N.U.P.A.

 

N.U.P.A.

 

En perros de razas grandes, el cúbito proximal tiene varios núcleos de osificación que se unen entre sí para formar el hueso del animal adulto. El proceso ancóneo del cúbito tiene su propio núcleo de osificación, que se une al resto del hueso aproximadamente a las 14-16 semanas en la mayoría de las razas y se considera que existe una patología de No Unión de Proceso Ancóneo (N.U.P.A.) si permanece sin unir más allá de las 20 semanas, excepto en algunos perros de raza gigante, tipo Gran Danés ó San Bernardo, que puede retardarse hasta los seis meses.

Nuestro paciente es un cachorro de Pastor Alemán de seis meses con cojera de su extremidad anterior derecha, y al hacer el estudio radiográfico obtenemos la siguiente imagen:

 

Es evidente que hay una no unión de proceso ancóneo, y en este tipo de casos, hay dos opciones, hacer una Ostectomía cubital y esperar a que se suelde el fragmento, ó hacer una Ostectomía cubital y luego fijar el fragmento con un tornillo.

A este paciente se le hizo sólo una Ostectomía cubital, y se repitió la radiografía a los dos meses, para obtener la siguiente imagen:

Aunque no se hizo un buen control post operatorio, y el paciente hizo demasiado ejercicio, es evidente que el proceso no se ha unido, por ello fue necesario reintervenir para fijar ese fragmento con un tornillo.

Y tres semanas después finalmente se había unido el proceso ancóneo, y en la radiografía de control obtuvimos la siguiente imagen:

Como conclusión podemos decir que, aunque en muchos casos se obtienen buenos resultados sólo con la Ostectomía cubital, es más preciso poner también un tornillo que fije ese fragmento. Y para aquellos que piensen que el tornillo puede molestar a la articulación, se debe comprender que el tornillo está puesto en la cara no articular del proceso ancóneo. 

Ese tornillo se puede poner desde el proceso ancóneo hacia la parte caudal del cúbito, ó entrar por la parte caudal del cúbito y sujetar el fragmento con la punta del tornillo, y personalmente prefiero el primer método porque la cabeza del tornillo es más ancha y sujeta mejor el fragmento, que sólo la parte final del tornillo. Hay que tener en cuenta que el cúbito a ese nivel no es un hueso plano sinó curvado, y eso debe tenerse en cuenta cuando llega el momento de orientar el taladro para perforar en el ángulo adecuado. Para algunos autores también es necesario colocar una aguja antirrotacional, pero si el espacio no es mucho, sólo con el tornillo puede ser suficiente.

 

Fractura de cadera

 

Fractura de cadera

 

Nuestro paciente es un Yorkshire de 4 kg que ha sufrido un traumatismo y presenta una cojera del tercio posterior.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

Nuestro paciente presenta una fractura oblicua del Ilion derecho, en la primera imagen se aprecia que el acetábulo está intacto, y caudalmente hay una fractura conminuta de Isquion y Pubis.

En la planificación pre-quirúrgica pensé que, puesto que era un paciente muy pequeño, el ala del Ilion debería ser un hueso bastante fino, por eso sería útil emplear tornillos de bloqueo, para asegurarme de que no se aflojan los implantes.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

En la vista lateral se aprecia que coloqué dos placas curvas, porque en ese momento, de los implantes de bloqueo que tenía eran los que mejor se adaptaban a la fractura, pero hubiera sido igual si las placas fuesen rectas.

Al ser la fractura tan oblicua era difícil colocar tornillos en la zona central de la placa, por ello opté por colocar dos placas, dejando la zona central libre de tornillos y además al ser de bloqueo con sólo dos tornillos en cada fragmento tengo fijación suficiente, sin necesidad de colocar los tres tornillos por fragmento que se necesitan para fijar una fractura con implantes tradicionales, no bloqueados.

Fractura de fémur

 

Fractura de fémur

 

Las fracturas de fémur son entradas bastante comunes en este blog, pero después de tantos años escribiendo es normal que los temas se solapen, y siempre hay algo diferente en cada fractura que puede ser útil para alguien nuevo.

Nuestro paciente es un perro de aguas español, de 20 kg, que saltó de una ventana y llega a la clínica con una marcada cojera de su extremidad posterior derecha.

Comenzamos con el estudio radiográfico, y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tiene una fractura conminuta de fémur derecho, con un gran fragmento en cuña, que intentaremos reducir y pequeños fragmentos que no podremos recolocar, y crearán defectos de continuidad en el hueso. Probablemente también podría sospecharse de una displasia de cadera, pero puesto que el paciente caminaba normal antes del traumatismo, no nos vamos a centrar en ese punto.

En la planificación de la cirugía, se pensó que será necesario recolocar esa cuña de hueso, y luego poner una placa muy larga, para fijarla muy proximal y muy distal, puesto que la zona diafisaria del fémur es la zona más débil y más comprometida.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, y tal como he comentado antes, se redujo la cuña y se fijó con una aguja de Kirschner y un tornillo de tracción de 3,5 mm, luego se puso un clavo intramedular para facilitar la alineación ósea, y finalmente se sujetó todo con una placa muy larga (de 12 agujeros) para tornillos de 3,5 mm, colocando tres tornillos en el fragmento proximal, tres tornillos en el fragmento distal y un tornillo que sujeta la zona diafisaria de la cuña. El otro tornillo no está en la placa, y es sólo un tornillo de tracción que se utilizó para la reducción de la cuña.

Es importante señalar que a nivel proximal fue necesario contornear la placa sobre el trocánter mayor del fémur para tener más espacio para colocar los tornillos, y a nivel distal se aprovechó todo el espacio disponible en fémur distal para colocar otros tres tornillos.

En esta fractura se utilizaron tres sistemas de fijación diferentes, y considero que todos eran necesarios, porque se logró una fijación muy estable a pesar de ser una fractura conminuta, donde los defectos óseos de la cortical opuesta a la placa pueden producir fallos en la fijación, que sólo se pueden compensar con un clavo intramedular, ó una segunda placa ortogonal. El clavo intramedular compensa esos posibles defectos óseos de la cortical, y el tornillo de tracción evita la colocación de un cerclaje, que siempre producirá más daños en la vascularización.

 

 

 

Fractura de húmero en gato

 

Fractura de húmero en gato

 

 

Hace ya tiempo que no presento una fractura de húmero en un gato, y aunque intento no repetirme demasiado, a medida que se van publicando nuevos artículos es inevitable no repetir tema, pero siempre hay algo diferente, ya sea en la propia fractura ó en la forma de resolverla.

 

En esta ocasión nuestro paciente es un gato paracaidista, que ha saltado desde un balcón y viene con una fractura de húmero. Es importante destacar que en este tipo de pacientes, lo primero es comprobar el estado general del animal, revisando la boca, el paladar blando, las mandíbulas, el tórax, abdomen y vejiga, color de mucosas, reflejos, pupilas, etc, y ya si todo está bien, centrarnos en las fracturas. Veamos las rx previas de la fractura:

 

 

Lamentablemente no tengo la vista antero posterior del paciente, pero podemos ver que se trata de una fractura oblicua del tercio distal del húmero derecho.

En la resolución de estas fracturas, la colocación de la placa siempre es complicada, porque si pretendemos ponerla en la cara lateral del húmero, tenemos el musculo Braquial y la cabeza lateral del músculo Tríceps, junto con el nervio radial que complican la resolución, y si lo intentamos por la cara medial, está el músculo Bíceps, y debajo todo el plexo braquial, pero al menos el hueso es más recto y la placa encaja mejor. También debemos mencionar que los gatos en húmero distal no tienen agujero supra troclear, pero sí agujero supracondíleo en la cara medial del húmero, por donde pasan la arteria braquial y el nervio mediano. Para ver la comparativa radiográfica añado el siguiente gráfico donde en la imagen izquierda hay representado un codo canino y a la derecha un codo felino (Los tamaños no están puestos a escala)

 

Volviendo al caso que nos ocupa, para este paciente se decidió un abordaje medial para colocar una placa de osteosíntesis, y para facilitar la alineación se puso una aguja de Kirschner.

Veamos las radiografías post operatorias:

 

La placa en la cara medial encaja mucho mejor porque el hueso es más plano, no es preciso apenas modelar la placa, y aunque pueda resultar un poco más difícil colocarla, el resultado vale la pena. 

En este caso, la reducción es buena, los implantes están bien colocados y si logran mantener el gato en un espacio pequeño, donde no pueda saltar, el pronóstico es muy favorable y debería cicatrizar sin complicaciones.

Fracturas en cachorros

 

Fracturas en cachorros

 

Nuestro primer caso es un cachorrito de podenco, de unos tres meses de edad 2,4 kg de peso, que saltó de una escalera y tiene una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izda. Veamos la radiografía previa:

 

 

Se trata de una fractura supracondilar, del húmero izquierdo, y como era de esperar con líneas de crecimiento y escasa densidad ósea.

En un animal tan joven es necesario ser cuidadoso con la manipulación de los fragmentos y por eso empecé colocando un clavo intercondilar para facilitar la reducción y luego puse un clavo de cada lado. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Puesto que era un animal muy joven y no tenía una buena densidad ósea, no se podían doblar los extremos de los clavos de Kirschner, y se cortaron rectos. Pero la cicatrización de estos pacientes tan jóvenes es muy rápida, y tres semanas después al hacer la radiografía de control, se obtiene la siguiente imagen:

 

El aspecto es muy bueno, ha cicatrizado muy bien, y decidí quitar los implantes de la cara lateral.

 

 

El cachorro ha cicatrizado en menos de un mes, y seguirá creciendo, pero con el húmero en una posición fisiológica. En estos casos es muy importante realizar la cirugía lo antes posible, para que no queden secuelas.

 

 

 

Veamos un segundo caso, un cachorro de perro de aguas, de 3,4 kg y dos meses y medio de edad, que tras un salto presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Veamos las radiografías previas:

 

Es una fractura transversa de la diáfisis tibial, sin desplazamiento, en un cachorro muy juguetón y nervioso. Es sólo cuestión de tiempo que termine de romperse y desplazarse, y tal vez con una férula se podría mantener el hueso en su sitio el tiempo suficiente para que cicatrice, pero las férulas y vendajes no siempre funcionan bien en cachorros y por eso se puso un fijador externo.

 

Lamento no tener unas imágenes mejores, pero se puede apreciar que se puso un fijador externo uniplanar, con agujas roscadas en la cara medial de la tibia. Y como es un cachorro muy joven, en tres semanas está cicatrizado.

Al retirar el fijador externo, este es el aspecto radiográfico del paciente

 

En resumen, en cachorros muy jóvenes las fracturas cicatrizan muy rápido pero debido a que los huesos tienen una densidad ósea mucho menos resistente que en adultos, y a que hay muchas líneas de crecimiento, la manipulación de los fragmentos debe ser cuidadosa, evitando dañar el periostio durante la reducción y la posterior fijación será lo menos agresiva posible.

Además, si hay que atravesar una línea de crecimiento, es importante hacerlo con agujas que permiten el deslizamiento de las capas, pero no con tornillos que no permiten ese deslizamiento.

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

 

Aunque sólo hace dos meses que he publicado una fractura de cúbito y radio, en la entrada anterior el paciente era muy pequeño, y en este caso es un animal mucho mayor, y la resolución de la fractura es completamente diferente, por eso publico este caso.

 

Se trata de un American Bully, de 35 kg, muy musculado y muy nervioso que ha sufrido un importante traumatismo y llega con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura conminuta de cúbito y radio, pero a nivel proximal había muy poco espacio en el radio para colocar tornillos, y además, a ese nivel, pasa el nervio radial y debemos ser cuidadosos al colocar los implantes.

El principal problema era que se trataba de un perro muy fuerte y nervioso, y los dueños no estaban dispuestos a tenerlo controlado para evitar el ejercicio en fases tempranas post cirugía.

Durante la cirugía se colocaron dos placas de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro, una en cúbito y otra en radio, pero aunque sí había espacio suficiente en radio proximal para poner tres tornillos, no todos tenían la misma fuerza de agarre y no parecía que la fijación fuese suficiente, por ello, se tuvo que optar por una solución más creativa.

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, además de colocar una placa en Cúbito, se colocaron dos placas ortogonales en el Radio para lograr una fijación más firme.

Tal y como esperábamos, el paciente no tuvo un post operatorio tranquilo, y cada vez que entraba a revisión sin correa y dando saltos, teníamos nosotros más preocupación por la cicatrización que los dueños, pero la evolución fué favorable y al mes de la cirugía se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Aunque no puede decirse que esté completamente curado, y sabemos que todavía puede haber complicaciones, la evolución está siendo muy buena, el perro camina con total normalidad y ahora nuestro trabajo es conseguir que el paciente no pueda correr hasta que se halla logrado la curación completa.

Fractura de tibia

 

Fractura de tibia

 

Aunque se suelen publicar los casos que no dan complicaciones, a veces los cirujanos cometemos errores, y en esta ocasión presento un caso en el que inicialmente elegí una técnica de resolución inadecuada.

Nuestro paciente en esta ocasión es una perrita mestiza, de 8 meses, pero ya pesa 32 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presenta una cojera de no apoyo, con inestabilidad en la tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura diafisaria, oblicua, y casi espiroidea, porque hay una línea de fractura que baja hasta tibia metafisaria distal. Puesto que el paciente es muy joven, y tiene un alto potencial de cicatrización, inicialmente pensé en hacer una resolución con dos mini abordajes, uno en tibia proximal y otro en tibia distal, para colocar una placa por mínima invasión. No tengo la imagen intraoperatoria exacta de este paciente, pero pondré una foto de un caso similar donde se empleó la misma técnica.

La idea podría parecer adecuada, y de hecho al palpar la fractura y ver que estaba alineada pensé que podía ser una buena opción, pero luego en el control post operatorio hubo una sorpresa inesperada

La tibia está alineada, pero los fragmentos se han desplazado por la contracción muscular, y el resultado es inaceptable. Entonces no tuve más remedio que volver a quirófano y hacer una resolución adecuada, con un abordaje mayor, para colocar nuevamente una placa de 3,5 mm de doble ancho, con la torsión adecuada, y para mantener la reducción inicial puse dos tornillos, en un plano cráneo caudal, que luego me ayudaron mucho para poder colocar la placa en un plano medio lateral. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

El paciente tuvo un control post operatorio adecuado, logrando una cicatrización rápida (a pesar del abordaje abierto). Esta es su radiografía a los dos meses de la cirugía.

 

Los cachorros suelen cicatrizar más rápido que los perros adultos y en un par de meses crean unos callos óseos perfectamente funcionales. En este caso, el paciente todavía está terminando el crecimiento, vemos que todavía tiene abiertas algunas líneas de crecimiento, y la tibia ha seguido creciendo durante estos meses, de hecho la placa parece más corta precisamente por ese crecimiento continuado, pero la fractura ya no se aprecia, y aunque ese callo óseo se remodele un poco, no debemos esperar complicaciones importantes.

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Las fracturas de cúbito y radio en animales muy pequeños tienen un alto porcentaje de complicaciones, que puede llegar incluso al 90% si se establece un tratamiento conservador.

Mediante la fijación interna con una placa de osteosíntesis se puede lograr un porcentaje de éxito mucho mayor, pero hay que ser muy cuidadoso con los implantes utilizados y el cuidado de los tejidos blandos.

Los cachorros de razas Toy (Pinscher, Chihuahua, Yorkshire, Pomerania) tienen los huesos finos, con mucha cortical y apenas esponjosa, entonces cicatrizan lento.

 El canal medular es muy fino, por lo tanto, los tornillos deberían ser de menor diámetro para no colapsar el canal medular y retrasar la cicatrización.

Puede ser útil no presionar la placa sobre el hueso porque daña el flujo sanguíneo del periostio. Al doblar un poco la placa ya no se pega tanto al hueso.

No poner placas en compresión en este tipo de pacientes, principalmente si son jóvenes.

Colocar sólo dos ó tres tornillos por segmento para lograr un implante más elástico, pero poner una placa larga para que no se concentre la fuerza al final de la placa por el efecto palanca, debemos acercarnos a los extremos.

Cuidado con los separadores Gelpis que pueden dañar los tejidos blandos. Y también es necesario hacer un seguimiento de la evolución del paciente, para comprobar que el desarrollo del cachorro es correcto, y además asegurarnos que no hay un efecto de sobreprotección de los implantes.

Para ilustrar algunos de estos consejos presento el caso de hoy, un cachorro de Pomerania, que pesa 1,7 kg y saltando un pequeño escalón se ha roto una pata.

Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

Es una fractura transversa de cúbito y radio en un paciente joven, afortunadamente no es una fractura muy distal, y el perro no es muy pequeño, pues en ocasiones tenemos perros que están muy cerca de 1 kg, y fracturas mucho más distales.

Para tratar a este paciente se colocó una placa de titanio, con tornillos de bloqueo de 1,5 mm. Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede apreciarse, se colocó una placa de titanio, con tres tornillos de bloqueo de 1,5 mm en cada fragmento, y lo suficiente larga para evitar el efecto palanca.

El paciente empezó a utilizar la extremidad con total normalidad en pocos días, pero no por ello se dejaron de hacer controles radiográficos periódicos.

Un mes después se obtiene esta imagen:

La fractura está cicatrizada, pero el cúbito está atrofiándose porque el implante soporta demasiada fuerza y siguiendo la Ley de Wolf el hueso que no necesita soportar fuerzas se atrofia.  Para compensar esta atrofia se puede incrementar el ejercicio, de modo que el hueso reciba más cargas, facilitado además porque el paciente sigue creciendo y ganando peso.

A pesar de todo, el paciente no recuperaba la densidad ósea, y nos planteamos empezar a retirar implantes.  En este tipo de casos, la retirada de implantes debe ser muy gradual, y en un primer momento se retiran los tornillos centrales, en un segundo momento se retiran los tornillos de los extremos, y si es necesario, en el último momento se retira la placa.

Al mes y medio de la cirugía, se intervino nuevamente al paciente para retirar los tornillos centrales, y luego se obtuvo esta imagen radiográfica:

La piel se recupera muy rápido, el paciente hace una vida normal y un mes después se repite la radiografía para comprobar la evolución del hueso.

Podemos apreciar que ha cerrado los agujeros de los tornillos en el radio, y el cúbito se mantiene estable, lo cual es positivo porque no sigue perdiendo densidad ósea, pero no hay una gran evolución.

Al siguiente mes se repite de nuevo la misma toma radiográfica:

 

 

En este momento el paciente ya pesa 2,4 kg, hace una vida normal, (han pasado tres meses y medio desde el momento de la cirugía), ha dejado de perder densidad ósea, y de momento no parece necesario seguir quitando tornillos. 

En caso de que no se lograse detener la pérdida de densidad ósea, habría que quitar los tornillos de los extremos, esperar nuevamente un tiempo, y volver a valorar la evolución ósea, por si fuese necesario el último paso que sería retirar la placa.

Pero como ya he comentado anteriormente, de momento no está previsto reintervenir al paciente para seguir quitando implantes, aunque no descartamos que alguna vez pueda ser necesario hacerlo, si las radiografías y el paciente así lo aconsejan.