Luxación de codo en perros

 

Luxación de codo en perros

 

La luxación de codo en perros es una patología poco frecuente, pero, aunque he intentado buscar algún artículo que cuantifique su presentación, no he encontrado ningún autor que publique un porcentaje de incidencia.

Generalmente las luxaciones de codo en perro suelen ser laterales, porque en la parte medial el cóndilo humeral es más bajo y evita los desplazamientos mediales, mientras que en la parte lateral es más plano y permite el desplazamiento del radio. Si hay una luxación medial en un perro, es muy probable que haya una fractura.

En una luxación reciente, debe intentarse recolocar el codo en su posición anatómica pero no siempre es posible y entonces será necesario hacer una reducción abierta para recolocar el codo, y luego necesariamente, deben valorarse los ligamentos colaterales, que podrían estar rotos. En los gatos, cuando hay luxación de codo, los ligamentos colaterales siempre están rotos.

(He publicado artículos sobre luxación de codo en gatos en este blog en Junio de 2018 y Noviembre de 2020)

Nuestro paciente es un perro mestizo de 10 kg, que ha sufrido un traumatismo y presenta una luxación de su codo izquierdo. Ha sido atendido previamente en otro centro donde le han recolocado el codo, pero vuelve a luxarse al poco tiempo, y viene buscando una solución más duradera. 

Comenzamos el estudio radiográfico:

 

En este caso el diagnóstico es muy evidente, hay una luxación lateral del codo izquierdo, y probablemente no se mantiene en su sitio una vez reducida la luxación porque está roto el ligamento colateral lateral.

En la intervención quirúrgica, mediante un abordaje lateral se recoloca el radio (desplazado lateralmente) y luego con el codo flexionado se hace coincidir el ancóneo con el agujero supratroclear y se extiende el brazo para comprobar que todo encaja en su sitio.

Para comprobar la integridad de los ligamentos colaterales se puede flexionar el codo y el carpo 90º y luego rotar la mano hacia lateral (debe rotar menos de 45º, si es mayor hay rotura de colateral medial, en ese caso rotará hasta 90º), y también se puede rotar la mano hacia medial (debe rotar menos de 70º, si es mayor hay rotura del colateral lateral, en ese caso rotará hasta 140º).

La solución pasa por poner tornillos y cerclajes de alambre ó anclajes a hueso y ligamentos artificiales. (Lo más habitual es fijar sólo de la parte lateral)

Es importante fijar luego la articulación para que pueda fibrosar en la posición adecuada, ya sea con fijadores externos, que pueden dejarse hasta las seis semanas si fuese necesario, sin que se produzca anquilosis articular, ó puede colocarse algún vendaje algodonoso con ó sin férula, que mantenga el brazo estirado para que el cúbito permanezca en posición correcta y no pueda nuevamente desplazarse lateralmente. Este tipo de vendajes algodonosos son más fáciles de colocar, pero más difíciles de permanecer en el tiempo, pues los animales suelen intentar morderlos para sacarlos y su duración suele ser menor, y suelen requerir de pequeñas reparaciones con nuevas vueltas de venda cuando empiezan a deshacerse, además de un tiempo mayor con el collar isabelino.

Veamos las rx de control.

Como puede verse en las imágenes anteriores, tras la recolocación del codo en su sitio se pusieron anclajes en el húmero lateral y cara lateral del radio proximal, que se unieron con un ligamento y se anudó con un crim que sujeta todo.

Para evitar tener que hacer una segunda cirugía, en lugar de fijadores externos coloqué un vendaje algodonoso, que deja libres los dedos, pero sujeta desde la muñeca hasta el hombro y da la vuelta alrededor del tórax.

 

 

Dejando los dedos libres puedo ver que el vendaje no comprime en exceso y no hay inflamación de los dedos, además el perro siente el suelo y puede apoyar, aunque va un poco incómodo con un vendaje tan aparatoso, y tendremos que ir cuidando que no se moje ni se deshaga antes de tres semanas, y luego todavía pasará tres semanas más en una jaula, con tres salidas diarias para paseos con correa y paso lento, hasta que podamos estar seguros de que ha cicatrizado lo suficiente para permitirle hacer ejercicio libremente.

Fractura conminuta de fémur

 

Fractura conminuta de fémur

 

Nuestro paciente es un gato que ha sufrido un accidente y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda.

Realizamos el estudio radiográfico y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura metafisaria conminuta de fémur izquierdo.  Al planificar la cirugía resulta evidente que hay mucho espacio a nivel proximal para colocar cualquier implante, pero a nivel distal hay muy poco espacio para colocar una placa con tornillos, y para estos casos se puede utilizar una placa de fémur distal ó una placa en “L” pero en el momento de la cirugía no tenía ninguna del tamaño adecuado y como alternativa puse una placa en “T” que suelen utilizarse para las fracturas de radio distal.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse, en las imágenes anteriores, se puso un clavo intramedular y luego una placa en “T” para poder colocar tres tornillos en el fragmento distal. A pesar de que hay una zona conminuta, que no se tocó, la alineación es buena y la extremidad es funcional.

El paciente comenzó a caminar al segundo día y la recuperación funcional fue muy buena, y al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen radiográfica de control:

 

 

La imagen no es muy diferente a la obtenida tras la cirugía, pero el paciente está apoyado muy bien, y ya se está empezando a formar un callo óseo que englobe y cierre el gran defecto óseo creado por la fractura conminuta. No hay aflojamiento de los implantes, no hay secuestro óseo, no hay infección y aunque la evolución sea lenta, si todo continúa así, el pronóstico a largo plazo debe ser muy favorable.

Fractura de húmero

 

Fractura de húmero

 

Nuestro paciente es un perro recogido, un podenco de 12 kg, con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trata de una fractura de húmero conminuta, supracondilar, casi intercondilar y que me hizo dudar un poco al principio, con la primera radiografía, donde no tenía claro si era también intercondilar y se hicieron varias radiografías más hasta que logré la imagen que estaba buscando, y pude comprender mejor la fractura.

Aunque hay varias posibilidades para resolver esta fractura, me decidí por poner una placa de bloqueo de cada lado, pero quise empezar poniendo un clavo intramedular, que facilita mucho la reducción, inspirado en un artículo de Mark Glyde y otros colaboradores:

Distal Normograde Intramedullary Pin and Locking Plate Placement in the Canine Humerus: A Cadaveric Study

Tim Pearson, Mark Glyde, Giselle Hosgood, and Lucas Beierer

College of Veterinary Medicine, Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia

Vet Surg. 2016 Oct;45(7):879-886. doi: 10.1111/vsu.12523. Epub 2016 Aug 9.

 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores se colocó un pin intramedular y dos placas de bloqueo, para tornillos de 2,7mm, colocando una primera placa en cara medial, y luego una segunda placa en la cara lateral del húmero.

Valorando un poco el resultado, debo decir que el clavo intramedular fué un poco difícil de colocar al principio, pero luego fue muy útil porque facilitó mucho la reducción y la colocación de la primera placa en la cara medial. Probablemente el clavo debería ser un poco más largo, de hecho, cuesta verlo en la primera imagen post operatoria, aunque en la vista lateral se aprecia mejor, y creo que es una gran aportación tanto para la reducción como para la estabilización de la fractura.

Y como segundo apunte, debo señalar que, tanto en el artículo mencionado, como en el trabajo de otros traumatólogos, al emplear placas de bloqueo, es suficiente con colocar el clavo intramedular, y una placa bloqueada en cara medial para resolver este tipo de fracturas humerales supra condilares, de forma muy parecida a los conjuntos de placa y aguja ó Plate-Rod  que vemos en fracturas de fémur ó fracturas de tibia y probablemente ese sea el siguiente paso, la próxima vez que me llegue una fractura de este tipo.

 

 

 

Fractura conminuta de tibia

 

Fractura conminuta de tibia

 

Nuestro paciente es una perrita Border Collie, de 4 meses y 8 kg de peso, que sufrió un atropello y tenía una fractura conminuta de tibia. Además, era una fractura abierta, tipo 2 en la clasificación de Gustilo y Anderson.

Había sido inicialmente tratada en otro centro, y cuando llegó a la clínica presentaba este aspecto.

 

 

 

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tenía una fractura de tibia, conminuta, contaminada y muy inestable. 

En traumatología, inestabilidad e infección van de la mano, y para lograr salvar la extremidad a esta perrita no podemos esperar a cicatrizar completamente las heridas externas antes de intervenir la fractura. Debemos intervenir pero con un abordaje que evite las zonas contaminadas.

Al valorar la fractura vemos que a nivel proximal hay poco espacio para colocar implantes; además tenemos una línea de crecimiento y la zona de inserción del tendón rotuliano que son zonas que no debemos tocar. En la zona diafisaria hay un gran fragmento muy desplazado y rotado, que debe volver a una posición fisiológica, y distalmente sí que hay espacio y tenemos que aprovechar el hueso para fijar firmemente los implantes.

Para abordar esta cirugía, se eligió una placa en T, para tornillos de 3,5 mm, que permite colocar tres tornillos muy cerca a nivel proximal, de modo que podamos sujetar bien el fragmento proximal, y se colocó lo más atrás posible, porque la tibia a nivel proximal es un hueso triangular y el máximo grosor del hueso está en la parte caudal.

El fragmento rotado a nivel diafisario se recolocó y fijó un poco con un par de agujas de Kirschner, aunque se dejaron tres espacios vacíos a ese nivel en la placa y luego se fijó a nivel distal con tres tornillos más. A pesar del peso del paciente se emplearon implantes de 3,5 mm porque el paciente era muy joven y tenía un gran potencial de crecimiento, de modo que en un par de meses es fácil que pesase el doble.

Veamos una imagen intraoperatoria para visualizar  mejor el implante:

 

 

 

Y estas fueron las imágenes del control radiográfico post operatorio:

 

 

 

 

La reducción era buena y la fijación estable. En el post operatorio se colocó un vendaje, que se levantaba con frecuencia para hacer curas, y se tuvo un cuidado extremo evitando una movilidad excesiva.

El cachorro empezó a apoyar en un par de días, las heridas de la piel cicatrizaron muy bien y dos semanas después tenía mucho mejor aspecto, como podemos ver en la siguiente imagen:

 

 

A pesar de que la cicatrización de la piel era buena, debemos hacer comprender a los propietarios que el hueso tardará más tiempo en cicatrizar.

Al mes de la cirugía se hizo el primer control radiográfico, y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

Dada la gran capacidad de cicatrización de los cachorros en un mes estaba prácticamente curado, pero ese callo inicial todavía puede romperse y es necesario mantener el control de ejercicio todavía un poco más tiempo e ir reintroduciendo la actividad física de modo progresivo, para evitar un fallo prematuro de los implantes.

 

Veamos ahora las radiografías de control a las siete semanas de la cirugía:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores la fractura estaba prácticamente curada, y se le dió el alta clínica al paciente, que todavía era un cachorro y seguirá creciendo. Si alguna vez en el futuro le molestasen los implantes podrán ser retirados, pero de momento no esperamos tener que reintervenirlo.

Luxación sacro ilíaca gato

 

Luxación sacro ilíaca gato

 

Es común que los gatos salten ó caigan desde grandes alturas, y aunque suelen caer de pié, eso no implica que no haya lesiones. En el protocolo de exploración posterior a la caída, con frecuencia veremos lesiones en la cabeza, como fracturas de mandíbula, ó del paladar duro, lesiones torácicas como neumotórax ó hernias diafragmáticas; lesiones en las extremidades, en la cadera, en la columna, ó incluso rotura de vejiga si estaba llena, dentro de las lesiones más comunes, aunque evidentemente el daño puede aparecer en cualquier órgano ó región del paciente.

Nuestro paciente de esta ocasión era un gato común, de unos 5 kg, que ha caído de un tercer piso y viene a la clínica porque no quiere moverse.

En el estudio previo, además de muchos otros controles, se le hicieron varias radiografías, de las cuales reproduzco las dos que nos interesan para este artículo:

En la primera imagen radiográfica se aprecia una luxación sacro ilíaca bilateral, y además en la segunda radiografía podemos añadir que no hay rotura de vejiga ni daños en columna lumbar, sacro ó base de la cola.

En este tipo de lesiones es muy importante comprobar que no hay daños neurológicos en ambas extremidades posteriores, y en caso de que existan, debemos explicar a los propietarios que ese tipo de lesiones no siempre son irreversibles, y si no hay sensibilidad profunda en una extremidad, aunque se haga la cirugía, no hay garantías de que el paciente recupere la sensibilidad en la extremidad dañada.

La cirugía consiste en un abordaje bilateral dorsal al sacro para colocar dos tornillos de 2.4 mm y una aguja trans ilíaca. Veamos las rx de control:

 

El pronóstico será muy favorable si el paciente tenía sensibilidad en ambas extremidades, pero pueden presentarse situaciones donde sólo se recupera parcialmente dependiendo del daño inicial y del tiempo transcurrido.

Fractura múltiple

 

Fractura múltiple

 

Aunque casi todos los artículos de este blog hacen referencia a pacientes que han sufrido un accidente y se han roto un hueso, en ocasiones tenemos pacientes que has sufrido un traumatismo intenso, que ha provocado fracturas en distintos huesos, y tendremos que reparar varias fracturas a la vez.

En esta ocasión, nuestro paciente es un perro mestizo, de 16 kg, recogido por una Protectora, tras haber sufrido un atropello. Presentaba varias fracturas en la misma extremidad. 

Comenzamos con el estudio previo y obtuvimos las siguientes imágenes:

Debo comentar que además de las imágenes anteriores se le hizo al paciente un estudio radiográfico más amplio, y una exploración clínica completa, para asegurarnos de que no había otras lesiones.

En la planificación quirúrgica, se decidió poner la placa del húmero en la cara lateral para no tener que girar luego al perro para hacer la fractura de cúbito y radio.

En la resolución de la fractura del húmero, tras la reducción, puse un par de agujas de Kirschner para mantener los fragmentos alineados, y luego coloqué una placa de osteosíntesis para tornillos de 3,5 mm de diámetro,

En la fractura de cúbito y radio puse otra placa de osteosíntesis, también para tornillos de 3,5 mm, ligeramente curvada y dejando varios huecos centrales.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como siempre suelo señalar, es importante hacer un buen control post operatorio para que las fracturas puedan cicatrizar, y aunque el paciente estaba apoyando desde el segundo día, estuvo encerrado en una jaula, y salía a pasear con correa dos veces al día.

Un mes después volvió para el seguimiento radiográfico del caso, y obtuvimos las siguientes imágenes:

 

Aunque todavía no ha cicatrizado completamente, ya se aprecian callos óseos en ambas fracturas, y el perro quiere realizar mayor actividad. Es frecuente que, al llegar este punto, los propietarios piensen que el perro ya puede hacer vida normal, y debemos insistir en que un hueso no cura en un mes, y si tenemos resultados positivos es porque se están haciendo las cosas bien, pero se debe continuar con las mismas pautas de reposo y ejercicio controlado progresivo hasta que los huesos hayan curado.

Fractura de metatarsos

 

Fractura de metatarsos

 

Nuestro paciente en esta ocasión es un pequeño Pomerania de 2,4 kg, que ha sido mordido por otro perro y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior derecha. Comenzamos con el estudio radiográfico:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores el paciente presenta una fractura oblicua de los cuatro huesos metatarsianos de la extremidad posterior derecha.

En este tipo de fracturas la resolución suele ser la colocación de una aguja de Kirschner intramedular en cada hueso metatarsiano. El principal problema en este tipo de fracturas es el pequeño diámetro del canal medular de los huesos metatarsianos de un animal tan pequeño que, en ocasiones como esta, pueden obligarnos a utilizar agujas de sólo 0,8 mm de diámetro.

Respecto a la colocación de las agujas, existe la posibilidad de dejarlas dentro del canal óseo, y en ese caso no serán retiradas después, o permitir que asomen distalmente, para facilitar su extracción posterior.

 

 

En este caso, preferí que las aguas asomasen distalmente para tener mayor sujeción, principalmente en la parte lateral, donde la fractura del último hueso metatarsiano está muy cerca de la articulación y de otro modo no se habría logrado una fijación adecuada.

(Aunque en la imagen se vea todo muy grande, son agujas de 0.8 mm de diámetro en el tarso de un perro de poco más de dos kilos)

Veamos las rx de control post operatorio.

Como siempre ocurre en este tipo de cirugías, debemos estar atentos a la inflamación de los tejidos blandos, que pueden tensar mucho la piel y producir dificultades del retorno venoso, por lo tanto, se deben evitar las suturas con mucha tensión, e incluso puede ser necesario hacer diversas incisiones de relajación en la piel, para evitar esa tensión excesiva. Además, es importante tener cuidado con esos bordes doblados, que pueden engancharse en cualquier sitio y arrancar las agujas antes de tiempo.

En la evolución posterior, haremos radiografías de control cada tres semanas, y muy probablemente en mes y medio ó dos meses, los metatarsos habrán cicatrizado y se podrán retirar las agujas.