Artroplastia

Artroplastia

Como todos sabemos, la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur consiste en la eliminación de dichas partes del hueso del fémur cuando estamos en una situación de daño óseo irreparable que justifica su exéresis.

Tradicionalmente viene aplicándose esta técnica en casos de necrosis de la cabeza del fémur, en algunos casos de displasia y en algunos casos de luxaciones crónicas o fracturas conminutas que resultan irreparables.

Generalmente no es una técnica de primera elección por parte de los cirujanos, que deben buscar la recuperación funcional de la extremidad, pero en pacientes de talla pequeña puede lograrse un buen resultado simplemente eliminando la articulación coxo femoral.

Y aunque sea una técnica muy simple, aportaré un par de ejemplos  que ilustran su uso y servirán para comprender mejor sus indicaciones.

El primer caso es de un cachorro macho de Bichón Maltés de 7 meses y 4,6 kg que presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda y al hacer la radiografía exploratoria se obtiene la siguiente imagen:

En principio ante una imagen así, podría pensarse que se trata de una enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero creo que sería un diagnóstico erróneo.

Hagamos un pequeño repaso. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes (descrita de forma simultánea por los tres autores en 1910) es una necrosis aséptica no inflamatoria de la cabeza y cuello del fémur, que afecta a perros jóvenes de razas pequeñas, principalmente terriers y caniches.  Ambos sexos se ven afectados por igual y generalmente suele ser unilateral.  Se postula que está producida por un compromiso vascular sobre los vasos epifisarios que alimentan la cabeza y el cuello del fémur. Consecuentemente hay una incapacidad para alimentar el hueso subcondral y se produce una necrosis avascular con cambios degenerativos graves en toda la articulación que desarrolla una osteoartritis secundaria. La incidencia máxima de aparición está entre los  5 y 8 meses,  suele observarse una cojera intermitente sin apoyo y tiene un componente hereditario.  

Los signos radiológicos iniciales consisten en una reducción de la densidad en cabeza y cuello del fémur, junto con un ensanchamiento e irregularidad del espacio articular. En casos más avanzados hay deformidad de la cabeza femoral, esclerosis y engrosamiento del cuello del fémur.

Veamos un ejemplo típico de esta patología.

Esta imagen, tan típica de Legg-Calve-Perthes, no se corresponde con la patología que presenta nuestro paciente.  

Si la vemos nuevamente, un poco más cerca, y la comparamos con la anterior hay variaciones importantes:

Nuestro paciente presenta una lesión en el cartílago epifisario de la cabeza del fémur.  Se trata de una epifisiolisis, donde un fragmento se ha roto y separado del resto de la cabeza femoral. 

Como tratamiento se ha propuesto la reducción y reparación con agujas de Kirschner si los cambios femorales son mínimos, aunque en la mayoría de los casos los cambios degenerativos secundarios no permiten la reparación y las opciones quirúrgicas se reducen a la prótesis de cadera, principalmente en pacientes de talla grande ó la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur, en los demás casos.

En nuestro caso, puesto que se trata de un paciente de talla pequeña, la artroplastia es la solución más adecuada. El tratamiento conservador sólo consigue resultados parciales con cojera intermitente.

Veamos la imagen del fragmento extraído:

Si valoramos el fragmento, podemos comprender que la resolución quirúrgica no era posible, pues el cartílago estaba muy desprendido y fragmentado.

Tras la cirugía se hizo la correspondiente radiografía de control, que expongo a continuación:

Con esta intervención se elimina el contacto óseo del fémur con el acetábulo y al no existir rozamiento de ambos huesos desaparece el dolor. El miembro se mantiene por la masa muscular y en el lugar de la articulación se forma un tejido fibroso que sustituye la articulación esferoidal formándose una falsa articulación.

El resultado de la cirugía está directamente relacionado con la rehabilitación postoperatoria. Hay que favorecer el uso temprano de la extremidad con la analgesia adecuada, movilización pasiva del miembro, y si es posible también con técnicas de fisioterapia  activa y natación. 

El segundo caso de este artículo es una perra mestiza de 4 años y 7 kg de peso con cojera de su extremidad posterior izquierda, que al ser radiografiada nos muestra  la siguiente imagen:

Esta imagen nos hace sospechar de una luxación de cadera cráneo dorsal, pero es necesaria la otra vista para saber realmente que estaba ocurriendo:

Esta imagen nos ofrece un caso bastante curioso, parece un paciente con displasia de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, de hecho, la cabeza del fémur podía entrar y salir fácilmente del acetábulo, y ambos estaban deformados, pero este tipo de casos suelen darse en pacientes de talla grande y resulta inusual ver una displasia tan avanzada en un paciente de ese tamaño.

Es probable que la displasia inicial favoreciese la subluxación coxo femoral, y que el paciente fuese ganando laxitud articular poco a poco hasta llegar al grado de luxación y deformación acetabular que presenta actualmente.

Generalmente en casos de luxación coxo femoral se debe  volver a introducir la cabeza del fémur en el acetábulo y luego aplicar alguna técnica que incremente la fijación (Capsulorrafia prostética, Transfixión del glúteo profundo, Alambre iliotrocantérico, Transposición del trocánter mayor, Reposición del ligamento redondo, etc ) junto con un cabestrillo de Ehmer, pero en este paciente con ese acetábulo tan abierto dudo mucho que dichas técnicas tuviesen éxito a largo plazo y puesto que sólo pesaba 7 kg la artroplastia era la solución más apropiada.

La cabeza del fémur extraída estaba mucho menos dañada que en el caso anterior, pero tampoco conservaba una morfología normal, y se aprecia claramente un aplanamiento dorsal, y un daño en el cartílago a ese nivel.

Al igual que el caso anterior, en el post operatorio debe favorecerse el uso temprano de la extremidad y el pronóstico a largo plazo suele ser excelente.

Como apunte final destacaré que la artroplastia resulta una técnica simple y eficaz en pacientes de talla pequeña e incluso mediana, que debe ser utilizada cuando no es posible la recuperación quirúrgica de la cabeza del fémur, pero nunca debe ser la primera opción quirúrgica, puesto que si existe una técnica mejor que pueda recuperar la cabeza del fémur, y en luxaciones de cadera casi siempre existe, entonces debe emplearse cualquier otra de las técnicas descritas que ofrecen buenos resultados y permiten la recuperación fisiológica de la extremidad.