Luxación de rótula en perro

Luxación de rótula

Las luxaciones de rótula, junto con la rotura del ligamento cruzado, son las patologías más frecuentes de la rodilla y las que intervendremos con más frecuencia en la clínica de pequeños animales.

Generalmente se suele afirmar que las luxaciones laterales son más frecuentes en perros pequeños, mientras que las luxaciones mediales son más frecuentes en perros de razas grandes.

Aunque en las luxaciones rotulianas se concentra la atención en la posición de la rótula, el problema es mucho más amplio e implica la cadera y fémur proximal,  la rótula y el fémur distal y la curvatura y posición de la tibia, de modo que en algunos pacientes la luxación de rótula es un problema de aplomos mucho más amplio, tal y como puede apreciarse en la imagen siguiente.

Dentro de las luxaciones de rótula hay cuatro grados, según la facilidad con que la rótula se desplaza y vuelve al surco del fémur, y también según la rotación de la tibia respecto al fémur.

Grados de luxación de rótula:

• I: Luxación intermitente. Permite la luxación manual, pero vuelve a su posición al liberar la tensión.

• II: Luxación más frecuente. Permite la luxación manual y queda luxada hasta la extensión del miembro o la maniobra opuesta.

• III: Luxación permanente. La rótula está luxada permanentemente, y no vuelve a su posición. Hay una desviación de la tibia entre 30-60º. No reducible

• IV: Luxación permanente.  La rótula está luxada permanentemente Desviación de la tibia entre 60-90º. No reducible.

En las luxaciones de grados I y II puede hacerse tratamiento conservador mediante control del peso, ejercicio moderado y antiinflamatorios, pero en los grados III y IV sólo es posible el tratamiento mediante cirugía. En caso de no realizarse la intervención, la inestabilidad articular generará artrosis que irá progresivamente dañando la articulación, limitando el rango articular, produciendo dolor y mermando la calidad de vida del paciente.

El caso que nos ocupa en esta ocasión es referente a un Bulldog Francés con luxación medial de rótula de grado II-III en su rodilla izquierda.

Comenzamos con las primeras radiografías de control. Esta es la vista ventrodorsal:

Aunque hay una evidente torsión en las angulaciones de fémur y tibia, típicas de este tipo de razas, inicialmente no es un grado excesivo. También se aprecia una pérdida de masa muscular en la extremidad afectada, y  además hay otra curiosidad pues si nos fijamos en el sacro de este paciente, hay una anomalía ósea muy llamativa, es como si tuviese una hemivértebra soldada al sacro, curiosamente está en la extremidad sana, y no le está causando ningún tipo de sintomatología.

Veamos ahora la vista medio lateral de la rodilla afectada:

Observamos que no hay demasiada artrosis, es todavía un paciente joven, y proponemos la cirugía para mejorar la funcionalidad de la extremidad, y limitar el avance de la artrosis, que siempre se produce si no se hace cirugía correctora.

Comenzamos la cirugía con un abordaje lateral a la articulación de la rodilla para comprobar la profundidad del surco, que suele ser escasa, y planificar los primeros cortes:

Como podemos ver en la imagen anterior, el labio medial del surco femoral es mucho menos marcado que el lateral, favoreciendo la luxación medial de la rótula, por lo tanto trataremos de profundizar ese surco mediante dos cortes en cuña:

Aunque estoy elevando la cuña con un osteotomo, las osteotomías se hicieron con una sierra oscilante. Una vez realizados los cortes hay que rebajar y profundizar el surco, para luego  reinsertar la cuña extraída, pero ya más profundamente.

Ahora ya tenemos un nuevo surco en el fémur, más profundo, donde la rótula encajará mejor y será más difícil que pueda volver a luxarse.

Pero además, como expuse anteriormente, la tibia está rotada, por lo tanto debemos realinear la cresta tibial, de modo que hacemos una osteotomía y desplazamos lateralmente la cresta tibial, tal y como puede verse en la siguiente imagen:

Lógicamente, una vez logrado este desplazamiento, hay que fijar el fragmento en esa nueva posición mediante dos agujas de Kirschner y un cerclaje en ocho que asegure la posición.

 

Tras lo cual sólo nos falta cerrar por capas la articulación, comprobando una vez más que la rótula queda perfectamente situada en el surco del fémur, y no puede desplazarse.

Para reforzar aún más, puede hacerse una superposición del retináculo, ó de la fascia lata, e incluso en algunos casos pueden ser útiles suturas antirrotacionales, pero todas las medidas aplicables sobre los tejidos blandos no son útiles por si solas y sólo funcionarán como complemento de las osteotomías.

Una vez terminada la intervención, haremos las radiografías de control para comprobar que todo está correcto. En primer lugar la vista antero posterior:

Y luego la vista medio lateral, que nos permite observar con más detalle la osteotomía realizada para lograr la transposición de la cresta tibial.

 

Tras la intervención, aplicaremos antibióticos y antiinflamatorios durante un tiempo prudencial, a la vez que restringimos temporalmente la actividad del paciente, para permitir cicatrizar y osificar las osteotomías, antes de que el animal pueda volver a realizar actividad física intensa.

 Generalmente, si se hace la intervención antes de que el paciente tenga demasiada artrosis, se respeta el periodo de reposo y se hace una buena fisioterapia el resultado suele ser muy bueno ó excelente.

Férula en fractura de Cúbito y Radio

Férula en fractura de Cúbito y Radio

Aunque desde este blog intento transmitir una casuística lo más variada posible, lo cierto es que determinadas fracturas son mucho más frecuentes que otras y por lo tanto, inevitablemente debo “repetir” algunos casos, aunque trataré de aportar algún dato que lo haga diferente.

En esta ocasión presento el caso de un perro de talla pequeña, y unos 10 meses que ha sufrido una caída con posible fractura de cúbito y radio, tras la cual acude a su clínica veterinaria donde hicieron una radiografía y vieron que presentaba la siguiente fractura:

Es una fractura metafisaria transversa distal de cúbito y radio, que inicialmente no debiera suponer una gran dificultad técnica, y que puede resolverse de múltiples maneras, ya sea con una placa de osteosíntesis (método ideal)  ya sea con unos fijadores externos (opción menos afortunada, pero puede funcionar) ó incluso en el peor de los casos, poniendo una férula.

Personalmente prefiero la placa de osteosíntesis porque el paciente tiene una recuperación mucho más rápida y el resultado generalmente suele ser muy bueno, aunque si tenemos fracturas abiertas, con contaminación bacteriana no es buena idea poner inicialmente una placa, y en ese caso tenemos dos opciones, podemos poner vendas, hacer curas y dar antibioterapia fuerte durante un tiempo hasta lograr controlar la infección, y luego poner la placa ó podemos poner unos fijadores externos a la vez que tratamos la infección.

Las férulas son una solución simple y económica, pero generalmente suelen dar muchos problemas en la piel por úlceras debidas al roce, dermatitis, etc, además en el hueso darán también problemas por excesiva movilidad que puede generar una mala unión ó incluso no unión, junto con problemas musculares por la atrofia muscular derivada de la no utilización de la extremidad, y la retracción muscular al tener en alto el miembro lesionado.

Volviendo al caso que nos ocupa, inicialmente a éste paciente no fue posible intervenirle, y  la única opción posible que aceptó el dueño fue poner una férula, a pesar de que conocía todas las posibles complicaciones, que siempre son mayores en pacientes de talla pequeña.

Lógicamente la evolución no fue la adecuada, y dos semanas después la fractura presentaba este aspecto radiográfico:

La retracción muscular, la mala aposición de los fragmentos y la inestabilidad en la zona de fractura estaban generando una no unión. En este punto se comprende que éste paciente no va a lograr una adecuada consolidación de la fractura, y finalmente se permite la intervención quirúrgica, para tratar de resolver un problema mucho mayor que al principio, pues tras dos semanas de retracción muscular será muy difícil lograr una buena aposición de los fragmentos, pero con paciencia la retracción muscular fué cediendo poco a poco hasta permitir  colocar una placa de osteosíntesis.

Como puede apreciarse en la imagen anterior, en la zona central de la fractura no fue posible colocar tornillos, pero para compensar ese punto de debilidad, se añadió una segunda placa en sándwich que refuerza esa carencia.

Y finalmente estas son las radiografías de control post operatorio, en primer lugar pondré la vista antero posterior:

Y ahora veamos la vista radiográfica post operatoria medio lateral  de éste paciente:

Tras la cirugía la recuperación del animal está siendo muy buena, apoya con total normalidad y hay que controlar su nivel de actividad pues se trata de una paciente  joven que quiere correr y saltar, aunque de momento no debe permitirse una actividad intensa hasta que se logre la consolidación  definitiva de la fractura.

Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral

Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral

Las fracturas de húmero representan el 8% del total de las fracturas que podemos ver en pequeños animales  y casi la mitad de las fracturas de húmero son fracturas de codo (43%).

En la mayoría de los casos se producen como consecuencia de un traumatismo provocado durante una carrera, por una caída, ó simplemente por un salto en animales jóvenes. Se clasifican en fracturas no articulares (supracondíleas) y en articulares (condíleas e intercondíleas)

Dentro de las fracturas condíleas generalmente se ve más afectado el proceso lateral por la propia conformación anatómica del codo, y puesto que todavía mucha gente se pregunta porqué, voy a poner una imagen básica de un codo canino para explicar a los lectores profanos la distribución de fuerzas en el codo.

 Las superficies de contacto articular entre el proceso medial del cóndilo humeral y la apófisis coronoides medial del cúbito tienen una dirección oblicua, mientras que en el compartimento lateral,  las superficies de contacto entre el proceso lateral del cóndilo humeral y la cabeza del radio tienen una dirección horizontal. De este modo, frente una fuerza vertical, el  proceso medial se desliza y el proceso lateral recibe toda la fuerza, además puesto que está desplazado lateralmente del eje central del hueso, ante un traumatismo siempre tiene más posibilidades de fracturarse el proceso lateral.

El tratamiento indicado de las fracturas condíleas es colocar un tornillo de tracción intercondíleo y también una aguja anti rotacional, para  luego estabilizar la fractura supracondílea con 1 ó 2 agujas de Kirschner, e incluso con una placa.

En este caso el paciente es un cachorro de Labrador de poco más de tres meses y 11 kg que se cayó por las escaleras de la casa y presenta una cojera de codo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos la exploración radiográfica con una vista medio lateral de la extremidad afectada y obtenemos la radiografía siguiente:

A pesar de todas las líneas de crecimiento se puede apreciar una incongruencia en la articulación del codo, y la otra vista nos permitirá precisar mejor el problema:

Aunque el posicionamiento del codo esté ligeramente rotado, podemos concluir que el paciente presenta una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, y como comentamos anteriormente la solución a esta fractura debe ser mediante fijación interna con agujas y tornillos.

En caso de no intervenirse, habría una falsa cicatrización en una posición anómala, que produce una incongruencia articular y el paciente sufriría una artrosis temprana. Recientemente he atendido un perro con una antigua fractura de codo que no fue intervenida y tenía una cojera con pérdida de rango articular, anquilosis y dolor, de muy difícil solución. Tengo la radiografía de control y es muy similar a la anterior, pero ese paciente tuvo la fractura un año atrás, y por no haber sido intervenido, sólo volverá a articular bien el codo si se le pone una prótesis.

Para que nuestro paciente no llegase a esta situación fue intervenido quirúrgicamente, y se le puso un tornillo intercondilar, una aguja antirrotacional, y dos agujas más en el fragmento proximal. Veamos las radiografías de control:

En esta primera vista medio lateral ya vemos que la congruencia articular del codo ha sido restablecida, pero además tenemos la vista anteroposterior donde se puede apreciar mejor el resultado de la cirugía.

Tras la cirugía conviene que el paciente permanezca en reposo, con movilidad controlada y haciendo ejercicios de rehabilitación para acelerar la cicatrización y la recuperación funcional de la extremidad.

Puesto que se trataba de un cachorro, la cicatrización fué muy rápida y al mes ya casi estaba consolidada la fractura, pero como era un animal con alto potencial de crecimiento, se esperó a los dos meses para que a pesar del importante incremento del peso que el paciente tuvo en ese periodo (de 11kg pasó a 23 kg) pudiésemos asegurar que estaba curado. 

Tras ese periodo, en las radiografías de control, obtenemos las siguientes imágenes:

En esta primera vista medio lateral podemos comprobar que la congruencia articular del codo es adecuada, y la mayor parte de las líneas de crecimiento que tenía el cachorro ya han ido cerrando, pero como viene siendo habitual también hicimos la vista anterior, que confirma la consolidación de la fractura, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Radius curvus

Radius curvus

El cierre prematuro de la línea de crecimiento distal del cúbito es la causa más frecuente de deformidades en el desarrollo de la extremidad anterior de los perros. Es más frecuente en razas grandes y suele ser bilateral, pero también puede verse en razas pequeñas como el Jack Russel, el Basset hound, etc. Se estima que el cartílago de crecimiento distal es el responsable del 85% del crecimiento en longitud total del cúbito, y del 60% del crecimiento total del radio, por lo tanto al cerrarse el cartílago de crecimiento distal del cúbito, el hueso prácticamente deja de crecer, pero el radio sigue creciendo, y como no hay un crecimiento sincrónico y el cúbito limita el desarrollo longitudinal, el radio se curva a la vez que empuja craneal y caudalmente produciendo alteraciones articulares en codo y carpo respectivamente.

En ésta ocasión nuestro paciente es un cachorro mestizo de 9 meses y 7 kg de peso con deformidades angulares en ambas extremidades anteriores, presentando los codos abiertos y los carpos rotados lateralmente, pero a pesar de ello sólo presenta una cojera del miembro anterior derecho. Comenzamos nuestro estudio radiográfico y obtenemos la siguiente imagen:

En ésta imagen podemos apreciar una incongruencia articular en el codo, con subluxación humero-cubital, cierre de la fisis distal del cúbito, subluxación carpiana con incremento del ángulo de inclinación antebraquiocarpiano, y un radio curvado (radius curvus). Aunque pueda parecer que la curvatura del radio es en un solo plano al hacer la otra vista radiográfica ortogonal comprobamos que el radio tiene además una curvatura hacia medial:

Y para comparar hacemos también la vista medio lateral de la otra extremidad, que igualmente tiene deformada aunque no presenta dolor en ella:

Viendo ésta imagen es evidente que el proceso va camino de ser bilateral, pues el cúbito izquierdo todavía tiene la línea de crecimiento distal parcialmente abierta, pero ya empieza a haber asincronía del crecimiento y curvatura del radio, aunque en éste caso hay menor incongruencia articular en el codo y probablemente ésa sea la causa de que en éste caso no tenga dolor.

Como solución a éste tipo de problemas hay varias alternativas dependiendo de la edad del paciente y del potencial del crecimiento (ostectomías cubitales proximales ó distales, combinadas ó no con grapas en la fisis del radio distal, e incluso ostectomías correctivas de cubito y radio combinadas con fijadores externos tipo  Ilizarov utilizados para la elongación ósea, a fin de corregir las malformaciones del crecimiento, e incluso pueden aplicarse osteotomías correctoras con placas y tornillos al final del crecimiento) pero en éste caso concreto estamos en una situación un tanto atípica, pues se trata de un cachorro de 9 meses de una raza con escaso potencial de crecimiento que está al límite de su desarrollo, y aunque presenta deformidades óseas en ambas extremidades anteriores, todo parece indicar que la cojera de su extremidad anterior derecha es por la incongruencia articular del codo, por lo tanto la cirugía se planteó únicamente como una solución para mejorar la congruencia articular del codo y evitar el dolor. Y para lograr éste objetivo se le practicó al paciente una ostectomía cubital proximal, que podemos apreciar en la siguiente imagen:

De éste modo se libera la tensión del cúbito, y el codo gana inmediatamente en congruencia articular pues el tendón del tríceps tira del cúbito hacia arriba y encaja el ancóneo en el agujero supratroclear del húmero, tal y como puede verse en la radiografía tomada inmediatamente tras la cirugía:

Con esta cirugía la congruencia del codo ha mejorado sensiblemente, y la cojera desaparece.

Debe tenerse en cuenta que el cúbito todavía puede crecer y la osteotomía puede cerrarse y cicatrizar incluso demasiado pronto, por lo tanto es preciso hacer un control radiográfico frecuente para asegurarnos de que la evolución es la adecuada, aunque este  paciente ya está al final de su curva de crecimiento.

En una situación ideal, el diagnóstico de éste paciente y la osteotomía del cúbito deberían haberse hecho varios meses antes, y en ese caso muy probablemente no se hubiera producido el radio curvo, pero no siempre tenemos la oportunidad de intervenir en el momento perfecto, y a pesar de todo, el paciente mejorará bastante, aunque sería necesario hacer también una osteotomía correctora del radio para resolver las deformidades angulares, especialmente si el paciente fuese un animal  muy joven y pertenece a una raza con alto potencial de crecimiento.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Estadísticamente las fracturas de mandíbula representan entre el 5 y el 15 % del total de las fracturas de perros y gatos, según diversos autores, siendo más frecuentes en gatos y menos en perros, aunque probablemente nuestras estadísticas particulares no coincidan y tal vez veamos mas fracturas de mandíbula en perros, pero probablemente sea debido a que muchos de nosotros tratamos en general mas fracturas en perros que en gatos. En esta entrada describiremos el caso clínico de un paciente canino que sufrió un traumatismo en su mandíbula inferior y presenta una deformación de la misma.

Se trata de un mestizo (cruce de Carlino con Bulldog Francés) de 6,5 kg que tras un traumatismo no tiene una buena aposición de la mandíbula inferior (además de la típica hemorragia nasal y labial, salivación excesiva, etc) y tras comprobar que el estado mental y físico del paciente no reviste gravedad, empezamos por las radiografías de exploración para determinar de un modo más preciso el alcance de la lesión:

La vista anteroposterior en este caso no nos ayuda demasiado porque se superponen demasiadas estructuras, pero al menos es útil para determinar que los arcos cigomáticos están bien y que las  dos ramas mandibulares están en su sitio. Como en todos los casos, siempre es preciso tomar dos vistas ortogonales para tener una visión tridimensional, y ésta es la otra imagen:

Tras esta vista mediolateral oblicua podemos finalmente diagnosticar una fractura de una rama mandibular ( la derecha, pero no está marcada en la radiografía)  tras el canino derecho y además la sínfisis mandibular también está rota, por lo tanto ese fragmento de mandíbula está desprendido y “cae” lateralmente.

En el tratamiento de fracturas mandibulares hay una gran variedad de opciones, y en algunas ocasiones podemos optar por una fijación interna con placa y tornillos ( véase la segunda entrada de abril de 2012 de este blog)  pero también pueden lograrse buenos resultados con fijadores externos para agujas de Kirschner unidas mediante barras y rótulas ó incluso pueden unirse con resina sintética que en animales de talla pequeña ofrece la ventaja de ofrecer una excelente fijación mediante una estructura muy ligera, que además puede moldearse y adaptarse a la forma deseada.

En este caso, debido a que la fractura estaba en posición muy rostral y la raíces dentales, principalmente del diente canino,  limitaban la colocación de una placa,  se optó por un cerclaje en la sínfisis mandibular y luego para reparar la fractura de la rama mandibular se colocaron varias agujas de Kirschner unidas por resina sintética, tal y como puede verse en la siguiente imagen radiográfica, todavía con el paciente intubado:

No se creó una estructura semicircular porque generalmente la zona más rostral suele chocar bastante con los comederos y bebederos, por lo tanto sólo se dejaron implantes laterales que garantizan una buena fijación de la mandíbula pero que interfieren lo menos posible en el acceso a la comida y agua por parte del paciente.

La visión exterior que el propietario tiene de la cirugía, en una vista ventrodorsal del paciente  es la siguiente:

Como puede apreciarse se buscaba la máxima eficiencia con las mínimas molestias posibles, y la evolución posterior del paciente está siendo muy buena, tal y como puede apreciarse en ésta radiografía de control tomada mes y medio más tarde.

Comparando ésta radiografía con la anterior, tomada mes y medio antes, tras de la cirugía, podemos comprobar que la fractura ha consolidado casi  totalmente, y pronto podremos retirar los implantes definitivamente.