Fractura de tibia

 

Fractura de tibia

 

Aunque se suelen publicar los casos que no dan complicaciones, a veces los cirujanos cometemos errores, y en esta ocasión presento un caso en el que inicialmente elegí una técnica de resolución inadecuada.

Nuestro paciente en esta ocasión es una perrita mestiza, de 8 meses, pero ya pesa 32 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presenta una cojera de no apoyo, con inestabilidad en la tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura diafisaria, oblicua, y casi espiroidea, porque hay una línea de fractura que baja hasta tibia metafisaria distal. Puesto que el paciente es muy joven, y tiene un alto potencial de cicatrización, inicialmente pensé en hacer una resolución con dos mini abordajes, uno en tibia proximal y otro en tibia distal, para colocar una placa por mínima invasión. No tengo la imagen intraoperatoria exacta de este paciente, pero pondré una foto de un caso similar donde se empleó la misma técnica.

La idea podría parecer adecuada, y de hecho al palpar la fractura y ver que estaba alineada pensé que podía ser una buena opción, pero luego en el control post operatorio hubo una sorpresa inesperada

La tibia está alineada, pero los fragmentos se han desplazado por la contracción muscular, y el resultado es inaceptable. Entonces no tuve más remedio que volver a quirófano y hacer una resolución adecuada, con un abordaje mayor, para colocar nuevamente una placa de 3,5 mm de doble ancho, con la torsión adecuada, y para mantener la reducción inicial puse dos tornillos, en un plano cráneo caudal, que luego me ayudaron mucho para poder colocar la placa en un plano medio lateral. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

El paciente tuvo un control post operatorio adecuado, logrando una cicatrización rápida (a pesar del abordaje abierto). Esta es su radiografía a los dos meses de la cirugía.

 

Los cachorros suelen cicatrizar más rápido que los perros adultos y en un par de meses crean unos callos óseos perfectamente funcionales. En este caso, el paciente todavía está terminando el crecimiento, vemos que todavía tiene abiertas algunas líneas de crecimiento, y la tibia ha seguido creciendo durante estos meses, de hecho la placa parece más corta precisamente por ese crecimiento continuado, pero la fractura ya no se aprecia, y aunque ese callo óseo se remodele un poco, no debemos esperar complicaciones importantes.

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Las fracturas de cúbito y radio en animales muy pequeños tienen un alto porcentaje de complicaciones, que puede llegar incluso al 90% si se establece un tratamiento conservador.

Mediante la fijación interna con una placa de osteosíntesis se puede lograr un porcentaje de éxito mucho mayor, pero hay que ser muy cuidadoso con los implantes utilizados y el cuidado de los tejidos blandos.

Los cachorros de razas Toy (Pinscher, Chihuahua, Yorkshire, Pomerania) tienen los huesos finos, con mucha cortical y apenas esponjosa, entonces cicatrizan lento.

 El canal medular es muy fino, por lo tanto, los tornillos deberían ser de menor diámetro para no colapsar el canal medular y retrasar la cicatrización.

Puede ser útil no presionar la placa sobre el hueso porque daña el flujo sanguíneo del periostio. Al doblar un poco la placa ya no se pega tanto al hueso.

No poner placas en compresión en este tipo de pacientes, principalmente si son jóvenes.

Colocar sólo dos ó tres tornillos por segmento para lograr un implante más elástico, pero poner una placa larga para que no se concentre la fuerza al final de la placa por el efecto palanca, debemos acercarnos a los extremos.

Cuidado con los separadores Gelpis que pueden dañar los tejidos blandos. Y también es necesario hacer un seguimiento de la evolución del paciente, para comprobar que el desarrollo del cachorro es correcto, y además asegurarnos que no hay un efecto de sobreprotección de los implantes.

Para ilustrar algunos de estos consejos presento el caso de hoy, un cachorro de Pomerania, que pesa 1,7 kg y saltando un pequeño escalón se ha roto una pata.

Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

Es una fractura transversa de cúbito y radio en un paciente joven, afortunadamente no es una fractura muy distal, y el perro no es muy pequeño, pues en ocasiones tenemos perros que están muy cerca de 1 kg, y fracturas mucho más distales.

Para tratar a este paciente se colocó una placa de titanio, con tornillos de bloqueo de 1,5 mm. Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede apreciarse, se colocó una placa de titanio, con tres tornillos de bloqueo de 1,5 mm en cada fragmento, y lo suficiente larga para evitar el efecto palanca.

El paciente empezó a utilizar la extremidad con total normalidad en pocos días, pero no por ello se dejaron de hacer controles radiográficos periódicos.

Un mes después se obtiene esta imagen:

La fractura está cicatrizada, pero el cúbito está atrofiándose porque el implante soporta demasiada fuerza y siguiendo la Ley de Wolf el hueso que no necesita soportar fuerzas se atrofia.  Para compensar esta atrofia se puede incrementar el ejercicio, de modo que el hueso reciba más cargas, facilitado además porque el paciente sigue creciendo y ganando peso.

A pesar de todo, el paciente no recuperaba la densidad ósea, y nos planteamos empezar a retirar implantes.  En este tipo de casos, la retirada de implantes debe ser muy gradual, y en un primer momento se retiran los tornillos centrales, en un segundo momento se retiran los tornillos de los extremos, y si es necesario, en el último momento se retira la placa.

Al mes y medio de la cirugía, se intervino nuevamente al paciente para retirar los tornillos centrales, y luego se obtuvo esta imagen radiográfica:

La piel se recupera muy rápido, el paciente hace una vida normal y un mes después se repite la radiografía para comprobar la evolución del hueso.

Podemos apreciar que ha cerrado los agujeros de los tornillos en el radio, y el cúbito se mantiene estable, lo cual es positivo porque no sigue perdiendo densidad ósea, pero no hay una gran evolución.

Al siguiente mes se repite de nuevo la misma toma radiográfica:

 

 

En este momento el paciente ya pesa 2,4 kg, hace una vida normal, (han pasado tres meses y medio desde el momento de la cirugía), ha dejado de perder densidad ósea, y de momento no parece necesario seguir quitando tornillos. 

En caso de que no se lograse detener la pérdida de densidad ósea, habría que quitar los tornillos de los extremos, esperar nuevamente un tiempo, y volver a valorar la evolución ósea, por si fuese necesario el último paso que sería retirar la placa.

Pero como ya he comentado anteriormente, de momento no está previsto reintervenir al paciente para seguir quitando implantes, aunque no descartamos que alguna vez pueda ser necesario hacerlo, si las radiografías y el paciente así lo aconsejan.