Fractura de sínfisis mandibular y avulsión labial

Fractura de sínfisis mandibular y avulsión labial

Aunque éste es un blog de traumatología y el caso que presento hoy es probablemente demasiado simple para considerarlo una cirugía de trauma, creo que es bueno presentar también casos así para los profesionales que sin ser traumatólogos se pueden encontrar con un paciente similar en cualquier consulta, y tal vez tengan dudas sobre la resolución de este tipo de lesiones.

Nuestro paciente es un gato común, que se ha escapado de casa y al volver presenta el labio caído y el aspecto que se aprecia en las imágenes siguientes:

Son casos de gran impacto visual para los propietarios pero que si se intervienen antes de que se necrose el hueso la cicatrización suele ser muy buena.

Una vez sedado al paciente y tras haber limpiado la zona, se procede a estabilizar la sínfisis mandibular con un cerclaje, que es el método tradicional para solucionar ese tipo de fractura.

Luego tenemos todo el labio caído, y el hueso mandibular está completamente liso, incluso el agujero mentoniano, por donde deberían salir las ramas de los vasos y nervio alveolares inferiores, está completamente liso. No es posible suturar los tejidos blandos al hueso, pero podemos perforar unos pequeños agujeros a la mandíbula por donde pasar las suturas y volver a recubrir la zona rostral del paciente.   Una solución alternativa es anclar las suturas en los dientes, muy próximas a la raíz, pero generalmente no se logra una estabilidad suficiente y resulta mucho más eficaz crear esos pequeños túneles óseos por donde pasar las suturas.

Muy probablemente el paciente tendrá el mentón insensibilizado, al menos parcialmente, pero no suelen tener problemas posteriores y podrá comer sin dificultad. Con un poco de paciencia y algunas suturas, éste es el resultado final de la cirugía:

Y éste es el aspecto que presenta el mismo paciente dos meses después, cuando ya todo a cicatrizado correctamente:

Ahora ya es el momento de retirar el cerclaje y dar el alta definitiva al paciente.

Fractura de tibia en gato

Fractura de tibia

Las fracturas de tibia en gatos suponen el 21% del total de las fracturas de huesos largos en gatos, detrás de las fracturas de fémur y las fracturas de cúbito y radio.

Dentro de las fracturas de tibia, las más difíciles de estabilizar y también las más difíciles de cicatrizar son las fracturas distales, porque suele quedar poco espacio en el fragmento inferior (como en las fracturas de cubito y radio distal) y además la cobertura de tejidos blandos es escasa en esa zona, y eso implica un menor aporte sanguíneo, que puede ralentizar la cicatrización. (también como en las fracturas distales de cúbito y radio)

Nuestro paciente en este caso es un gato Maine Coon, que saltó de un segundo piso y presenta una fractura de tibia. Veamos las radiografías de preoperatorio:

Es evidente que el animal presenta una fractura diafisaria oblicua de tibia derecha. Pero además en la primera imagen se aprecia una clara displasia de cadera bilateral (bastante común en los gatos de razas gigantes).

Este tipo de fracturas tienen varias opciones terapéuticas diferentes y todas igualmente válidas, pero en esta ocasión elegí una placa de elongación, sin agujeros en la zona central y con tornillos de bloqueo, colocando 4 tornillos en cada fragmento.

Y estas son las radiografías del control post operatorio

Como puede apreciarse en la imagen anterior se hizo un modelado de la placa para adaptarse al contorno del hueso y traté de poner una placa larga para evitar el efecto palanca que se produce si en un hueso largo se pone una placa muy corta. Hay cuatro tornillos en cada fragmento y una zona central sin agujeros donde se aprecian dos tornillos tirafondos que se emplearon para reducir la fractura.

Puesto que la reducción es buena y la fijación es estable, si se hace un control post operatorio adecuado, el pronóstico es muy favorable y debería cicatrizar sin problemas.

Luxación de cadera

Luxación de cadera

La luxación de cadera suele estar provocada por causas traumáticas y generalmente suele ser cráneo dorsal, aunque son posibles la luxación caudo dorsal y la luxación ventral.

En la luxación cráneo dorsal, el paciente presenta la extremidad ligeramente más corta, rotada externamente y en semi apoyo, por el contrario cuando la luxación es caudo dorsal la extremidad será ligeramente más larga, estará rotada internamente y en semi apoyo. A la palpación hay variaciones en la distancia entre el trocánter mayor del fémur y la prominencia ilíaca, más corta en luxación craneal y más larga en luxación caudal, pero el verdadero diagnóstico se realiza mediante radiología.

En caso de que el traumatismo haya sido reciente, puede intentarse la reducción cerrada como primera opción, pero sólo si la luxación ha ocurrido en un tiempo inferior a tres horas, y debe realizarse en pacientes sedados y sin displasia de cadera ni osteoartritis, además es importante que el paciente no sea muy nervioso porque en ese caso habrá un alto porcentaje de recidivas.

Respecto a la reducción abierta, hay diversas técnicas que pueden ser aplicadas como la sutura ilio-trocantérica, la fijación del músculo glúteo profundo, la transposición del trocánter mayor, la fijación trans articular con aguja ó con ligamento (toogle-pin), la capsulorrafia. la capsuloplastia (suturas desde tornillos en acetábulo a trocánter mayor), la artroplastia de escisión y la prótesis de cadera.

Es importante comprender que no todas las luxaciones de cadera son debidas a traumatismos, y que para que la reducción tenga éxito es importante que el acetábulo tenga la suficiente profundidad para alojar y sujetar la cabeza de fémur, puesto que en lasdisplasias de cadera podemos ver luxaciones parciales ó incluso completas pero que no responderán bien a la reducción y fijación, puest o que debido a la displasia, el acetábulo está deformado y no puede contener la cabeza del fémur. Como en el siguiente ejemplo:

La radiografía anterior corresponde a un paciente con grave displasia que le está produciendo una luxación coxofemoral, que no respondería bien a los tratamientos descritos anteriormente, salvo la artroplastia ó la prótesis de cadera.

Tras este breve repaso teórico pasamos a comentar el caso clínico de este artículo. En esta ocasión, nuestro paciente es una perra, hembra, de raza Labrador Retriever, de 36 kg de peso, que ha sufrido una colisión con un vehículo, y presenta una cojera de no apoyo, con la extremidad posterior derecha rotada medialmente.

Veamos el estudio radiográfico:

Es evidente que el paciente sufre una luxación coxofemoral dorsal de su extremidad posterior derecha.

Para resolver este tipo de luxaciones suelo realizar una reducción abierta y luego una sutura ilio trocantérica ó sutura ilio femoral, (ambos nombres hacen referencia a la misma técnica), Consiste en realizar un túnel óseo en el Ilion por el que se pasa una sutura que se fija al trocánter mayor del fémur. Al tensar la sutura se produce una rotación interna de la extremidad que contrarresta la luxación y dirige el peso del miembro sobre la cabeza del fémur, previniendo la reluxación.

Una vez realizada la cirugía se realiza la radiografía de control, que nos permite obtener la siguiente imagen:

Aunque el Nylon no es visible radiográficamente sí que se aprecia el agujero en el Ilion, y el crimp de metal que anuda el ligamento.

Siempre que sea posible debe reforzarse la fijación con la sutura de la cápsula articular, y por supuesto, es necesario que el paciente tenga un control post operatorio, con restricción de la actividad física durante al menos dos o tres semanas para dar tiempo a que los tejidos blandos puedan cicatrizar, y se forme la suficiente fibrosis periarticular para estar seguros de que la articulación será estable, antes de permitir al paciente volver a su actividad física normal.

NUPA ó UAP

No unión proceso ancóneo

La no unión del proceso ancóneo (NUPA ó UAP ununited anconeal process) es una de las enfermedades del desarrollo que afectan a la funcionalidad del codo. Tradicionalmente se engloba en el conjunto de patologías que conforman la displasia de codo, que está formada por varias patologías diferentes, que pueden aparecer de forma aislada ó conjunta, y que producirán dolor y artrosis en el codo de los animales afectados.

Las patologías que pueden producir displasia de codo son principalmente la no unión del proceso ancóneo, la fragmentación del proceso coronoides, la osteocondritis disecante del húmero distal, y las incongruencias articulares.

El proceso ancóneo tiene un núcleo de osificación independiente al resto del olécranon del cúbito, que debe cerrarse aproximadamente sobre la semana 16-17 de la vida del cachorro, con variaciones entre las diferentes razas, pero generalmente si vemos un proceso ancóneo sin cerrar después de la semana 20, podemos confirmar que hay una no unión del proceso ancóneo.

Es una patología que afecta principalmente a pacientes de talla grande, y es común en el Pastor Alemán, Bóxer, Labrador, Gran Danés, etc.

En el caso clínico que ilustra esta patología tenemos una hembra de Pastor Alemán, con seis meses y medio que viene a la clínica sin una cojera clara, sólo ligera intolerancia al ejercicio al principio de la mañana, pero luego camina normal y no es fácil determinar de donde procede la cojera.

En la exploración clínica no hay signos de dolor a la manipulación en ninguna articulación y decidimos hacer un estudio radiográfico para tratar de averiguar que podía estar pasando.

Comenzamos el estudio con una radiografía de las caderas, hecha con el paciente sedado, y obtuvimos la siguiente imagen.

En la cadera derecha hay buena cobertura acetabular y buena congruencia articular. En la cadera izquierda la cobertura acetabular es un poco inferior y hay mayor laxitud articular. En todo caso no hay grandes alteraciones que justifiquen la cojera.

Después realizamos radiografías de los codos del paciente.

El codo izquierdo era normal, y al realizar la radiografía del codo derecho …

Nos encontramos que el paciente tenía una no unión del proceso ancóneo, cuya mejor opción de tratamiento será quirúrgica.

Si sólo se realiza una ostectomía proximal oblicua, las posibilidades de fusión del fragmento son bajas (entre 20 y 30 % de los casos, según diversos autores)

Un tornillo sobre el fragmento es una buena opción, con resultados prometedores, pero la opción combinada de osteotomía mas tornillo sobre el fragmento es la mejor opción.

Veamos la radiografía de control post operatorio.

Y esta es la radiografía de seguimiento a las tres semanas

Valorando la imagen anterior, ya se aprecia cierta fusión del proceso ancóneo, con buena congruencia articular. Respecto a la osteotomía no está todavía soldada, pero hay una clara reacción perióstica y probablemente para la próxima revisión radiográfica se habrá alcanzado la fusión ósea.

En este tipo de patologías es importante una detección temprana de la alteración del desarrollo, para poder aplicar soluciones en fases tempranas y lograr los mejores resultados posibles. 

La no unión del proceso ancóneo puede dar signos clínicos entre los 6 y los 9 – 10 meses, que es el momento en que se obtienen los mejores resultados, pero también hay casos que se manifiestan a partir del año de vida del paciente, y en esos casos la fusión del fragmento del proceso ancóneo no suele ser posible y habrá graves signos de artrosis temprana.

Deformación angular

Deformación angular

El caso que presento en esta nueva entrada es un poco diferente porque como su título indica no sólo hay una fractura, sinó que además se ha originado una deformación angular que dificultará la resolución.

Se trata de un perrito recogido por la protectora, en un estado lamentable, es un podenco de 9,5 kg de peso y edad indeterminada, que tras un breve periodo de adaptación para curar las heridas y reponer un poco el estado físico nos lo traen para su evaluación ortopédica.

Siempre empiezo con las imágenes del estudio radiológico, pero en este caso pondré primero unas imágenes de los aplomos delanteros del paciente.

Hay engrosamiento de ambos carpos y la extremidad anterior izquierda tiene una angulación próxima al carpo, que además esta luxado medialmente al tratar de apoyar en esa posición anómala. Veamos el estudio radiográfico.

Esperábamos daños en la extremidad afectada pero no sabíamos que había restos de plomo en las dos. Viendo las imágenes se puede suponer que el perro recibió un disparo que produjo una fractura de cúbito y radio de su extremidad anterior izquierda, pero con restos de plomo en ambas extremidades y probablemente fue abandonado.

Para resolver un caso así, es necesario hacer una osteotomía correctora, y para ello es precios calcular el centro de rotación de angulación CORA (Center of rotation of angulation), calcular el ángulo y la cuña ósea que se debe cortar y luego colocar una placa de osteosíntesis. En nuestro caso, había poco espacio en radio distal después de cortar una cuña y además luego había que hacer una artrodesis, por lo tanto lo ideal era una única placa que pudiese sujetar ambas intervenciones, pero las placas de artrodesis son demasiado cortas a nivel proximal y no se adaptan bien al caso, por lo tanto fue necesario pedir una placa a medida y con tornillos de bloqueo.

La empresa BETA fue la encargada de crear la placa a medida, y además participaron de forma activa en el diseño. Esta fue su propuesta.

Como suele suceder en estos casos, en el momento de la cirugía a pesar de tener todas las medidas y ángulos estudiados, la retracción de tendones, los acortamientos musculares, y la suma de pequeñas imprecisiones hizo muy difícil dejar la extremidad recta simplemente con esa cuña de 42º y 14 mm y fue necesario hacer osteotomías adicionales para enderezar el hueso. Además, me hubiera gustado llevar la placa distalmente al tercer metacarpiano, pero toda la fibrosis periarticular que había no me permitía rotar más el carpo a pesar de haber legrado todas las superficies articulares, aunque si os fijáis en el diseño ya estaba previsto que la placa fuese al cuarto hueso metacarpiano.

Aunque la reducción es buena el control post operatorio de este paciente es fundamental, con restricción de ejercicio y rehabilitación cuidadosa.

Dos meses más tarde, éste es el aspecto del animal.

Las osteotomías están cicatrizando bien, y el paciente apoya la extremidad, aunque no constantemente, pero en casos tan graves la recuperación funcional completa suele ser un proceso muy lento y no siempre se alcanza. El objetivo es que el paciente camine con normalidad, aunque a veces aparezca una cojera residual.

Fractura de fémur

Fractura de fémur

Nuestro paciente es una perrita de raza yorkshire, que pesa 2,5 kg, y que debido a una desafortunada caída, tiene una fractura de fémur, de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos con el estudio radiográfico:

Se trata de una fractura doble y conminuta del fémur izquierdo, con tres fragmentos principales que deben alinearse y sujetarse, preferiblemente con una placa lo suficientemente larga para estabilizar a la vez ambas líneas de fractura.

Como puede apreciarse en las radiografías post operatorias, además de la placa se puso también una aguja intramedular que facilita la alineación de los fragmentos, y puesto que supone un refuerzo de los implantes, se pudo reducir el número de tornillos.