay variaciones importantes:

Nuestro paciente presenta una lesión en el cartílago epifisario de la cabeza del fémur.  Se trata de una epifisiolisis, donde un fragmento se ha roto y separado del resto de la cabeza femoral. 

Como tratamiento se ha propuesto la reducción y reparación con agujas de Kirschner si los cambios femorales son mínimos, aunque en la mayoría de los casos los cambios degenerativos secundarios no permiten la reparación y las opciones quirúrgicas se reducen a la prótesis de cadera, principalmente en pacientes de talla grande ó la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur, en los demás casos.

En nuestro caso, puesto que se trata de un paciente de talla pequeña, la artroplastia es la solución más adecuada. El tratamiento conservador sólo consigue resultados parciales con cojera intermitente.

Veamos la imagen del fragmento extraído:

Si valoramos el fragmento, podemos comprender que la resolución quirúrgica no era posible, pues el cartílago estaba muy desprendido y fragmentado.

Tras la cirugía se hizo la correspondiente radiografía de control, que expongo a continuación:

Con esta intervención se elimina el contacto óseo del fémur con el acetábulo y al no existir rozamiento de ambos huesos desaparece el dolor. El miembro se mantiene por la masa muscular y en el lugar de la articulación se forma un tejido fibroso que sustituye la articulación esferoidal formándose una falsa articulación.

El resultado de la cirugía está directamente relacionado con la rehabilitación postoperatoria. Hay que favorecer el uso temprano de la extremidad con la analgesia adecuada, movilización pasiva del miembro, y si es posible también con técnicas de fisioterapia  activa y natación. 

El segundo caso de este artículo es una perra mestiza de 4 años y 7 kg de peso con cojera de su extremidad posterior izquierda, que al ser radiografiada nos muestra  la siguiente imagen:

Esta imagen nos hace sospechar de una luxación de cadera cráneo dorsal, pero es necesaria la otra vista para saber realmente que estaba ocurriendo:

Esta imagen nos ofrece un caso bastante curioso, parece un paciente con displasia de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, de hecho, la cabeza del fémur podía entrar y salir fácilmente del acetábulo, y ambos estaban deformados, pero este tipo de casos suelen darse en pacientes de talla grande y resulta inusual ver una displasia tan avanzada en un paciente de ese tamaño.

Es probable que la displasia inicial favoreciese la subluxación coxo femoral, y que el paciente fuese ganando laxitud articular poco a poco hasta llegar al grado de luxación y deformación acetabular que presenta actualmente.

Generalmente en casos de luxación coxo femoral se debe  volver a introducir la cabeza del fémur en el acetábulo y luego aplicar alguna técnica que incremente la fijación (Capsulorrafia prostética, Transfixión del glúteo profundo, Alambre iliotrocantérico, Transposición del trocánter mayor, Reposición del ligamento redondo, etc ) junto con un cabestrillo de Ehmer, pero en este paciente con ese acetábulo tan abierto dudo mucho que dichas técnicas tuviesen éxito a largo plazo y puesto que sólo pesaba 7 kg la artroplastia era la solución más apropiada.

La cabeza del fémur extraída estaba mucho menos dañada que en el caso anterior, pero tampoco conservaba una morfología normal, y se aprecia claramente un aplanamiento dorsal, y un daño en el cartílago a ese nivel.

Al igual que el caso anterior, en el post operatorio debe favorecerse el uso temprano de la extremidad y el pronóstico a largo plazo suele ser excelente.

Como apunte final destacaré que la artroplastia resulta una técnica simple y eficaz en pacientes de talla pequeña e incluso mediana, que debe ser utilizada cuando no es posible la recuperación quirúrgica de la cabeza del fémur, pero nunca debe ser la primera opción quirúrgica, puesto que si existe una técnica mejor que pueda recuperar la cabeza del fémur, y en luxaciones de cadera casi siempre existe, entonces debe emplearse cualquier otra de las técnicas descritas que ofrecen buenos resultados y permiten la recuperación fisiológica de la extremidad.