Fractura antigua y osteotomía tibial
Como casi
todo el mundo sabe, ante una fractura en un hueso largo debe primero reducirse
la fractura y luego colocar algún sistema de fijación rígido. El problema surge
cuando la reducción es mala y la fijación es inadecuada o simplemente
inexistente, pues es probable que incluso así el hueso intente cicatrizar pero
habrá una mala unión y una pérdida de la linealidad del hueso, tal y como ocurrió en el caso que presento a continuación.
Nuestro
paciente es un podenco, macho, de dos años y 10 kg que presenta una extraña
deformación en su tibia derecha. Los propietarios nos comentan que su perro
sufrió una fractura de tibia y otro veterinario le puso una venda en la pata y
le dio antiinflamatorios pero el resultado final no es bueno, y se preguntan si
se puede hacer algo para mejorarlo.
Comenzamos
el estudio radiográfico, incluso con más curiosidad incluso de la habitual,
para intentar valorar esa deformidad y entender que había pasado.
La vista
antero posterior no permite adivinar la curvatura pues es sólo en un plano,
pero al realizar la vista medio lateral obtenemos la siguiente imagen:
Es evidente
que inicialmente tendría una fractura diafisaria transversa, pero la venda no
fue suficiente para inmovilizar la extremidad y poco a poco la tibia ha ido
desviándose hacia caudal para finalmente consolidar en esa extraña posición.
Ahora el paciente tiene la tibia muy curvada, aunque está rígida, pero debido a
esa extraña curvatura el tendón del calcáneo que debería pasar caudal a la
tibia está en una posición medial y roza con el hueso cada vez que el perro
camina, provocando dolor y cojera.
Decidí
abordar el caso como si se tratase de una deformidad por cierre prematuro de
líneas de crecimiento, que puede ser en cúbito con arqueamiento del radio ó en
tibia distal, con desplazamiento del tarso. En esos casos la solución pasa por
hacer una osteotomía en cuña, realinear el hueso y colocar una placa de
osteosíntesis que fije los fragmentos en la posición adecuada, pero en este
caso además había que llevar nuevamente
el tendón del calcáneo a una posición caudal a la tibia.
Reconozco
que durante la planificación hice recortables de papel del hueso, para calcular
cual sería la cuña mínima adecuada, aunque luego durante la cirugía las
estimaciones previas no ayudan demasiado pues al profundizar el corte es muy
difícil mantener el ángulo exacto sin
una guía, pero a pesar de todo el hueso se realineó bastante bien, tal y como
puede verse en la siguiente imagen, que además muestra el fragmento tibial
osteotomizado.
Para
intentar mantener al máximo la longitud del hueso se hizo el menor corte
posible y sólo con esa pequeña cuña que aparece en la imagen se realineó la
tibia y se colocó una placa de osteosíntesis de 3,5 mm con 10 tornillos. La
placa es lo más larga posible para evitar el efecto palanca pues es evidente
que inicialmente habrá mucha tensión en
la zona de la osteotomía y queremos que las fuerzas no se concentren en una
pequeña superficie.
Veamos las
radiografías de control posteriores a la cirugía, en primer lugar la imagen antero
posterior:
Hay cierta
angulación del hueso, pero los fragmentos coaptan perfectamente y no se ha
dejado un hueco debajo que pudiese provocar la rotura de la placa. Veamos ahora la
vista medio lateral de control post operatorio.
Aunque la
tibia todavía tiene cierta angulación, en general la linealidad es buena, y el
paciente debería mejorar. Obviamente el hueso es rígido y mantiene la forma
anterior pero con el tiempo irá remodelándose y adoptando una forma más
circular.
Un mes
después el apoyo del paciente es bueno, y ya puede dar paseos de 15 minutos con
correa sin apenas cojear. Se hicieron las primeras radiografías de control, que
exponemos a continuación.
Aunque
radiográficamente el hueso apenas ha evolucionado la funcionalidad de la
extremidad es buena, no hay signos de infección ni se ha movido ningún tornillo
y pronto el callo óseo deberá ir englobando los fragmentos.
Además el
tendón del calcáneo es funcional y está en la posición adecuada, aunque la
extremidad haya quedado más corta, (debemos considerar que durante la angulación y cicatrización
de la tibia se perdió longitud y se acortaron los tendones) pero el paciente puede
compensarlo con una mayor angulación de las articulaciones, tal y como se
aprecia en la siguiente imagen:
Aunque
todavía faltan unos meses antes de que el paciente pueda considerarse
totalmente curado, el pronóstico es muy favorable y la evolución debería ser hacia
una cicatrización adecuada.
Con los
nuevos avances tecnológicos, en unos años, este tipo de patologías se abordarán
de modo muy distinto pues bastará hacer un escáner del hueso y luego con una
impresora 3D reproducirlo tridimensionalmente de modo que será posible planificar
la cirugía con el hueso (de plástico) en la mano y ensayar los cortes mucho
antes de llegar al quirófano, de modo que
el resultado será mucho más preciso.
