Tratamiento del osteosarcoma en perros

Tratamiento del Osteosarcoma

El osteosarcoma OTS es el tumor óseo primario (y maligno) más frecuente en perros, y se diagnostica en el 80-90% de los casos. Puede afectar tanto al esqueleto apendicular como al axial, y se caracteriza por una infiltración local agresiva y una diseminación rápida vía sanguínea, generalmente a los pulmones.

Los OTS de extremidades afectan principalmente a húmero proximal, radio distal, fémur distal y tibia proximal (“lejos del codo y cerca de la rodilla”) aunque pueden aparecer en otras localizaciones, son tumores que no saltan articulaciones, no suelen afectar a huesos próximos (si invade al cubito no suele invadir el radio)  aparecen principalmente  en razas grandes o gigantes, y son mas frecuentes en machos.

El principal síntoma de los animales con OTS es la aparición de una cojera con dolor. Generalmente, la cojera aparece de forma progresiva, aunque puede ser aguda si se asocia a fracturas patológicas. Casi el 100% tendrán metástasis, pero aunque solo sean visibles en un 10 % al detectar el tumor, el otro 90% aparecerán tras la amputación. La amputación como única medida sólo proporcionará 3-4 meses de vida, si además aplicamos quimioterapia el porcentaje de supervivencia se eleva a 11-13 meses de media y hasta un 6-20% sobreviven dos años.

Como ejemplo, comentaré el caso de una paciente, hembra, de raza mastín español, de seis años y 65 kg de peso que ha empezado a cojear de su extremidad anterior izquierda, y presenta una tumefacción en radio distal, cerca del carpo.

Al realizar el correspondiente estudio radiográfico se obtiene la siguiente imagen:

Esta imagen nos muestra un proceso osteolítico y proliferativo, de origen tumoral, en radio distal de un paciente de talla grande, que afecta a un solo hueso y no atraviesa la articulación. Es prácticamente la definición de osteosarcoma, aunque debe hacerse una biopsia para confirmarlo, (podría confundirse con una osteomielitis, principalmente fúngica, aunque afecta a un sólo hueso y no cruza la articulación) pero en la mayoría de los casos la imagen tiene valor diagnóstico. 

Deben hacerse también radiografías de tórax, aunque en el momento de diagnosticarse el tumor no suelen aparecer metástasis, en concreto en este caso las radiografías de tórax fueron normales, pero debemos suponer que hay micro metástasis aunque no aparezcan en los estudios radiográficos,

El tratamiento comienza con la amputación de la extremidad afectada, lo cual en un mastín de 65 kg supone un problema para la capacidad ambulatoria del paciente. Tras la amputación y no antes, debe comenzarse un protocolo de quimioterapia, salvo que exista una disfunción multi orgánica severa, en cuyo caso estaría indicada la radioterapia.

Existen múltiples protocolos de quimioterapia que emplean distintos fármacos solos o diferentes combinaciones de ellos, y este artículo no pretende profundizar en detalles técnicos, sinó que haré un resumen práctico de los dos principales agentes quimio tóxicos  que los oncólogos proponen como más eficaces.

Protocolo de quimioterapia tras la amputación

Se empezará una semana después de la amputación.

Carboplatino: 300 mg/m2 en gotero I.V.

Dar 4 sesiones, una cada 3 semanas.( Precio sobre 120-130 euros por bote)

Puede producir mielosupresión. Es mas caro que el cisplatino pero mucho menos tóxico en perros, y algo menos tóxico que la doxorrubicina.

Doxorrubicina: 30 mg/m2 en gotero I.V.

Dar 5 sesiones, una cada 3 semanas. (Precio sobre 25-30 euros por bote)

Es cardiotóxico. 

La diferencia entre un tratamiento y otro es fundamentalmente que la doxorrubicina es cardiotóxica, y en un perro de raza grande predispone a cardiopatía dilatada.

Se debe hacer un hemograma antes de cada sesión y ver cómo evoluciona el paciente, en caso de leucopenia, disminuir las dosis a la mitad y esperar a que se recuperen los valores normales antes de volver a subir.

AINEs : Se pueden poner durante todo el proceso.

Ciclofosfamida: 10 mg/m2. * Terapia metronómica  (cuando terminen los ciclos).

La terapia metronómica fue bautizada así por Douglas Hanahan (J Clin Invest 2000; 105:1045). Dicho nombre proviene del metrónomo, (aparato que indica el tempo exacto de una composición musical) y hace referencia al protocolo de administración crónica y precisa, de dosis bajas de diferentes drogas quimioterapéuticas. La quimioterapia metronómica consiste por tanto en la administración de fármacos citotóxicos a dosis bajas de forma constante, y tiene como objetivo inhibir la proliferación de los vasos sanguíneos que alimentan a los tumores. Este proceso se denomina angiogénesis. ( La quimioterapia a dosis muy bajas retrasa o previene la angiogénesis)

El principal objetivo de la quimioterapia metronómica  no es por tanto atacar directamente a las células tumorales malignas, sino inhibir la formación de las células endoteliales que construyen los vasos sanguíneos (efecto anti-angiogénico). Además, se ha encontrado que la quimioterapia metronómica parece estimular el sistema inmunológico.

Existen diferentes protocolos de quimioterapia metronómica aunque el más conocido es el de Browder et al., que publicaron que la utilización de la ciclofosfamida de forma continuada y a dosis bajas era eficaz en la inhibición del crecimiento tumoral.

Conjuntamente, existe cierta evidencia de que la inhibición de ciclooxigenasa-2 (COX-2) utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)  puede jugar un papel importante en la inhibición de la angiogénesis, por esa razón, generalmente la terapia metronómica combina dosis bajas de  ciclofosfamida con un AINE inhibidor de COX-2.

El 40% de los perros tratados con dosificaciones metronómicas de ciclofosfamida y piroxicam desarrollan efectos adversos. Lo más frecuente es que haya diarrea y vómitos (23%), cistitis hemorrágica estéril causada por la ciclofosfamida (a estas dosis es poco frecuente, sólo sobre el 10%) y un aumento de la creatinina (7%). Los efectos colaterales se controlaron en su mayoría al administrar la medicación alternadamente.

Siguiendo unos consejos de manipulación cuidadosa (la ciclofosfamida de uso humano no debe dividirse, utilización de guantes, no ser manipulado por mujeres embarazadas, etc.) esta terapia aparece como segura.

Además como nuevo enfoque terapéutico se empieza a utilizar Suramina, que incrementa la actividad de la doxorrubicina, logrando una mayor mortalidad de las células tumorales sin incrementar su toxicidad.

La posología en quimioterapia habitualmente se formula en m2 de superficie corporal, y no en Kg de peso vivo. El cálculo se realiza de la siguiente forma:

Perro: Superficie m2 = (10,1 x [Kg peso vivo]0,66)/100

Gato: Superficie m2 = (10 x [Kg peso vivo]0,66)/100

Para no tener que realizar las operaciones en cada caso, existen tablas de conversión de kg a m2 que simplifican los cálculos.

TABLAS DE CONVERSIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL PARA PERROS

       

Peso kg	m2	Peso kg	m2	Peso kg	m2
1	0,10	21	0,75	41	1,17
2	0,16	22	0,78	42	1,19
3	0,21	23	0,80	43	1,21
4	0,25	24	0,82	44	1,23
5	0,29	25	0,85	45	1,25
6	0,33	26	0,87	46	1,26
7	0,36	27	0,89	47	1,28
8	0,40	28	0,91	48	1,30
9	0,43	29	0,93	49	1,32
10	0,46	30	0,95	50	1,34
11	0,49	31	0,97	51	1,35
12	0,52	32	0,99	52	1,37
13	0,55	33	1,02	53	1,39
14	0,58	34	1,04	54	1,41
15	0,60	35	1,06	55	1,42
16	0,63	36	1,08	56	1,44
17	0,66	37	1,09	57	1,46
18	0,68	38	1,11	58	1,47
19	0,71	39	1,13	59	1,49
20	0,73	40	1,15	60	1,51

Respecto al manejo práctico de los agentes quimioterapéuticos, la teoría dice que para la reconstitución de los fármacos debe emplearse una campana de flujo laminar, pero como la mayoría de los centros no tienen, suele emplearse el sistema PhaSeal que limita la exposición del manipulador a prácticamente cero.

Se debe usar doble par de guantes, sin talco, también paños desechables para eliminar las posibles salpicaduras, mascarilla, bata ó pijama desechable y si es posible gafas.

Todo el material utilizado en cada sesión se debe eliminar, no pudiendo ser reutilizado. Además las heces y orina del paciente en las siguientes 24 h a la quimioterapia deben tratarse como material contaminante.

Lamentablemente, todo este protocolo permite alargar la vida del paciente, pero resulta bastante costoso y no es curativo, aunque para algunos propietarios puede ser una alternativa viable, y debemos ofrecerlo para que puedan decidir si desean que su *perro reciba este tratamiento.

*En gatos el tratamiento frente al osteosarcoma es simplemente la amputación, consiguiendo supervivencias de más de 2 años.