Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Las fracturas de cúbito y radio son bastante comunes en cachorros, principalmente animales muy pequeños que saltan o caen desde poca altura (para los ojos de un humano adulto) pero para ellos es más de tres veces su propia altura y al caer es frecuente que se rompan algunos huesos, siendo el cúbito y radio de los más frecuentes.

Como ya he comentado en otros artículos de este blog, en este tipo de fracturas la fijación simplemente con férula y vendaje tiene un altísimo porcentaje de fracasos, (hasta el 90%) y la fijación interna, preferiblemente con placas de bloqueo es la mejor opción para lograr una buena resolución.

Y también se ha publicado en numerosas ocasiones, que este tipo de pacientes tienen mucha tendencia a perder densidad ósea por un fenómeno de sobreprotección de los implantes que debe tenerse en cuenta.

Con todas estas ideas previas, pasamos al caso que nos ocupa hoy. Es un cachorro de Pomerania, de 6 meses y 1,5 kg de peso que saltó desde un sofá y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda, con una marcada inestabilidad que ya ha sido fijada con una férula. Veamos la radiografía previa:

Es evidente que se trataba de una fractura diafisaria transversa de cúbito y radio, que sabemos que necesita fijación interna, y eso fue lo que se hizo, se le colocó una placa híbrida, para tornillos de bloqueo de 1,5 mm.

Al ser una animal tan pequeño todo parece desproporcionado, y en la siguiente imagen puede verse la placa y la comparativa con una aguja de insulina.

 

 

A pesar de ser tornillos de 1,5 mm, en la imagen radiográfica post operatoria se ven incluso un poco grandes comparándolos con el hueso de ese paciente.

Se han colocado tres tornillos en el fragmento distal, y luego otros tres más separados en el fragmento proximal, con una placa larga, para evitar el efecto palanca en el extremo proximal de la placa, y siendo cuidadosos con los tejidos blandos.

Al tratarse de un cachorro cabe esperar una buena cicatrización, y al mes de la cirugía se realizó la siguiente radiografía de control.

 

El paciente estaba caminando perfectamente, (y prácticamente pesaba lo mismo que el mes anterior)  pero si nos fijamos con detalle, la fractura del radio todavía es ligeramente visible, y lo más preocupante, el cúbito empieza a adelgazar en su tercio distal, porque no recibe suficiente carga debido a la sobreprotección de los implantes, y antes de que el proceso siga haciéndonos perder hueso se le propuso una retirada parcial de tornillos.

 

En un primer momento, con sólo una pequeña incisión en la zona adecuada, se retiraron los dos tornillos más próximos a la línea de fractura, para dar algo más de elasticidad a la placa y tratar de incrementar las fuerzas que recibe el hueso.

 

En la radiografía post operatoria se aprecia perfectamente el lugar que ocupaban esos tornillos, se aprecia la cicatrización del radio, y el adelgazamiento del cúbito distal. 

De cara al futuro, serán necesarios nuevos controles radiográficos, para valorar si el cúbito ha mejorado su densidad y su diámetro ó serán necesarias nuevas retiradas progresivas de tornillos.

Probablemente si el cachorro siguiese creciendo y ganando peso sería suficiente, pero si es un animal que ya no va a crecer más, a pesar de que haga ejercicio, es muy probable que sea necesario continuar retirando implantes.

Luxación hueso carpo radial en el gato

 

Luxación hueso carpo radial en el gato

 

La luxación del hueso carpo radial no es una patología muy frecuente, pero puede aparecer tanto en el perro como en el gato y suele estar provocada por un salto ó una caída desde una gran altura.

Nuestro paciente es un gatito, que se escapó de casa, y al volver presentaba una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda.

Comenzamos con el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

  

Se trata de una luxación del hueso carpo radial, que ha migrado a una posición caudal y provoca una inestabilidad del carpo del paciente.

La reducción durante la cirugía fue bastante complicada, pues el fragmento no sólo estaba desplazado hacia caudal, sinó que además estaba un poco rotado, y era bastante complicado manipularlo en el hueco que queda entre el radio y la segunda fina de huesos del carpo, pero con unas pinzas muy finas y un poco de paciencia, finalmente se logró volver a recolocar el hueso carpo radial en una posición fisiológica, y luego, para fijarlo en el sitio correcto, el plan inicial era colocar un tornillo, pero en ese gato el hueso carporadial era tan estrecho que sólo fue posible poner una aguja de Kirschner de 1 mm, cruzando longitudinalmente el hueso carporradial y fijándolo al hueso carpocubital.

Veamos las rx de control post operatorio:

 

Podría pensarse que es una fijación insuficiente, pero no hay espacio para más implantes, y está demostrado que esa aguja cruzando el hueso carporadial y anclándose en el hueso carpocubital puede funcionar bien.

En algún artículo se menciona que es necesario reparar también el ligamento colateral medial e incluso colocar un fijador externo al menos un mes, pero en este gato al colocar la aguja, parecía que había suficiente estabilidad en el carpo y como era un animal muy pequeño decidí no poner más implantes, sólo reforcé el ligamento colateral medial con una sutura y valorar la evolución, que fue muy buena. De hecho, el paciente empezó a apoyar en pocos días, y aunque estuvo confinado en una jaula, durante al menos un mes, su recuperación fue muy positiva. 

Si fuese un perro, no habría sido tan optimista y habría reforzado el ligamento colateral medial y puesto el fijador externo.

 

Fractura bilateral y conminuta de tibias en un gato

 

Fractura bilateral y conminuta de tibias en un gato

 

Las fracturas de tibia en gatos son generalmente producidas por atropellos o caídas desde grandes alturas, y aunque los gatos tienen fama de osificar muy bien después de una fractura, en algunos casos, con fracturas de tibia muy distales, lograr que el paciente se recupere puede ser una tarea complicada.

Este caso ilustra la dificultad que podemos encontrar en ocasiones al tratar este tipo de fracturas. Se trata de un gato adulto, de unos 4,5 kg que cayó desde una ventana, y llega a la clínica sin poder soportar su peso sobre sus extremidades posteriores. En la exploración radiográfica se obtienen las siguientes imágenes:

El paciente presenta una fractura bilateral y conminuta de ambas tibias, y es evidente que hay muy poco espacio para colocar implantes, de modo que una placa en cada extremidad no va a aportar suficiente estabilidad para que el paciente pueda utilizar la extremidad y cicatrizar el hueso.

Comenzamos la cirugía con la extremidad izquierda colocando dos placas ortogonales, para tornillos de 2,4mm, y aprovechando muy bien el poco espacio que tenemos a nivel de tibia proximal. Estas es la imagen de control tras la cirugía:

Para la tibia derecha, a nivel proximal se colocó una placa de nivelación de meseta tibial que encajaba muy bien en esa línea de fractura proximal, y luego se pensaba poner una placa para superar la zona conminuta central, pero había una nueva fractura en tibia distal, que obligaba a poner una segunda placa. Veamos la radiografía de control:

 

En estas imágenes no se aprecia realmente si a nivel proximal el primer tornillo está en el hueso o en la articulación, pero en la vista ventrodorsal se puede comprobar que los tornillos están bien colocados y no invaden el espacio articular.

 

Esta cirugía lleva muchos implantes, pero son necesarios para asegurar la firmeza necesaria para que el paciente pueda caminar, aunque sea en una jaula, y confiar que pueda osificar unas fracturas tan conminutas.

Las placas ortogonales en tibia proporcionan una gran fijación, y permiten colocar al menos tres tornillos (en dos planos) en fragmentos proximales ó distales pequeños, logrando una mejor fijación en fracturas conminutas y fracturas donde apenas hay espacio para una fijación simple con una sola placa, pero proporcionan tanta fijación que el hueso tarda bastante en cicatrizar.

En el futuro será necesario realizar controles radiográficos cada mes, y a medida que el paciente vaya osificando habrá que retirar parte de los implantes para dinamizar las fracturas y favorecer los callos de osificación, al ir los huesos recibiendo más carga progresivamente.

Fractura fisis distal tibia, Salter Harris tipo II

 

Fractura fisis distal tibia,  Salter Harris tipo II

 

El cierre de la fisis distal de la tibia se produce en cachorros de razas grandes sobre los diez meses, y durante ese período, cualquier traumatismo en tibia distal es susceptible de provocar una fractura, que suele ser Salter Harris tipo II, es decir, es una fractura no articular, de la fisis distal de la tibia y con un pequeño fragmento hacia proximal.

En este caso, nuestro paciente es un cachorro de Pastor Belga Malinois, de 5 meses, con 25 kg de peso y extremadamente activo (típico de la raza) que se precipitó desde una ventana, y viene con una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Comenzamos con el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Como ya se ha comentado, se trata de una fractura de la fisis distal de la tibia izquierda, Salter Harris tipo II. En este tipo de fracturas el espacio para colocar implantes es mínimo a nivel distal, por lo tanto no es fácil poner una placa de osteosíntesis y todos los autores coinciden en que la resolución más adecuada es mediante agujas de Kirschner.

Al principio puede resultar extraño resolver una fractura en un perro de 25 kg, muy activo, y que sigue creciendo, sólo con agujas, pero es cuestión de poner varias agujas, y mantener al paciente encerrado en una jaula, para evitar ejercicios bruscos en fases tempranas del proceso de cicatrización.

Veamos las radiografías realizadas tras la intervención:

Como puede apreciarse, en las imágenes anteriores, tras la reducción de la fractura se colocaron cinco agujas de Kirschner de 1,8 mm de diámetro, para sujetar ese fragmento distal en la posición fisiológica.  El peroné está bien alineado y los ligamentos del tarso, junto con el tendón de Aquiles, también contribuyen a la estabilización del fragmento distal, y de toda la extremidad.

 

Al mes de la cirugía se repitieron las radiografías de control:

 

El hecho de que hubiera aguantado un mes es positivo, pero hay que comprobar radiográficamente la evolución interna de la fractura. Como puede apreciarse, el proceso de cicatrización ha empezado a crear fibrosis y actividad osteogénica alrededor de la fractura, pero en la segunda imagen vemos que el peroné todavía no ha cicatrizado. (por eso es importante realizar las dos vistas radiográficas)

Continuamos con la restricción de actividad del paciente, y a los dos meses repetimos los controles radiográficos:

 

En esta ocasión si que podemos afirmar que la fractura ha cicatrizado, aunque haya una pequeña desviación hacia lateral, pero en un paciente tan inquieto, y con un control post operatorio insuficiente en algunas ocasiones, es un resultado aceptable.

En este tipo de pacientes tan inquietos, es muy importante que se pueda lograr un buen control post operatorio, porque el animal no va a estarse quieto, y si los propietarios no lo tienen encerrado en una jaula, sinó que lo dejan en una habitación, ó en un pasillo, ó en un espacio demasiado grande, el perro va a forzar demasiado la extremidad en fases tempranas de la cicatrización y puede ocurrir que se produzca desde una ligera desviación de la extremidad hasta un total fracaso de los implantes.

Suelo recomendar que metan al paciente en una jaula, y lo saquen de paseo tres veces al día, con paseos a paso lento, y de sólo cinco minutos cada vez. Aun así, hay estudios que estiman que el paciente flexionará su extremidad unas 40.000 veces al día, que es una cantidad altísima para un animal que está en reposo, e implica un gran desafío para los implantes.

Rotura del tendón de Aquiles

 

Rotura tendón de Aquiles

 

Las roturas del tendón de Aquiles ó tendón calcáneo común, se suelen resolver con un abordaje al tendón, abriendo la vaina tendinosa y buscando los tres tendones de que está formado (tendón del músculo Gastrocnemio, tendón del músculo Flexor digital superficial, y tendón combinado de los músculos Gracilis, Semitendinoso y Bíceps Femoral). Se debe suturar cada tendón por separado, y luego, poner algún tipo de fijación temporal para inmovilizar la articulación del tarso, y dar tiempo a la cicatrización de los tendones suturados.

En el seguimiento de la cicatrización es muy útil la ecografía del tendón. Al principio hay espacios negros (de aire) que luego desaparecen al unirse el tendón. Para facilitar el aprendizaje e ir entendiendo la evolución, se puede comparar con el tendón sano.

Para ilustrar lo dicho, en el caso de hoy, tenemos un gatito que ha sufrido una laceración en la zona del tendón calcáneo común, y presenta el típico apoyo plantar de la extremidad afectada.

 

Al palpar el tendón ya notamos que hay una falta de tensión en la zona, que junto con la herida en la piel, nos confirman el diagnóstico, pero además se hizo una rx previa a la cirugía para comprobar si había otros daños

 

Para el tratamiento de esta lesión, se hizo un abordaje caudo lateral a la región del calcáneo común, interesando también la región del tarso, para hacer una sutura de las tres vainas tendinosas que componen el tendón, y  luego, para la fijación, se utilizó técnica novedosa, (al menos para mí) que consiste en una placa de bloqueo en forma de  “T” que se ancla en el calcáneo y va hacia la tibia distal, por encima del peroné, pero por debajo de los tendones que pasan sobre él.

Aunque he superpuesto la imagen radiográfica para que se pueda comprender mejor la colocación de la placa, veamos las radiografías post operatorias

 

Considero que aunque en otras ocasiones se ha intentado fijar el tarso con un tornillo, ó incluso con dos, era una técnica que no ofrecía suficiente fijación, pero esta placa de bloqueo logra una fijación mucho más rígida y evita los molestos fijadores externos, principalmente en gatos.

Entre las consideraciones a tener en cuenta con esta técnica, creo que aunque inicialmente se describió para la cara medial del tarso, en la cara lateral se puede aplicar con mayor facilidad, siempre que se respeten los tendones de los demás músculos de la pierna, y también es importante que las placas sean de bloqueo para evitar que los tornillos se aflojen antes de alcanzar la cicatrización, y por último, aunque parezca que podría pasarse la placa por debajo del peroné, suele haber mucha fibrosis en esa zona, y he preferido contornear un poco la placa, en lugar de hacer un abordaje más agresivo.

Esta fijación interna se mantuvo por 8 semanas. Sabemos que fijaciones intraarticulares demasiado largas producen cierta anquilosis articular, pero siempre estamos al límite de lo tolerado por el paciente para que cicatrice el tendón, y soporte la carga cuando se quiten las fijaciones. El plan inicial era dejar la placa 7 semanas, pero luego los propietarios no tuvieron disponibilidad inmediata en traer al gato, y cuando finalmente se le quitó la placa ya habían pasado esas 8 semanas.

Veamos la rx de control tras quitar los implantes:

Hay cierta reacción perióstica en la zona donde estuvo puesta la placa, pero el tendón ha cicatrizado bien, el paciente apoya la extremidad, y en general el resultado ha sido bastante bueno, y además como principal ventaja, se evitó tener que ponerle un fijador externo a un gato enjaulado durante 8 semanas.

 

Esta misma técnica es aplicable a perros, incluso de tamaños bastante mayores, siempre y cuando podamos adaptar el tamaño y la forma de la placa.

La siguiente imagen radiográfica corresponde a un perro de unos 32 kg, recogido por una protectora, y con una cojera por rotura del tendón calcáneo común, no sabemos desde cuándo.

 

La reparación del tendón fue laboriosa porque se trataba de una rotura antigua y bastante fibrosada, pero además, en la fijación posterior, se utilizó una placa de bloqueo empleada habitualmente para ostectomías niveladoras de la meseta tibial (TPLO, CTWO)  que no se adapta totalmente a la región, pero que nos permite hacer una fijación muy fuerte, en un animal grande, que estará en una jaula, y evitamos los fijadores externos, que siempre chocan con los barrotes de la jaula y siempre dan problemas.

 

Bibliografía:

Use of a Transarticular Calcaneo-Tibial Locking Plate for Temporary Immobilization of the Tarsocrural Joint following Surgical Repair of Common Calcaneal Tendon Rupture in Eight Dogs Alessandro Boero Baroncelli1,2 Francesca Chiara Ferrero2,3 Luca Omodeo4 Mattia Sarotti5 Bart Verdonck6 Bruno Peirone7 Lisa Adele Piras

 

 

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Nuestro paciente es un perro bastante grande, pesa 38 kg y llega a la clínica con una cojera del miembro posterior izquierdo. Tras la exploración inicial, en la primera imagen radiográfica se observa una inflamación del tarso.

Esta imagen no es diagnóstica, pero como siempre, es necesario hacer las dos vistas radiográficas para tener una idea tridimensional de la articulación.

 

Tras esta segunda imagen ya podemos decir que el paciente tiene una lesión de los ligamentos plantares de la articulación intertarsiana proximal. Este tipo de lesiones no tienen una buena recuperación sin cirugía, y la mejor opción es proponer una artrodesis parcial del tarso. La articulación tarso crural representa el 80% de la movilidad del tarso, y la podemos respetar, por lo tanto, sólo se pierde una pequeña parte de la movilidad total de la articulación.

Veamos las radiografías post operatorias:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se puso una placa en la cara lateral del tarso, en este caso es una placa recta de artrodesis de carpo, que lleva agujeros de distinto tamaño, que nos permiten poner tornillos de 3,5 mm en los huesos del tarso, y tornillos de 2,7 mm en los huesos metatarsianos.

Es importante en este tipo de cirugías, legrar la articulación y luego poner hueso esponjoso, obtenido del húmero proximal, para lograr que los huesos lleguen a soldarse. Y también es necesario hacer un buen cierre de la incisión, sin que haya mucha tensión en la piel, para evitar que esa tensión extrangule los vasos sanguíneos y permita la cicatrización. Generalmente el tarso es una zona donde la piel no está muy holgada, y al incrementar el diámetro con el grosor de la placa, es muy probable que la piel tenga demasiada tensión, y en la mayor parte de los casos se necesitan incisiones relajantes paralelas a la línea de corte, para reducir esa tensión de la piel.

 

Hiperextensión tarsal congénita en gatos

 

Hiperextensión tarsal congénita en gatos

 

La hiperextensión tarsal congénita en gatos es un transtorno poco frecuente, al menos si nos fiamos de las publicaciones, que para esta patología son muy escasas, aunque en humanos ya ha sido descrito por Hipócrates en el año 400 a.C. (al final del artículo incluyo la bibliografía consultada para el caso) pero sabemos que el tratamiento conservador suele dar buenos resultados en pacientes menores de dos meses y si el tarso es reducible al menos hasta 135º. Para esos pacientes está indicado el tratamiento con férulas con resultados muy alentadores.

Nuestro paciente es un gatito de poco más de dos meses, con una grave deformación de su extremidad posterior izquierda, que dificulta mucho la marcha.

 

 

Y estas son las radiografías previas:

 

 

Se trata de una hiperextensión tarsal congénita unilateral, que dentro de los casos publicados es lo menos frecuente, pues se habla en total de 6 casos (contando los tres artículos) de los cuales en 5 fue bilateral y sólo uno fue unilateral. Además, en nuestro caso, no es posible la reducción precisa, sin hacer un esfuerzo excesivo que el paciente no tolera sin sedación.

El primer problema es el tamaño del paciente, de apenas 225 gramos, lo cual condiciona la anestesia, y se deben hacer algunas adaptaciones.

 

 

 

Debido a su pequeño tamaño no se intubó al paciente, sinó que se le puso una mascarilla, y para la fluidoterapia se fueron poniendo pequeños bolos de suero.

El tratamiento consistió en la reducción forzada de la luxación (bajo anestesia general) y la colocación de unos fijadores externos.

 

Se utilizaron agujas roscadas de 1,2 mm, que son las más pequeñas que puede encontrar, y se unieron con una pasta ligera y rígida, que sujeta todo.

La primera noche el paciente tuvo bastante dolor, y fué necesario aplicar varias dosis de analgesia para mitigar el malestar del gatito, pero al día siguiente ya estaba como si no hubiera pasado nada, jugando con el tapón de la vía de suero, comiendo con normalidad y sin mostrar nuevos signos de dolor.

A las tres semanas se volvió a sedar al paciente para retirar los fijadores externos, y en ese tiempo el paciente había crecido bastante y estaba usando la extremidad con normalidad.

 

Y esta es la radiografía de control post operatorio, obtenida tras retirar los implantes:

 

 

La evolución fue muy buena, y el paciente siguió creciendo y apoyando con normalidad, como se refleja en las siguientes imágenes:

 

 

 

No tengo más imágenes radiográficas, pero el paciente siguió haciendo vida normal sin complicaciones importantes.

Como conclusiones, aunque se trata sólo de un caso, puedo señalar que el tratamiento con fijadores externos durante tres semanas fué muy positivo, pero es importante tener un buen control del dolor, principalmente al principio. Además poner agujas roscadas en esos metacarpos tan pequeños puede parecer preocupante, pero el resultado fue muy bueno, aunque al principio los dedos estaban un poco flexionados, probablemente porque alguna aguja rozaba un poco los tendones flexores, pero tras retirar las agujas no hubo mayores problemas. Y finalmente considero que cuanto antes se intervenga a este tipo de pacientes, mejores resultados se pueden lograr, pues la flexión del tarso es muy pronunciada y la reducción implica una tensión importante en la articulación y en los tendones y tejidos blandos circundantes.

 Recientemente lo llevaron a la clínica para castrarlo, y les pedí que cuando estaba dormido le hiciesen una foto y una radiografía de control, que muestro a continuación:

Podemos apreciar que el tarso tiene un aspecto totalmente normal, y no se aprecian diferencias entre la extremidad normal y la intervenida, lo cual es el mejor resultado posible. 

Probablemente ha sido fundamental realizar la intervención lo más precoz posible, cuando el animal todavía era muy joven y tenía un gran potencial de recuperación.

 

 

 Bibliografía:

 

Congenital tarsal hyperextension in three cats.

Buote NJ, Reese CJ.J Am Vet Med Assoc. 2006 Apr 15;228(8):1200-3. doi: 10.2460/javma.228.8.1200.

 

Surgical correction of a bilateral congenital tarsal hyperextension deformity in a cat.

Yardımcı C, Özak A, Özlem Nisbet H.Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(5):364-9. doi: 10.3415/VCOT-14-11-0176. Epub 2015 Aug 24.

 

Tratamiento quirúrgico de hiperextensión tarsal bilateral congénita en 2 gatos   Bruzzone M.C.1 ; Corral F.J.1 ; Bosco A.1 CIENCIA VETERINARIA, Vol. 18, Nº 2, julio-diciembre 2016, ISSN 1515-1883 (impreso) E-ISSN 1853-8495 (en línea), pp. 79-85 DOI: http://dx.doi.org/10.19137/cienvet-20161826