Fractura de húmero

 

Fractura de húmero

 

Nuestro paciente es un perro recogido, un podenco de 12 kg, con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trata de una fractura de húmero conminuta, supracondilar, casi intercondilar y que me hizo dudar un poco al principio, con la primera radiografía, donde no tenía claro si era también intercondilar y se hicieron varias radiografías más hasta que logré la imagen que estaba buscando, y pude comprender mejor la fractura.

Aunque hay varias posibilidades para resolver esta fractura, me decidí por poner una placa de bloqueo de cada lado, pero quise empezar poniendo un clavo intramedular, que facilita mucho la reducción, inspirado en un artículo de Mark Glyde y otros colaboradores:

Distal Normograde Intramedullary Pin and Locking Plate Placement in the Canine Humerus: A Cadaveric Study

Tim Pearson, Mark Glyde, Giselle Hosgood, and Lucas Beierer

College of Veterinary Medicine, Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia

Vet Surg. 2016 Oct;45(7):879-886. doi: 10.1111/vsu.12523. Epub 2016 Aug 9.

 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores se colocó un pin intramedular y dos placas de bloqueo, para tornillos de 2,7mm, colocando una primera placa en cara medial, y luego una segunda placa en la cara lateral del húmero.

Valorando un poco el resultado, debo decir que el clavo intramedular fué un poco difícil de colocar al principio, pero luego fue muy útil porque facilitó mucho la reducción y la colocación de la primera placa en la cara medial. Probablemente el clavo debería ser un poco más largo, de hecho, cuesta verlo en la primera imagen post operatoria, aunque en la vista lateral se aprecia mejor, y creo que es una gran aportación tanto para la reducción como para la estabilización de la fractura.

Y como segundo apunte, debo señalar que, tanto en el artículo mencionado, como en el trabajo de otros traumatólogos, al emplear placas de bloqueo, es suficiente con colocar el clavo intramedular, y una placa bloqueada en cara medial para resolver este tipo de fracturas humerales supra condilares, de forma muy parecida a los conjuntos de placa y aguja ó Plate-Rod  que vemos en fracturas de fémur ó fracturas de tibia y probablemente ese sea el siguiente paso, la próxima vez que me llegue una fractura de este tipo.

 

 

 

Fractura conminuta de tibia

 

Fractura conminuta de tibia

 

Nuestro paciente es una perrita Border Collie, de 4 meses y 8 kg de peso, que sufrió un atropello y tenía una fractura conminuta de tibia. Además, era una fractura abierta, tipo 2 en la clasificación de Gustilo y Anderson.

Había sido inicialmente tratada en otro centro, y cuando llegó a la clínica presentaba este aspecto.

 

 

 

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tenía una fractura de tibia, conminuta, contaminada y muy inestable. 

En traumatología, inestabilidad e infección van de la mano, y para lograr salvar la extremidad a esta perrita no podemos esperar a cicatrizar completamente las heridas externas antes de intervenir la fractura. Debemos intervenir pero con un abordaje que evite las zonas contaminadas.

Al valorar la fractura vemos que a nivel proximal hay poco espacio para colocar implantes; además tenemos una línea de crecimiento y la zona de inserción del tendón rotuliano que son zonas que no debemos tocar. En la zona diafisaria hay un gran fragmento muy desplazado y rotado, que debe volver a una posición fisiológica, y distalmente sí que hay espacio y tenemos que aprovechar el hueso para fijar firmemente los implantes.

Para abordar esta cirugía, se eligió una placa en T, para tornillos de 3,5 mm, que permite colocar tres tornillos muy cerca a nivel proximal, de modo que podamos sujetar bien el fragmento proximal, y se colocó lo más atrás posible, porque la tibia a nivel proximal es un hueso triangular y el máximo grosor del hueso está en la parte caudal.

El fragmento rotado a nivel diafisario se recolocó y fijó un poco con un par de agujas de Kirschner, aunque se dejaron tres espacios vacíos a ese nivel en la placa y luego se fijó a nivel distal con tres tornillos más. A pesar del peso del paciente se emplearon implantes de 3,5 mm porque el paciente era muy joven y tenía un gran potencial de crecimiento, de modo que en un par de meses es fácil que pesase el doble.

Veamos una imagen intraoperatoria para visualizar  mejor el implante:

 

 

 

Y estas fueron las imágenes del control radiográfico post operatorio:

 

 

 

 

La reducción era buena y la fijación estable. En el post operatorio se colocó un vendaje, que se levantaba con frecuencia para hacer curas, y se tuvo un cuidado extremo evitando una movilidad excesiva.

El cachorro empezó a apoyar en un par de días, las heridas de la piel cicatrizaron muy bien y dos semanas después tenía mucho mejor aspecto, como podemos ver en la siguiente imagen:

 

 

A pesar de que la cicatrización de la piel era buena, debemos hacer comprender a los propietarios que el hueso tardará más tiempo en cicatrizar.

Al mes de la cirugía se hizo el primer control radiográfico, y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

Dada la gran capacidad de cicatrización de los cachorros en un mes estaba prácticamente curado, pero ese callo inicial todavía puede romperse y es necesario mantener el control de ejercicio todavía un poco más tiempo e ir reintroduciendo la actividad física de modo progresivo, para evitar un fallo prematuro de los implantes.

 

Veamos ahora las radiografías de control a las siete semanas de la cirugía:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores la fractura estaba prácticamente curada, y se le dió el alta clínica al paciente, que todavía era un cachorro y seguirá creciendo. Si alguna vez en el futuro le molestasen los implantes podrán ser retirados, pero de momento no esperamos tener que reintervenirlo.

Luxación sacro ilíaca gato

 

Luxación sacro ilíaca gato

 

Es común que los gatos salten ó caigan desde grandes alturas, y aunque suelen caer de pié, eso no implica que no haya lesiones. En el protocolo de exploración posterior a la caída, con frecuencia veremos lesiones en la cabeza, como fracturas de mandíbula, ó del paladar duro, lesiones torácicas como neumotórax ó hernias diafragmáticas; lesiones en las extremidades, en la cadera, en la columna, ó incluso rotura de vejiga si estaba llena, dentro de las lesiones más comunes, aunque evidentemente el daño puede aparecer en cualquier órgano ó región del paciente.

Nuestro paciente de esta ocasión era un gato común, de unos 5 kg, que ha caído de un tercer piso y viene a la clínica porque no quiere moverse.

En el estudio previo, además de muchos otros controles, se le hicieron varias radiografías, de las cuales reproduzco las dos que nos interesan para este artículo:

En la primera imagen radiográfica se aprecia una luxación sacro ilíaca bilateral, y además en la segunda radiografía podemos añadir que no hay rotura de vejiga ni daños en columna lumbar, sacro ó base de la cola.

En este tipo de lesiones es muy importante comprobar que no hay daños neurológicos en ambas extremidades posteriores, y en caso de que existan, debemos explicar a los propietarios que ese tipo de lesiones no siempre son irreversibles, y si no hay sensibilidad profunda en una extremidad, aunque se haga la cirugía, no hay garantías de que el paciente recupere la sensibilidad en la extremidad dañada.

La cirugía consiste en un abordaje bilateral dorsal al sacro para colocar dos tornillos de 2.4 mm y una aguja trans ilíaca. Veamos las rx de control:

 

El pronóstico será muy favorable si el paciente tenía sensibilidad en ambas extremidades, pero pueden presentarse situaciones donde sólo se recupera parcialmente dependiendo del daño inicial y del tiempo transcurrido.

Fractura múltiple

 

Fractura múltiple

 

Aunque casi todos los artículos de este blog hacen referencia a pacientes que han sufrido un accidente y se han roto un hueso, en ocasiones tenemos pacientes que has sufrido un traumatismo intenso, que ha provocado fracturas en distintos huesos, y tendremos que reparar varias fracturas a la vez.

En esta ocasión, nuestro paciente es un perro mestizo, de 16 kg, recogido por una Protectora, tras haber sufrido un atropello. Presentaba varias fracturas en la misma extremidad. 

Comenzamos con el estudio previo y obtuvimos las siguientes imágenes:

Debo comentar que además de las imágenes anteriores se le hizo al paciente un estudio radiográfico más amplio, y una exploración clínica completa, para asegurarnos de que no había otras lesiones.

En la planificación quirúrgica, se decidió poner la placa del húmero en la cara lateral para no tener que girar luego al perro para hacer la fractura de cúbito y radio.

En la resolución de la fractura del húmero, tras la reducción, puse un par de agujas de Kirschner para mantener los fragmentos alineados, y luego coloqué una placa de osteosíntesis para tornillos de 3,5 mm de diámetro,

En la fractura de cúbito y radio puse otra placa de osteosíntesis, también para tornillos de 3,5 mm, ligeramente curvada y dejando varios huecos centrales.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como siempre suelo señalar, es importante hacer un buen control post operatorio para que las fracturas puedan cicatrizar, y aunque el paciente estaba apoyando desde el segundo día, estuvo encerrado en una jaula, y salía a pasear con correa dos veces al día.

Un mes después volvió para el seguimiento radiográfico del caso, y obtuvimos las siguientes imágenes:

 

Aunque todavía no ha cicatrizado completamente, ya se aprecian callos óseos en ambas fracturas, y el perro quiere realizar mayor actividad. Es frecuente que, al llegar este punto, los propietarios piensen que el perro ya puede hacer vida normal, y debemos insistir en que un hueso no cura en un mes, y si tenemos resultados positivos es porque se están haciendo las cosas bien, pero se debe continuar con las mismas pautas de reposo y ejercicio controlado progresivo hasta que los huesos hayan curado.

Fractura de metatarsos

 

Fractura de metatarsos

 

Nuestro paciente en esta ocasión es un pequeño Pomerania de 2,4 kg, que ha sido mordido por otro perro y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior derecha. Comenzamos con el estudio radiográfico:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores el paciente presenta una fractura oblicua de los cuatro huesos metatarsianos de la extremidad posterior derecha.

En este tipo de fracturas la resolución suele ser la colocación de una aguja de Kirschner intramedular en cada hueso metatarsiano. El principal problema en este tipo de fracturas es el pequeño diámetro del canal medular de los huesos metatarsianos de un animal tan pequeño que, en ocasiones como esta, pueden obligarnos a utilizar agujas de sólo 0,8 mm de diámetro.

Respecto a la colocación de las agujas, existe la posibilidad de dejarlas dentro del canal óseo, y en ese caso no serán retiradas después, o permitir que asomen distalmente, para facilitar su extracción posterior.

 

 

En este caso, preferí que las aguas asomasen distalmente para tener mayor sujeción, principalmente en la parte lateral, donde la fractura del último hueso metatarsiano está muy cerca de la articulación y de otro modo no se habría logrado una fijación adecuada.

(Aunque en la imagen se vea todo muy grande, son agujas de 0.8 mm de diámetro en el tarso de un perro de poco más de dos kilos)

Veamos las rx de control post operatorio.

Como siempre ocurre en este tipo de cirugías, debemos estar atentos a la inflamación de los tejidos blandos, que pueden tensar mucho la piel y producir dificultades del retorno venoso, por lo tanto, se deben evitar las suturas con mucha tensión, e incluso puede ser necesario hacer diversas incisiones de relajación en la piel, para evitar esa tensión excesiva. Además, es importante tener cuidado con esos bordes doblados, que pueden engancharse en cualquier sitio y arrancar las agujas antes de tiempo.

En la evolución posterior, haremos radiografías de control cada tres semanas, y muy probablemente en mes y medio ó dos meses, los metatarsos habrán cicatrizado y se podrán retirar las agujas.

Fractura conminuta de fémur

 

Fractura conminuta de fémur

 

 

Las fracturas conminutas presentan múltiples fragmentos y no permiten una reducción anatómica precisa, pues generalmente hay pequeñas astillas óseas que no se pueden reponer a su sitio y en la reducción quedarán defectos óseos que posteriormente deberán ser cubiertos por el callo óseo durante el proceso de cicatrización.

Además, es importante hacer una manipulación cuidadosa de los huesos para no desvitalizar ningún fragmento y provocar un secuestro óseo.

También es necesario tener en cuenta que si no hay continuidad de las corticales óseas es posible que la placa pueda romperse, si dejamos que toda la fuerza se concentre en un solo punto, y para evitar esto, será necesario dejar varios espacios de la placa vacíos, ó colocar varios implantes.

 

Para ilustrar esta pequeña introducción presento el caso de un cachorro de Pastor Alemán de 4 meses y 16 kg, que cayó de una terraza y presentaba la siguiente fractura:

 

Aunque pueda parecer una fractura simple, hay varios fragmentos sueltos, hay un trozo de hueso dentro del canal medular del fémur distal, y varias fisuras que complican bastante el cuadro clínico, además de la superposición de los fragmentos óseos y las líneas de crecimiento del fémur distal, típicas de los cachorros.

 

Durante la cirugía, tras intentar la reducción ósea, era evidente que los fragmentos no podían encajar bien, y además había un defecto óseo importante, por el fragmento de hueso que estaba dentro de canal medular, y que una vez extraído ya no era útil, porque no estaba unido a tejidos blandos.

Para estabilizar la fractura y lograr compensar los defectos óseos, se colocaron dos placas ortogonales, teniendo cuidado de no dañar las líneas de crecimiento del fémur distal, y aprovechando al máximo el espacio disponible

 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Hay cuatro tornillos de 3,5 mm en el fragmento proximal, tres tornillos en el fragmento distal, se respetan las líneas de crecimiento, y las dos placas ortogonales ofrecen una buena fijación, que proporciona la estabilidad suficiente para que se forme un  callo óseo, que permita la cicatrización de la fractura.

Fractura de cadera

 

Fractura de cadera

 

Es bastante común que los pacientes que sufren atropellos puedan presentar fracturas en distintas partes del esqueleto, o incluso aunque el impacto haya sido en una única zona, podamos ver varias fracturas a la vez, que complican el cuadro clínico.

Nuestro paciente para este artículo es un gato que ha sido atropellado y presenta las siguientes imágenes:

 

 

Lógicamente también se comprobó que no había daños en tejidos blandos, sistema circulatorio, nervioso y pared torácica, tampoco rotura de vejiga ó fisuras en el paladar blando, mandíbula, etc que son lesiones que aparecen con frecuencia tras un traumatismo frecuentes, ni ninguna otra fractura.

Viendo las imágenes anteriores, se aprecia claramente una luxación sacro ilíaca derecha, una fractura del ala del ilion izquierda, y también, aunque menos evidente, hay una fractura en la base de la cola, en el cuerpo de la primera vértebra coccígea, tras el sacro.

A ese nivel hay raíces nerviosas del nervio pudendo y los nervios pélvicos. Una lesión en esa área producirá mucho dolor y también puede causar incontinencia fecal y urinaria, pérdida de sensibilidad en el periné, flacidez de la cola, etc.

En la reparación quirúrgica deben contemplarse las tres lesiones. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

 

Como puede apreciarse en la primera imagen post operatoria, del lado derecho, tras reducir la luxación sacro ilíaca, se colocó un tornillo que sujeta el ala del Ilion al cuerpo del sacro, y también una aguja trans ilíaca que sujeta dorsalmente ambos huesos. Viendo la segunda imagen post operatoria, del lado izquierdo, la fractura era muy oblicua y difícil de estabilizar, por ello se colocó primero una aguja de Kirschner para sujetar ambos fragmentos y luego una placa en “L”, para lograr mayor sujeción a nivel distal. Respecto a la fractura en la base de la cola, simplemente se amputó la cola para evitar tensiones en la zona de la fractura, de esa forma se reduce mucho el dolor, y permite que los nervios dañados no sufran “tirones” y es más probable que pueda recuperarse la sensibilidad local.

Respecto al pronóstico de este tipo de lesiones, se acepta que, si el paciente tiene sensibilidad dolorosa en la punta de la cola, recuperará la funcionalidad de la vejiga en el 100% de los casos, en menos de una semana y si no tiene sensibilidad en la punta de la cola, recuperará a funcionalidad de la vejiga en el 60% de los casos en un plazo de 30 días.

Es importante ayudar en el vaciado de la vejiga, al menos tres o cuatro veces cada día, hasta que el paciente pueda controlarlo de forma consciente.

Sobre la amputación de la cola, hay bastante controversia porque la cola contribuye a mantener el equilibrio del animal durante la carrera y el salto, y hay autores que recomiendan esperar al menos dos meses antes de amputar, pero durante ese tiempo el paciente tendrá mucha más suciedad en la zona anal, con restos de heces adheridas al pelo, y también mucho más dolor. Personalmente pienso que vale la pena amputar, principalmente porque he tenido pacientes con la cola rota como única lesión, que manifestaban mucho dolor, que desapareció rápidamente sólo con amputar la cola.

Fractura de fémur distal

 

Fractura de fémur distal

 

En este artículo presento el caso de un Yorkshire de 5 meses y 4kg que saltó desde un desnivel y lo traen a la clínica con una cojera de no apoyo de la extremidad posterior izquierda. En la palpación había dolor en la zona de la rodilla, y en la exploración radiográfica obtuvimos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura fisaria distal del fémur izquierdo, Salter Harris tipo I.  

En este tipo de fracturas hay muy poco espacio para colocar una placa y la única opción para fijar ese fragmento distal es colocar dos agujas cruzadas.

Veamos las rx de control post operatorio:

 

Como puede observarse en las imágenes anteriores, se colocaron tres agujas de Kirschner, que junto con la presión que hace la rótula, deberían ser suficientes para lograr la osificación de ese fragmento distal, siempre que los dueños colaboren y hagan un buen control post operatorio del paciente.