Avulsión del plexo braquial
El plexo braquial está
formado por los tres últimos nervios cervicales (C6,C7,C8) y los dos primeros
torácicos (T1,T2).
Las lesiones del plexo
braquial son causadas por estiramientos excesivos, desgarros u otros traumatismos.
Puede haber una neuropraxia (déficit neurológico producido por inflamación de
los tejidos circundantes, con compresión del plexo) ó una avulsión del plexo,
donde existe rotura de fibras nerviosas y la recuperación es mucho más lenta o
ya irrecuperable.
Repasando un poco la
literatura, hay varios tipos de avulsión, que puede ser parcial o total.
En primer lugar
estaría la avulsión parcial del plexo craneal, que afecta a las raíces y ramas
nerviosas de C6 y C7. Es la variante
menos frecuente. Los músculos extensores todavía retienen la mayor parte de su
inervación y el paciente podrá soportar su peso sobre el miembro. Hay
incapacidad para la flexión del codo, ligera prolongación del miembro y atrofia
de los músculos supra e infraespinoso.
El reflejo del
bíceps estará reducido o ausente, pero los reflejos del tríceps y extensor
carporradial todavía permanecen. Habrá atrofia muscular neurogénica, más
llamativa en los músculos supraespinoso, infraespinoso, deltoides, bíceps y
braquial.
Los síntomas estarán
relacionados con la parálisis del nervio radial que es el nervio más importante
para el soporte de peso del paciente.
Luego estaría la
avulsión parcial del plexo caudal (raíces
nerviosas C8 ,T1 y rama comunicante de la raíz nerviosa T2). Es una
lesión más frecuente.
Las raíces
nerviosas de C8 y T1 y sus ramas, transportan la mayor parte de la inervación
del tríceps y de los músculos que están por debajo de la articulación del codo.
El paciente no puede soportar su peso en ese miembro, debido a la parálisis de
los músculos extensores y puede adoptar la posición de "codo caído" aunque
generalmente el brazo será transportado con el codo y hombro flexionados debido
a la adecuada función de los músculos flexores de estas dos articulaciones por
las raíces nerviosas C6-C7 intactas. El reflejo del bíceps es normal, aunque
los reflejos del tríceps y extensor carporadial estarán reducidos o ausentes.
El reflejo de retirada (flexión) también estará reducido o ausente. La atrofia
muscular neurogénica ocurre en el músculo tríceps y en todos los músculos
distales al codo.
Y finalmente
estaría la avulsión completa del plexo braquial. (C6-T1 y la rama comunicante de T2).
En este caso el miembro cuelga flácido con el dorso de la mano
apoyado sobre el suelo (lesión del nervio axilar). La posición característica
es de un "codo caído" con flexión carpal, de modo que el
miembro afectado puede parecer más largo.
El dorso de la mano se arrastra por el suelo, produciéndose
excoriaciones graves. Todos los reflejos están ausentes.
Además una
lesión que incluya los segmentos T1-T3 (T1-T2 en felinos) podría producir un
síndrome de Horner parcial: anisocoria (miosis de la pupila ipsilateral),
enoftalmos y estrechamiento de la fisura palpebral (leve ptosis), aunque estos
hallazgos no siempre están presentes.
Para ilustrar con
un caso clínico esta introducción, presento un paciente que vino a consulta con
una marcada cojera de su extremidad anterior derecha.
Se trataba de un
cruce de Dálmata, macho, de tres años y unos 30 kg que arrastraba su extremidad
anterior derecha… desde hacía mes y medio.
Inicialmente lo
estuvieron tratando con antiinflamatorios pero como no mejoraba se decidieron a
buscar una segunda opinión.
En la
exploración clínica había una ausencia total de reflejos, e insensibilidad al
dolor al pinzar los dedos. Tampoco presentaba sensibilidad dolorosa en el
antebrazo, ni en la cara dorsal ni tampoco en la cara plantar.
De un modo
práctico, es importante ver la sensibilidad en todos los dedos y también en
distintas partes del antebrazo, porque en ocasiones puede tener sensibilidad en
algún dedo y no en otros, según que segmento nervioso se encuentre afectado, o
incluso carecer de sensibilidad en la zona dorsal (nervio radial) pero si tener
algo de sensibilidad en la zona plantar (nervio mediano y/o cubital).
Este paciente
tenía por tanto una ausencia total de sensibilidad, con codo caído, flexión
carpal y caminaba arrastrando los dedos, produciendo una evidente escoriación:
Además había una
marcada atrofia muscular, muy evidente en los músculos supraespinoso e infraespinoso, siendo muy evidentes los
bordes escapulares:
Para
complementar el estudio se le hizo una radiografía lateral, para asegurarnos
que no había ningún tumor o cualquier otra patología además de lo ya evidente:
Y con todos
estos datos, se llega al diagnóstico de avulsión completa del plexo braquial.
Aunque se le
preguntó al dueño por posibles traumatismos que pudiesen justificar las
lesiones, no tenía respuestas claras pues era un animal que vivía en el campo y
su propietario no sabía si podía haber metido la extremidad en algún sitio y
quedar atrapado un tiempo, pero en cualquier caso era un paciente joven, y esa
extremidad estaba ya perdida. El siguiente punto, y probablemente el más
difícil era convencer al dueño de que ese animal podía tener una buena vida sin
esa extremidad y sin tener que sacrificarlo, que era precisamente lo que nos
estaba pidiendo.
Tras una larga
charla, y un poco de ayuda de los miembros más jóvenes de la familia,
finalmente decidieron darle una oportunidad y se programó la cirugía para hacer
la amputación.
Como ya he
comentado en otras entradas anteriores, no me gusta hacer este tipo de
cirugías, pero en un paciente tan joven y sin otras opciones, era la única
posibilidad de salvar la vida de ese perro.
Simplemente una
semana después, cuando vino a quitar los puntos, el animal volvía a ser un
perro alegre, y los propietarios ya se habían adaptado al nuevo aspecto de su
perro, de modo que ya se sentían todos mucho mejor.
