Subluxción intertarsiana proximal

Subluxación intertarsiana proximal

Las subluxaciones intertarsianas pueden ser proximales ó distales. Cranealmente está la articulación tarso crural y distalmente está la articulación tarso metatarsiana.

Para ilustrar este caso presento la historia de un chihuahua, macho adulto, de 4 años y 7 kg de peso que presenta una inestabilidad en su tarso derecho.

Hay una hinchazón de su tobillo derecho, con dolor a la palpación. Presenta una cojera de no apoyo y viene a consulta para su valoración clínica.

Veamos el estudio radiográfico:

En esta primera imagen se observa un espacio aumentado entre astrágalo y hueso central del tarso, pero la lesión es más evidente en la vista lateral.

En la segunda imagen se aprecia una subluxación intertarsiana proximal.

El tratamiento clásico de este tipo de patologías es la artrodesis. Se crea una fusión articular que da estabilidad al tarso y permite al paciente recuperar la funcionalidad de la extremidad. Puesto que la articulación tibio tarsal (ó talo crural) está intacta, será suficiente con una artrodesis parcial.

Como se puede apreciar en las imágenes anteriores se colocó una placa en la cara lateral del tarso y se logró estabilizar las articulaciones intertarsianas sin perder movilidad en la articulación tarso crural.

En este tipo de cirugías la principal complicación es evitar la necrosis plantar que puede aparecer hasta en el 15% de los casos. Tradicionalmente se decía que estaba provocada por daños en la arteria perforante metatarsal ó la arteria pedal dorsal, sin embargo, los vendajes que se suelen poner después de la cirugía también pueden ser parte del problema.

Es importante ser muy cuidadosos durante la cirugía para minimizar los daños vasculares, pero también debemos ser cuidadosos para que no haya tensión en los puntos de sutura, y finalmente asegurarnos de que los vendajes post operatorios no dañan ni comprimen la vascularización de la extremidad.

Fractura de cadera

Fractura de cadera

En esta entrada del blog presento el caso de una perrita de raza Teckel, de unos 3 años y 8 kg de peso que sufrió un atropello y acude a la consulta por una fractura de cadera.

Una vez comprobado que no hay otras alteraciones importantes, como hemorragias internas, lesiones en tórax, vejiga, paladar, etc será el momento de concentrarse en la fractura de cadera y comenzamos el estudio radiológico.

Aunque para mucha gente puede ser fácil localizar la lesión, esta primera imagen no es tan evidente como la siguiente imagen radiográfica…

Después de esta imagen es fácil diagnosticar una fractura del ala del ilion derecha.

En la cirugía se le puso una placa de 2,7 mm, pero los Teckel son perros de huesos muy anchos para soportar una gran masa muscular y decidí complementar la fijación con una segunda placa de 2,4 mm paralela a la anterior.

Veamos las radiografías de control post operatorio

La reducción es buena, la fijación es suficiente y si se hace un buen control post operatorio con restricción del ejercicio y controles seriados, el pronóstico es muy bueno, y curará sin complicaciones.

Luxación de codo en gato

   

         Luxación de codo en gatos

Nuestro paciente es un gato adulto, y obeso (7,5 kg) que intentó saltar desde una valla muy alta y tuvo un traumatismo importante en su extremidad anterior derecha, con una cojera de no apoyo y mucho dolor a la manipulación del codo.

Comenzamos el estudio radiológico y se obtienen las siguientes imágenes:

El diagnóstico es una luxación completa de codo derecho, muy probablemente con rotura de los ligamentos colaterales. En el tratamiento de este paciente será necesario reducir las luxaciones (húmero radial, húmero cubital, y cúbito radial) y además estabilizar el codo con nuevos ligamentos colaterales que mantengan la articulación estable. Y será necesario hacer un abordaje bilateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Se colocaron ligamentos de nylon desde el húmero al radio y desde el húmero al cúbito, y además se añadió un tornillo desde el cúbito al radio para sustituir el ligamento interóseo. Ese último tornillo será necesario retirarlo en el futuro para favorecer los movimientos de pronación y supinación, muy importantes en los gatos.

Para facilitar la comprensión he marcado en rojo el recorrido de los ligamentos.

Después de la cirugía se recomendó mantener el paciente en un espacio pequeño donde no tuviese posibilidad de saltar o correr, y se administraron antibióticos y antiinflamatorios como viene siendo habitual.

Al mes se le hicieron las radiografías de control:

El apoyo era muy bueno, y el paciente caminaba bien, pero antes de quitar el tornillo se esperaron tres semanas más para estar seguros de que la articulación se mantendría estable.

Veamos la última radiografía de esta paciente una vez retirado el tornillo:

A pesar del importante daño en los tejidos blandos, a pesar del sobrepeso del paciente y a pesar de que los ligamentos colaterales estaban rotos se ha logrado una articulación estable y funcional, y probablemente la evolución a lago plazo debería ser muy buena.

Luxación de astrágalo

LUXACIÓN DE ASTRÁGALO

Las luxaciones de astrágalo son lesiones muy poco comunes, y menos frecuentes que las patologías del calcáneo, pero suelen tener un buen pronóstico. Generalmente son producidas por traumatismos que implican una torsión y la rotura de algunos ligamentos inter tarsales. 

Los signos clínicos más habituales son la cojera con inestabilidad en la región del tarso e hinchazón de los tejidos blandos periarticulares. 

En el diagnóstico son necesarias las proyecciones habituales, pero también son útiles proyecciones de estrés (aplicando tensión desde distintos ángulos) con el paciente sedado para asegurarnos de que no hay otras lesiones asociadas.

Para ilustrar esta patología presento el caso de un gato adulto, un macho de 5 años y 4 kg de peso que se escapó de casa y tres días después volvió con una cojera de su extremidad posterior izquierda. Al realizar las radiografías durante la exploración se obtienen las siguientes imágenes:

Hay una clara inestabilidad en la región del tarso izquierdo, producida por una luxación del astrágalo.

Se hicieron bastantes más radiografías, para comprobar que los ligamentos colaterales y las demás articulaciones del tarso estaban bien y no se encontró nada más, por lo tanto, la única patología era una luxación del astrágalo izquierdo.

Para la resolución del caso se planteó una solución quirúrgica, mediante un abordaje dorso medial para reponer la luxación del astrágalo y luego tenía varias opciones que luego comentaremos, pero opté por colocar una placa dorsal desde el astrágalo al hueso central del tarso.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Tras la cirugía la movilidad del tarso había cambiado totalmente, era mucho más estable y no había ya diferencias con la extremidad normal.

El pronóstico de este tipo de cirugías es muy bueno y la recuperación suele ser rápida.

Otras opciones terapéuticas incluyen la colocación de un tornillo que entra por medial desde el astrágalo y se une al calcáneo, e incluso podría ponerse un segundo tornillo en el hueso central del tarso y unir ambos mediante un cerclaje.

Esta opción aparece como recomendada en la escasa bibliografía que encontré sobre el caso y creo que es una buena opción, que aporta solidez y sería útil en un perro de gran talla pero puesto que mi paciente era un gato, el uso de una placa fue una solución más simple e igualmente eficaz.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo pueden ser supracondilares, intercondilares ó una combinación de ambas, es decir fracturas supracondilares e intercondilares a la vez, que habitualmente se llaman fracturas en “Y” ó fracturas en “T”.

Para ilustrar con un ejemplo este tipo de fracturas, en esta ocasión nuestro paciente es un gato adulto que ha saltado desde una gran altura y presenta una cojera de no apoyo en su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura del tercio distal del húmero, pero es una fractura que puede resultar engañosa. 

Hay que fijarse un poco para comprender que es una fractura intraarticular, ó intercondilar y supracondilar.

Este tipo de fracturas, como ya se ha mencionado, se describen como fracturas en “T” ó en “Y” y son bastante más difíciles de resolver que las fracturas simples del proceso lateral del cóndilo humeral.

Además, en la cara medial del cóndilo humeral en los gatos está el agujero supracondilar a través del cual pasa el nervio mediano y la arteria braquial.

Ese detalle anatómico condiciona la colocación de implantes, aunque no lo limita completamente.

En la resolución de la fractura se coloca una placa en la cara medial a partir del foramen supracondilar, un tornillo intercondilar y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La congruencia articular es buena. Como ya hemos comentado, hay un tornillo intercondilar que sujeta los fragmentos distales, además del cerclaje, y luego la placa fija la fractura supracondilar.

Siendo un poco críticos el tornillo intercondilar debería estar un poco más horizontal, y en la parte lateral salir un par de milímetros más proximal, pero a pesar de ello, la movilidad del codo es buena y en el quirófano no parecía que pudiese ser un problema.

En el post operatorio de éste paciente es conveniente ser cuidadoso para evitar saltos o movimientos bruscos en fases tempranas, pero si se logra un buen control de la actividad física el pronóstico debería ser bueno y la recuperación adecuada.

En nuestro caso los propietarios fueron responsables y mantuvieron al gato en un espacio reducido donde podía moverse pero no saltar, correr ó trepar y esto favoreció la recuperación, de modo que al realizar la radiografía de control al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen:

La cicatrización es buena, el paciente utiliza la extremidad con normalidad y aunque tiene que seguir curando la evolución está siendo muy positiva.

Fractura de tibia en Staffordshire

Fractura de tibia en Staffordshire

En esta ocasión nuestro paciente es un perro de raza American Staffordshire Terrier.  Es un macho adulto, de 30 kg de peso, musculado y nervioso, que ha recibido una coz de un caballo y presenta una fractura de su tibia derecha.

Comenzamos con el estudio radiológico y se obtienen las siguientes imágenes:

Aparentemente no es un caso muy complicado, es una fractura diafisaria en una tibia, de fácil acceso, y aunque la reducción no va a ser perfecta porque hay un pequeño fragmento que creará un defecto óseo, no debería preocuparnos demasiado si el paciente colabora

El principal problema es que nuestro paciente no va a colaborar en absoluto, es un animal nervioso, que vive en una gran finca, que nunca ha estado atado, y con una gran masa muscular que creará grandes fuerzas desde el primer momento sobre el foco de fractura.

Reconozco que estuve valorando distintas opciones para este caso.

En este tipo de fracturas se suele hacer una reducción a cielo cerrado y un abordaje mínimo mediante una técnica MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) que sólo hace un pequeño corte proximal, otro distal y coloca entre ellos una placa que pasa bajo la piel y sobre el hueso con una pinza larga, que se sujeta sólo con tres tornillos en cada extremo, de modo que respeta totalmente los tejidos blandos y la cicatrización suele ser mucho más rápida. Pero en este paciente tan inquieto y musculoso no me parecía la opción más rígida.

Por los mismos motivos tampoco me pareció adecuado hacer una fijación con clavos de Steinman y fijadores externos, porque estaba seguro que el paciente podría arrancarse todo antes de que hubiese curado.

Si buscamos una fijación muy rígida, la mejor opción es colocar dos placas ortogonales (una de ellas en un plano y otra en otro plano perpendicular al anterior) y me parecía una buena opción, aunque con mucho metal para este caso. Además, un exceso de implantes ralentiza la cicatrización porque el hueso apenas recibe cargas debido a una sobreprotección de los implantes, por lo tanto deben evitarse si es posible esas fijaciones con exceso de metal.

Y de ese modo llegué a la opción que me parecía la más adecuada. Una única placa, pero combinada con un clavo intramedular.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede observarse en las imágenes anteriores, se ha colocado una placa de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro y lleva 4 tornillos proximales, dos espacios vacíos y otros 4 tornillos distales, combinados con un clavo intramedular.

A pesar de que la reducción es buena hay un pequeño defecto óseo en la zona central, que podría ser un problema en una placa normal, aunque en una placa de doble ancho es menos probable que pueda romperse, pero para asegurar mejor la estabilidad en el foco de la fractura el clavo intramedular aportará una rigidez adicional durante el primer mes ó mes y medio, luego deberá ser retirado para incrementar las fuerzas sobre el callo de la fractura y favorecer la cicatrización.

El paciente está apoyando desde el primer día, y la restricción de ejercicio se limita a mantener el paciente en un canil de 2 x 2 metros donde puede moverse con libertad, pero no tiene espacio para correr, hasta que haya alcanzado la cicatrización.