Fractura de codo

Fractura de codo

Cuando nos hablan de una fractura de codo generalmente pensamos en primer lugar en una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y luego pensamos en una fractura medial afectando al cóndilo ó  incluso en una fractura doble (en Y), e incluso podríamos pensar  en una fractura de Monteggia (fractura del cúbito y luxación del codo) pero en ocasiones un traumatismo no produce una sola fractura, y  se nos puede presentar un paciente que tenga varias fracturas asociadas.

En el caso que presento en ésta ocasión, nuestro paciente es un Jack Russell de 8 años y 7,5 kg que estaba jugando con un caballo y recibió una patada en su codo derecho. 

Comenzamos el estudio radiográfico con una vista antero posterior de su extremidad derecha para empezar a valorar las posibles lesiones:

Es una primera imagen un poco confusa pues casi parece que hay una fractura en “Y”, pero antes de emitir un diagnóstico haremos también la otra vista radiográfica:

Ahora con las dos imágenes tenemos ya que “crear mentalmente” una estructura tridimensional que nos permita dar un diagnóstico.

Analizando un poco más la primera imagen, podemos observar que está roto el proceso lateral del cóndilo humeral, pero medialmente el cóndilo está intacto y esa estructura ósea que se observa en la parte medial del codo es en realidad parte de la tuberosidad del olécranon del cúbito, que en la segunda imagen podemos ver que está fracturado y desplazado dorsalmente.

El diagnóstico es por tanto fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y fractura asociada de la tuberosidad del olécranon del cúbito, ambos de la extremidad derecha.

Para realizar la cirugía de este paciente será necesario abordar dos fracturas y se planificó comenzando por la fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, con el planteamiento clásico de abordaje lateral, reducción de la fractura y colocación de un tornillo intercondilar, de 2,7 mm en este caso y luego una aguja de Kirschner en la parte proximal, de 1,2 mm que completa la fijación.  

Una vez reducida y fijada la fractura del húmero, ya había estabilidad articular en una parte del codo, lo cual ayudaría en la reducción de la fractura del cúbito, y mediante un abordaje caudal se colocó en el olécranon una aguja de Kirschner de 1,2 mm y un cerclaje que neutralizaba las fuerzas del Tríceps , reforzando la fijación.  

Aunque esta segunda intervención también es una solución clásica, resulta bastante difícil colocar bien la aguja y hay que ser muy cuidadosos con el cerclaje, porque  si se tensa demasiado nos abre la línea de fractura, perdiendo parte de la reducción.

Tras la cirugía, haremos las correspondientes radiografías de control, que expongo a continuación, en primer lugar la vista medio lateral:

Y esta sería la imagen post operatoria que se corresponde con la vista radiográfica  antero posterior del mismo paciente:

Comprobamos que la reducción de las fracturas es buena, la articulación tiene congruencia, los implantes proporcionan una estabilidad suficiente, y si se logra un adecuado control de la actividad del paciente, la evolución debería ser favorable. 

Fractura doble

Fractura doble

Aunque la mayor parte de nuestros pacientes llegan al quirófano para resolver fracturas simples en ocasiones atendemos a pacientes politraumatizados que presentan varias fracturas a la vez, ó incluso puede ocurrir que vengan por una fractura simple, pero en la exploración radiográfica aparezcan otras que inicialmente habían pasado desapercibidas.

Y esto fue lo que ocurrió  con este paciente. Se trataba de un cachorrito de labrador de tres meses y 11 kg que había sufrido un atropello por su propio dueño al meterse debajo del coche cuando daba marcha atrás y presentaba una fractura de tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico,  en primer lugar con la vista medio lateral:

Y luego se realizó la vista radiográfica antero posterior:

Realmente la primera imagen aportaba mucha más información respecto a la fractura de tibia, pero no debemos limitarnos a la fractura sinó que debemos explorar toda la extremidad y al hacerlo, nos encontramos con una sorpresa.

Es evidente que este paciente presentaba una fractura diafisaria oblicua de tibia derecha, pero había también una fractura fisaria del cuello del fémur, Salter Harris tipo I, que apreciaremos mejor en la siguiente imagen:

Se planificó la cirugía pensando que el paciente es un animal joven que crecerá muy rápido en muy poco tiempo, por lo tanto necesita una fijación que pueda soportar su peso ahora, pero que no se quede corta en dos o tres semanas cuando el paciente  haya incrementado notablemente su peso. 

Empezando por la fractura de tibia, se colocaron tres tornillos tirafondos que estabilizaban la fractura oblicua y luego una placa con seis tornillos que completaba la fijación.

Y posteriormente se hizo el abordaje cráneo lateral a la cadera, tratando de ser lo más respetuoso posible con los tejidos blandos, para reducir la fractura fisaria y colocar tres agujas de Kirscher que estabilizaban la fractura, y aunque fue un poco más difícil se hizo sin osteotomía del trocánter mayor del fémur.

La irrigación al fragmento proximal del fémur llega por vasos que atraviesan la cápsula articular y no a través de la línea de crecimiento, por lo tanto la línea de fractura no producirá necrosis avascular del fragmento proximal pero debemos ser cuidadosos y hacer una incisión lo más pequeña posible de la cápsula articular.

Tras la cirugía, como viene siendo habitual, realizamos las radiografías de control. En primer lugar presento la vista medio lateral de la tibia:

Y ahora una vista antero posterior, que permite comprender mejor la colocación de los tornillos tirafondos intercalados con los tornillos de la placa, y sin interferir con las líneas de crecimiento:

Y finalmente se realizó la radiografía ventrodorsal de la cadera, para comprobar la reducción y el tamaño de las agujas:

Viendo la imagen me habría gustado que las agujas no fuesen tan concéntricas, pero el tamaño era el adecuado, al límite del hueso pero sin interferir con la superficie articular y si el paciente guardaba el reposo suficiente, debería lograrse una buena consolidación de la fractura.

Soy consciente de que estas fracturas siempre tienen una evolución complicada, pues aunque la cicatrización sea buena, radiológicamente  suelen verse diversos grados de artrosis con cuellos del fémur adelgazados  tipo “corazón de manzana”  por lo tanto tenía un especial interés en las radiografías de control, pero cuando al mes de la cirugía se le pidió que viniese a revisión, el propietario nos dijo que su cachorro estaba caminando y corriendo perfectamente y no necesitaba gastarse más dinero en hacer otras pruebas. 

Reconozco que su respuesta me sorprendió y preocupó un poco, pero si el paciente estaba bien, y el propietario estaba satisfecho con el resultado, tendré que aceptar que la evolución fue la adecuada, aunque no tenga la radiografía para probarlo.