Fractura de tubérculo supraglenoideo

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Las fracturas de escápula no son muy habituales, pero además dentro de esas fracturas el tubérculo supraglenoideo es una porción muy pequeña, en el borde craneal del cuello y cavidad glenoidea que no suele fracturarse, pero es una porción muy importante pues es el origen de la inserción del tendón del músculo bíceps braquial.

El caso que da nombre a esta entrada, empieza con un bulldog francés, de ocho meses y doce  kilos  que acude a la clínica con una cojera de su extremidad anterior izquierda. 

En la exploración inicial parecía que el dolor estaba localizado en la región del hombro y se le hizo el siguiente estudio radiográfico:

En ambas imágenes se aprecia una fractura con desplazamiento del tubérculo supraglenoideo, y aunque sea un pequeño fragmento cada vez que el paciente contrae el brazo el músculo bíceps braquial tira de él produciendo inestabilidad y dolor, por lo tanto es necesario fijar ese fragmento.

Aunque en este caso la fractura estaba bastante clara, el tubérculo supragleonoideo tiene un núcleo de osificación independiente, y en animales jóvenes puede observarse una línea radiolúcida que se corresponde con la línea de crecimiento que podría inducir a errores, pero hay que tener en cuenta que en ese caso no habría desplazamiento del fragmento apical.  

Como curiosidad se le hizo también una radiografía de la otra extremidad, para comprobar el grado de osificación de dicho fragmento:

Como puede comprobarse en la imagen anterior, en la otra extremidad el tubérculo supraglenoideo está ya osificado y permanece en su lugar anatómico.

Respecto a la cirugía, para acceder a la región craneal del hombro, durante el abordaje será necesario hacer una osteotomía del acromion, para retraer distalmente la cabeza acromial del músculo deltoides y tener luego especial cuidado con el nervio supraescapular que discurre por el cuello de la escápula.

Las técnicas habituales de fijación para este tipo de fracturas incluyen un tornillo o una aguja de Kirschner y un cerclaje.

Generalmente este tipo de fracturas o avulsiones ocurren en animales musculosos, por lo tanto durante la reducción será difícil alcanzar el ángulo adecuado para insertar los tornillos ó las agujas, pues los fragmentos están bastante profundos y requiere un especial cuidado colocar los implantes en el ángulo adecuado.

En éste caso, tenía preparados tornillos de titanio para fijar el fragmento, pero una vez realizado el abordaje y aislado el fragmento decidí poner dos agujas y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

En la segunda imagen se aprecia mucho mejor la osteotomía del acromion necesaria para llegar al foco de fractura y las dos agujas con el cerclaje que sujetan el tubérculo supraglenoideo. Tal vez parezca que las agujas apenas tocan la escápula en la vista postero anterior (hay que tener en cuenta que las agujas cruzan sobre el pequeño fragmento y ya entran cranealmente en la escápula) pero si nos fijamos en la vista medio lateral se aprecia mejor su recorrido.  

Probablemente me habría gustado un poco más de inclinación, aunque el ángulo de entrada es muy difícil, y hay que pensar que las agujas sólo son parte de la fijación, y es el cerclaje el que termina de asegurar ese fragmento,  y mantiene el tendón del bíceps braquial en su posición fisiológica.

Fractura de tibia

Fractura de tibia

Nuestro paciente es un Mini Pinscher, macho, de aproximadamente 9 años y 4,5 kg de peso, que ha sufrido un traumatismo y presenta una fractura de tibia derecha. 

Empezamos con el estudio radiográfico:

Este perro tenía una fractura conminuta metafisaria distal de tibia derecha. No estaba muy lejos de la articulación, pero al menos parecía haber un fragmento lo suficientemente grande como para poder colocar una placa con tornillos.

La zona es complicada para la cicatrización porque a ese nivel apenas hay tejidos blandos, sólo piel hueso y tendones, por lo tanto la vascularización suele ser escasa y eso significa que  la cicatrización puede ser muy lenta.

Se planificó la intervención para colocar una placa de 2 mm, aunque una placa de 2,4 mm no estaría contraindicada. 

En este caso, durante la cirugía me pareció que la resolución no era muy estable, suele ocurrir en fracturas conminutas, y para evitar que la placa pudiese partirse, decidí poner una segunda placa más corta encima, en configuración sándwich.

En principio pensaba que sería suficiente, pero al hacer las radiografías de control me llevé una desagradable sorpresa.

 

Había una gran cuña mal reducida, probablemente porque quedaba por debajo de la placa y no se podía ver, pero debería haber sujetado mejor ese fragmento al colocar los tornillos.

Reintervenir al paciente y colocar mejor los tornillos podría ser una buena solución, pero en esa zona hay escasa vascularización y no quería dañar aún más los tejidos blandos circundantes, por lo tanto decidí poner un fijador externo uniplanar.

Simplemente puse unas agujas roscadas y las sujeté con cemento para que no tuviese tanto peso como las rótulas que se emplean habitualmente para fijar las agujas.

Era una solución simple, pero reforzaba la fijación sin incrementar el daño.

Aproximadamente cinco semanas después, se pudo quitar el fijador externo, dinamizando la fractura para continuar con la cicatrización.

En la evolución posterior se aflojó un tornillo, pero ya había un buen callo y no tuvo significado patológico.

Finalmente, el callo óseo terminó el proceso de consolidación, entonces retiramos el tornillo, y se pudo dar el alta definitiva al paciente.

Resumiendo un poco, se trataba de una fractura difícil de fijar, en una zona de cicatrización lenta, que probablemente no se redujo bien y no tuvo una buena resolución inicial, pero la placa en sándwich evitó que se partiese el implante, y el fijador externo adicional permitió alcanzar una estabilidad suficiente para que se formase un callo óseo adecuado, y sin necesidad de reintervenir, se pudo alcanzar la cicatrización. 

Doble fractura de fémur

Doble fractura de fémur

Nuestro paciente es un cruce de Yorkshire de 10 meses y 3 kg de peso que ha sufrido un atropello y presenta dolor e inestabilidad en su extremidad posterior derecha.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico, con una vista anteroposterior:

Y ésta es la vista medio lateral del mismo paciente:

Nuestro paciente presenta una doble fractura de fémur, hay una evidente fractura diafisaria transversa del cuerpo del fémur, pero también hay una fractura del cuello del fémur, por lo tanto, en la reparación debemos contemplar ambas fracturas.

En éste caso se comenzó la intervención reparando la fractura diafisaria, colocando una placa con tornillos de 2 mm, pero como no era posible lograr una buena coaptación de los fragmentos, pues existía un pequeño fragmento suelto, se añadió un clavo intramedular para reforzar la fijación y evitar que con el tiempo la placa terminase rompiéndose al dejar un defecto en la zona central.

La fractura del cuello del fémur podría repararse con unas agujas que fijasen el cuerpo del fémur al fragmento proximal, y sería lo indicado si nuestro paciente fuese un perro de raza grande (Hay una fractura similar en el  artículo del 1 de diciembre de 2013 publicado en este blog: http://artrovet.blogspot.com.es/2013/12/fractura-doble.html) pero tratándose de un animal que no va a crecer mucho es más simple e igualmente eficaz realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede imaginarse, eliminar la cabeza del fémur no debería dar complicaciones, y la fractura diafisaria aunque no tenga una reducción perfecta, con la doble fijación de clavo intramedular y placa con tornillos, proporcionará una fijación estable, y si se realiza un buen control de la actividad física del paciente evitando ejercicios bruscos en fases tempranas, el pronóstico para esta cirugía debe ser necesariamente bueno.

Fractura de falanges

Fractura de falanges

Las fracturas de falanges no siempre  se reparan, principalmente si son fracturas aisladas pues la fractura de una sola falange se suele compensar con los demás dedos que sirven de férulas  laterales para mantener los huesos en posición adecuada, y generalmente cicatrizan sin demasiados problemas.

El problema surge cuando son muchas falanges, ó el traumatismo afecta a metacarpos y falanges de una misma extremidad, en ese caso la resolución quirúrgica es casi imprescindible.

Veamos un caso: Se trata de un perro mestizo, de casi 20 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad anterior izquierda por un cortacésped, y presenta una fractura abierta y múltiple de los huesos de su mano.

Inicialmente el compañero que lo atendió se preocupó de cortar la hemorragia, desinfectar un poco la herida, poner antibiótico  y aproximar los bordes de piel con una primera sutura. Luego nos remite el caso, y comenzamos nuestro estudio radiográfico:

En el estudio radiográfico se aprecian fracturas en la primera falange del segundo, tercer, cuarto y quinto dedo, pero además hay una fractura distal en el cuarto hueso metacarpiano. Además el daño en los tejidos blandos es muy grande,  y teniendo en cuenta el peso del paciente, las posibilidades de que cicatrice todo bien son escasas, por lo tanto se mantuvo el perro con antibióticos unos días y luego se planeó la cirugía.

En estos casos suelen usarse agujas de Kirschner intramedulares en todos los huesos afectados, pero puesto que el peso se mantiene principalmente por el tercer y cuarto dedos, y para evitar daños mayores a la escasa vascularización se intentó hacer una cirugía aprovechando que los cortes centrales eran más profundos y sólo se pusieron agujas en las primeras falanges de tercer y cuarto dedos. Además fué necesario  reparar el cuarto metacarpiano para dar estabilidad a la extremidad.

Y ésta es la radiografía de control post operatorio

Aunque no hay una aproximación perfecta de los fragmentos, están bien alineados y en cuanto se controle la inflamación de los tejidos blandos  y el paciente empiece a apoyar la extremidad, los huesos se unirán y podrán cicatrizar en una posición fisiológica.

El principal problema es la recuperación de los tejidos blandos, que están muy dañados

Será necesario hacer curas diarias y hacer un buen seguimiento de las heridas para controlar la inflamación, hasta que empiece a cicatrizar, pero parece que hay suficiente tejido sano y probablemente no necesite nuevas intervenciones.

Células madre

Células madre

En este artículo, después de la vuelta de las vacaciones estivales, en lugar de describir una fractura y su tratamiento, haré un repaso a algunas de las técnicas disponibles para tratar la osteoartrosis.

La osteoartrosis es una enfermedad articular degenerativa que produce daños en la matriz del cartílago, que tiene también un componente inflamatorio y produce una abrasión del cartílago con formación de hueso nuevo en la superficie articular, que origina un daño funcional de la articulación,  con pérdida de rango articular, inestabilidad y dolor.

Dentro de las técnicas empleadas para tratar la osteoartrosis están por una parte los tratamientos convencionales con antiinflamatorios, control del peso, reposo, condroprotectores, fisioterapia, etc  y por otra parte las nuevas técnicas que pretenden aportar productos intraarticulares para mejorar ese daño en el cartílago ó disminuir la inflamación.

Los productos inoculados  van evolucionando continuamente. Se han empleado corticoides de larga acción ó acido hialurónico, pero desde hace unos años se investiga con nuevos productos como los concentrados de plasma rico en factores de crecimiento o las células madre.

Los concentrados de plasma tienen la ventaja de que pueden prepararse en la propia clínica. Se extrae una cantidad de sangre,  (4ml/10kg)  que se mete en una centrífuga de altas revoluciones, luego se extrae la fracción plasmática rica en plaquetas,  se activa con cloruro cálcico para liberar los factores de crecimiento que están dentro de las plaquetas y se inyecta en condiciones de esterilidad.  Estos concentrados de plaquetas aportan factores de crecimiento  y se utilizan para favorecer la cicatrización en lesiones de huesos o tendones, y en ocasiones se asocian a intervenciones quirúrgicas para acelerar la cicatrización.

Las células madre son una de las opciones más recientes. Aunque inicialmente fueron aisladas de médula ósea, pueden potencialmente ser aisladas  de una gran variedad  de órganos y tejidos, pero la opción más simple es a partir de tejido graso que puede extraerse de la región abdominal. Aunque a diferencia de los factores de crecimiento en este caso sí que necesitaremos un laboratorio externo que colabore con nosotros y realice el proceso de obtención y preparación de esas células madre.

En el animal adulto, las células madre se definen como una población de células clonagénicas, adherentes y fusiformes, que forman colonias, con gran capacidad de regeneración, cuya función es  reponer el desgaste celular, desde un estado multipotente que les permite diferenciarse en distintas poblaciones celulares (tejido óseo, adiposo, endotelial, catílago, etc)  según estímulos del propio entorno.

Aunque en principio podría pensarse que las células madre pueden ser útiles para todos los tejidos y todas las enfermedades, sabemos que no son útiles en lesiones medulares, enfermedad renal, daños en retina, glaucoma, diabetes, asma. Pero en contrapartida están siendo muy útiles para daños en ligamentos y tendones, daños en cartílagos, y artrosis avanzadas por displasias de cadera, codo, etc.

Se utilizan por su actividad proliferativa, antiinflamatoria y moduladora de la respuesta inmunitaria. También pueden reducir la muerte celular por apoptosis en los tejidos dañados y administradas por vía intraarticular son capaces de migrar específicamente al lugar de la lesión y anidar en el cartílago dañado.

Y  tras este breve resumen, veamos un ejemplo práctico que puede ayudarnos a entender su utilidad clínica.

Nuestro paciente en esta ocasión es un perro de aguas, de 7 años y 20 kg de peso con un grave problema de artrosis y pérdida de rango articular. No es excesivamente viejo ni está excesivamente gordo, pero hay una cojera evidente. Las caderas fueron intervenidas en su momento y no dan problemas pero los codos están inflamados y hay dolor. Veamos las radiografías de control:

 

Es evidente que la osteoartrosis está muy avanzada, y pocas son las opciones terapéuticas para este paciente. En casos así, la mejor opción sería la prótesis de codo, pero si no resulta posible, el tratamiento convencional con antiinflamatorios y reposo no va a ser suficiente.

Una opción terapéutica novedosa puede ser hacer infiltraciones, buscando un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador, que podemos lograr con las células madre.

Desde el punto de vista radiológico no habrá grandes novedades, pero desde el punto de vista clínico sí que habrá una gran diferencia. Las infiltraciones de células madre, solas o combinadas con factores de crecimiento producen una mejoría en la calidad de vida del paciente y hay propietarios dispuestos a intentarlo.

No hay estudios que nos digan durante cuánto tiempo se mantendrá el efecto pues son técnicas todavía muy novedosas, pero sabemos de perros infiltrados hace dos años y que todavía no han necesitado repetir, aunque no todos los casos han tenido la misma eficacia. El problema es que hay pocos casos y con mucha variabilidad, pues además del grado de artrosis influye el grado de congruencia articular, y supongo que la raza y el peso del paciente también pueden influir.

Volviendo a nuestro paciente. Para la infiltración nos ponemos en contacto con el laboratorio y tenemos la opción de extraer unos 15 gramos de grasa abdominal (algo así como una pelota de ping pong) que enviamos de forma estéril al laboratorio y en unas dos o tres semanas nos enviarán las colonias de células madre ya preparadas para su infiltración, (transplante autólogo) o tenemos la opción de pedir directamente al laboratorio las células madre obtenidas previamente de otro paciente y cultivadas en el laboratorio, (transplante heterólogo).

En ambos casos, recibiremos las células refrigeradas, y hay que dejarlas un rato a temperatura ambiente. También hay que agitar suavemente la solución para que sea homogénea. La administración se puede hacer con aguja azul (23G) ó amarilla (20G). En el post operatorio daremos antiinflamatorios durante tres o cuatro días, y aunque no es preciso dar antibióticos, yo sí los puse. Sabemos por casos anteriores que la mejoría clínica comienza a notarse desde la segunda o tercera semana, pero de momento no hay estudios suficientes que nos permitan predecir cuánto tiempo durará.

Fractura de tibia por disparo

Fractura de tibia por disparo

Nuestro paciente es un perro mestizo, de unos 10 años de edad y 8,5 kg de peso que se fue de casa y volvió unos días después con una marcada cojera de su extremidad posterior derecha.

En la exploración radiográfica obtuvimos las siguientes imágenes:

Hay claramente una fractura diafisaria oblicua y conminuta de la tibia, pero además se aprecia un perdigón de plomo que muy probablemente cruzó la tibia de medial a lateral. 

Veamos la siguiente imagen radiográfica:

Se aprecia la misma fractura con los restos de plomo del perdigón que produjo el daño y otro en la zona del abdomen, próximo o superpuesto al pene.

Ya he comentado en alguna otra ocasión mi total repulsa hacia este tipo de descerebrados que emplean las escopetas de perdigones para disparar indiscriminadamente en lugar de limitarse a apuntar a una diana.

En este tipo de fracturas por arma de fuego, además de tratarse de una herida abierta y contaminada, el daño en tejidos blandos suele ser elevado y en ocasiones puede retrasarse mucho la cicatrización, por lo tanto es muy importante ser lo más cuidadoso posible con la disección y evitar los grandes abordajes que permitirían una buena reducción y también eliminar el perdigón que produjo la fractura, pero retrasarían en exceso la cicatrización e incluso podrían favorecer la formación de secuestros al dejar fragmentos mal vascularizados.

Puesto que la tibia es la zona que mejor lo permite, se hizo un abordaje MIPO (Minimally invasive plate osteosynthesis). Se trata de una técnica de osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva que mediante dos pequeñas incisiones permite colocar una placa del modo más cuidadoso posible con los tejidos blandos a pesar de que la reducción no sea perfecta. 

Además, puesto que no vamos a ocupar la zona central de la placa no necesitamos que esté totalmente perforada, por lo tanto para esta técnica son ideales las placas de elongación. Este tipo de placas solo llevan agujeros en los extremos, eliminando la debilidad central.

Veamos las radiografías del control post operatorio.

En este tipo de cirugías como ya he dicho simplemente se hace una fijación rígida sin preocuparnos demasiado de la reducción anatómica, lo que realmente importa es preservar los tejidos blandos y favorecer la rápida recuperación funcional.

Probablemente sería ideal que la placa fuese un poco más larga a nivel proximal ó estuviese colocada un poco más craneal, pero al hacer una fijación a cielo cerrado no podemos esperar un resultado perfecto.

En pocos días el paciente ya estaba apoyando, y la evolución fué bastante rápida a pesar de ser una fractura por un disparo.

Veamos las radiografías de control al mes y medio de la cirugía:

En tan poco tiempo no hay una cicatrización suficiente, pero la placa es muy rígida, los tejidos blandos han curado bien, y el paciente hace tiempo que apoya correctamente.

Veamos las radiografías de control a los tres meses:

La placa está funcionando muy bien, el callo óseo ya está cerrando la fractura y el paciente tiene una actividad física totalmente normal.  

Como en la mayoría de los casos la solución aportada no es la única solución posible, pero para este paciente, una placa de elongación con abordaje MIPO ha sido una buena alternativa.