Fractura antigua y osteotomía tibial

Fractura antigua y osteotomía tibial

Como casi todo el mundo sabe, ante una fractura en un hueso largo debe primero reducirse la fractura y luego colocar algún sistema de fijación rígido. El problema surge cuando la reducción es mala y la fijación es inadecuada o simplemente inexistente, pues es probable que incluso así el hueso intente cicatrizar pero habrá una mala unión y una pérdida de la linealidad del hueso, tal y como ocurrió en el caso que presento a continuación.

Nuestro paciente es un podenco, macho, de dos años y 10 kg que presenta una extraña deformación en su tibia derecha. Los propietarios nos comentan que su perro sufrió una fractura de tibia y otro veterinario le puso una venda en la pata y le dio antiinflamatorios pero el resultado final no es bueno, y se preguntan si se puede hacer algo para mejorarlo.

Comenzamos el estudio radiográfico, incluso con más curiosidad incluso de la habitual, para intentar valorar esa deformidad y entender que había pasado.

La vista antero posterior no permite adivinar la curvatura pues es sólo en un plano, pero al realizar la vista medio lateral obtenemos la siguiente imagen:

Es evidente que inicialmente tendría una fractura diafisaria transversa, pero la venda no fue suficiente para inmovilizar la extremidad y poco a poco la tibia ha ido desviándose hacia caudal para finalmente consolidar en esa extraña posición. Ahora el paciente tiene la tibia muy curvada, aunque está rígida, pero debido a esa extraña curvatura el tendón del calcáneo que debería pasar caudal a la tibia está en una posición medial y roza con el hueso cada vez que el perro camina, provocando dolor y  cojera.

Decidí abordar el caso como si se tratase de una deformidad por cierre prematuro de líneas de crecimiento, que puede ser en cúbito con arqueamiento del radio ó en tibia distal, con desplazamiento del tarso. En esos casos la solución pasa por hacer una osteotomía en cuña, realinear el hueso y colocar una placa de osteosíntesis que fije los fragmentos en la posición adecuada, pero en este caso además había que  llevar nuevamente el tendón del calcáneo a una posición caudal a la tibia.

Reconozco que durante la planificación hice recortables de papel del hueso, para calcular cual sería la cuña mínima adecuada, aunque luego durante la cirugía las estimaciones previas no ayudan demasiado pues al profundizar el corte es muy difícil mantener el ángulo  exacto sin una guía, pero a pesar de todo el hueso se realineó bastante bien, tal y como puede verse en la siguiente imagen, que además muestra el fragmento tibial osteotomizado.

Para intentar mantener al máximo la longitud del hueso se hizo el menor corte posible y sólo con esa pequeña cuña que aparece en la imagen se realineó la tibia y se colocó una placa de osteosíntesis de 3,5 mm con 10 tornillos. La placa es lo más larga posible para evitar el efecto palanca pues es evidente que inicialmente habrá  mucha tensión en la zona de la osteotomía y queremos que las fuerzas no se concentren en una pequeña superficie.

Veamos las radiografías de control posteriores a la cirugía, en primer lugar la imagen antero posterior:

Hay cierta angulación del hueso, pero los fragmentos coaptan perfectamente y no se ha dejado un hueco debajo que pudiese provocar la rotura de la placa. Veamos ahora la vista medio lateral de control post operatorio.

Aunque la tibia todavía tiene cierta angulación, en general la linealidad es buena, y el paciente debería mejorar. Obviamente el hueso es rígido y mantiene la forma anterior pero con el tiempo irá remodelándose y adoptando una forma más circular.

Un mes después el apoyo del paciente es bueno, y ya puede dar paseos de 15 minutos con correa sin apenas cojear. Se hicieron las primeras radiografías de control, que exponemos a continuación.

Aunque radiográficamente el hueso apenas ha evolucionado la funcionalidad de la extremidad es buena, no hay signos de infección ni se ha movido ningún tornillo y pronto el callo óseo deberá ir englobando los fragmentos.

Además el tendón del calcáneo es funcional y está en la posición adecuada, aunque la extremidad haya quedado más corta, (debemos considerar que durante la angulación  y  cicatrización de la tibia se perdió longitud y se acortaron los tendones) pero el paciente puede compensarlo con una mayor angulación de las articulaciones, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Aunque todavía faltan unos meses antes de que el paciente pueda considerarse totalmente curado, el pronóstico es muy favorable y la evolución debería ser hacia una cicatrización adecuada.

Con los nuevos avances tecnológicos, en unos años, este tipo de patologías se abordarán de modo muy distinto pues bastará hacer un escáner del hueso y luego con una impresora 3D reproducirlo tridimensionalmente de modo que será posible planificar la cirugía con el hueso (de plástico) en la mano y ensayar los cortes mucho antes de llegar al quirófano, de modo que  el resultado será mucho más preciso.