Fractura de fémur distal en gatito

 

     Fractura de fémur distal en gatito

 

Este artículo es un poco especial, porque en este caso lo importante no es la fractura como tal sinó el tipo de paciente que presento.

Se trata de un gatito de 25 días de vida y 195 gramos. A veces nos llegan pacientes de este tipo, y es frecuente que muchos compañeros digan que son demasiado jóvenes ó demasiado pequeños ó que no soportarían una anestesia, ó muchas otras escusas, que incluso siendo ciertas no significa que no deban ser intervenidos, y por esa razón quiero presentar este caso, porque espero que sirva de inspiración para que otros compañeros se atrevan a ayudar a este tipo de pacientes si en alguna ocasión llegan a su clínica.

Veamos las radiografías previas:

En pacientes tan jóvenes el esqueleto no está todavía formado, y a veces vemos fisuras que cicatrizan en pocas semanas, pero este gatito tenía el fémur distal tan desplazado que si no se intervenía no volvería a caminar bien. 

En las radiografías he puesto una regla en centímetros para que se pueda calcular el tamaño, pero cuando estábamos planeando la anestesia, durante la preoxigenación, obtuvimos una imagen que muestra mucho mejor lo que estoy contando.

 

Aunque no es objetivo de este blog hablar de anestesia, en este caso contaré lo que planeamos, y si alguien tiene una idea mejor, que lo diga en los comentarios y lo publicaré.

En este gatito se puso una vía endovenosa, pero para un flujo de 5 ml de suero por kg y hora, como sólo pesa 195 gr, habría que ponerle 1 ml en una hora, y aunque hay bombas de suero que pueden hacerlo, nosotros pusimos una jeringuilla de insulina de 1 ml y se le daban pequeños bolos de suero para mantener la fluidoterapia durante toda la cirugía.

En la inducción se calculó la dosis de anestesia para 1kg (dexmedetomidina y metadona), se diluyó 10 veces y pensamos en ponerle para 200 gramos, pero sólo con la dosis para 100 gramos ya estaba en plano quirúrgico.

La intubación traqueal no se hizo y se le puso un circuito abierto y una máscara.

 

 

En la cirugía había que reducir la fractura, realinear la rótula y colocar un par de agujas de Kirschner con mucho cuidado porque los huesos eran muy frágiles y existía el riesgo de que el hueso se rompiese al doblar la punta de las agujas.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

Aunque radiológicamente el resultado era bueno, el mayor problema fue que ya había una retracción de tendones, y al principio el gatito apenas podía flexionar la extremidad, pero con rehabilitación y masajes diarios poco a poco fue ganando rango articular, a la vez que empezaba a utilizar su patita, y dos meses después este era el resultado:

 

 

 

 

Todavía puede decirse que es un gatito joven, pero ya ha superado una fractura de fémur, camina normal y no tendrá secuelas.

Este es el objetivo de este artículo, animar a otros compañeros frente a un caso similar para que cuando un paciente así llegue a la clínica, se animen a ayudarlo.

 

Fractura de metacarpos en gato

 

Fractura metacarpos gato

 

Las fracturas de metacarpos y metatarsos constituyen aproximadamente un 12% del total de las fracturas en perros y gatos, y las causas más comunes suelen ser atropellos y/o caídas, excepto en los galgos de carreras que suelen presentar principalmente fracturas por estrés, debido al ejercicio intenso durante las carreras.

Aunque no siempre es necesaria una resolución quirúrgica, principalmente si está roto un solo dedo, es siempre recomendable para favorecer la rápida recuperación del paciente y además para evitar las desviaciones distales ó las sinastosis que se producen cuando cicatriza de forma anómala.

En este artículo, comentaremos el caso de un gato Maine Coon, que saltó de una altura excesiva y viene a la clínica con una marcada cojera de su extremidad anterior izquierda.

Al hacer el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

 

 

Teniendo en cuenta que los metacarpos y las falanges se enumeran del uno al cinco comenzando de medial a lateral, podemos afirmar que el paciente presenta una fractura transversa diafisaria distal del tercer y cuarto metacarpos.

 

Para la resolución quirúrgica es necesario un abordaje dorsal y la colocación de dos agujas de Kirschner, que deben realinear los metacarpos rotos, para facilitar su correcta osificación.

 

El siguiente paso es cortar las agujas, doblar los bordes distales para evitar que migren, y facilitar su extracción en el futuro, y finalmente, cerrar por planos y hacer las radiografías de control post operatorio:

Aunque el resultado radiológico es muy bueno, todavía es necesario alcanzar la curación clínica, y para ello es imprescindible controlar la actividad del paciente, evitando saltos ó carreras que puedan crear un callo exuberante ó cojeras, que se podrían evitar fácilmente si el paciente tuviese una recuperación tranquila, en un espacio reducido y por el tiempo necesario hasta hacer una radiografía de control que nos permita asegurar que ya está curado.

 

 

Fractura de la fisis proximal del húmero

Fractura de la fisis proximal del húmero

Aunque en este blog suelo presentar artículos muy variados, me he dado cuenta que llevo dos entradas seguidas hablando de fracturas de húmero, primero de la metáfisis humeral y luego del tercio distal, por lo que he considerado que sería bueno para completar este pequeño monográfico, totalmente improvisado, comentar algo sobre las fracturas del húmero proximal, que suelen ser muy poco frecuentes, y sobre las que hay pocos artículos publicados.

Nuestro paciente es un perro de aguas español de 8 meses y 22 kg de peso que ha dado un salto desde gran altura y viene con una marcada cojera de su extremidad anterior derecha. Comenzamos el estudio radiológico y obtenemos la siguiente imagen:

A pesar de que la calidad radiográfica no sea perfecta, se aprecia una fractura Salter Harris tipo I de la fisis proximal del húmero derecho.

La fisis proximal está formada por dos núcleos de osificación independientes, que se funden y formal la superficie articular de la cabeza del húmero y también el trocánter mayor. Es importante saber esto porque la manipulación del fragmento proximal debe ser cuidadosa para evitar que se separe en dos mitades, que dificultarían muchísimo la reducción y fijación de los fragmentos. En este caso, como ambos fragmentos estaban unidos, una vez hecha la reducción, bastó con colocar tres agujas de Kirschner desde el trocánter mayor para lograr una buena estabilidad y funcionalidad de la extremidad.

Veamos la radiografía de control post operatorio:

En la imagen anterior se aprecia todavía el tubo traqueal, pero lo importante es que podemos ver que hay una buena reducción. Hay que comprender que la fuerte musculatura de la zona dificulta la manipulación de los fragmentos, también es importante ser cuidadosos para no separar la fisis proximal en dos porciones, y por último señalar que la zona mas caudal de la cabeza humeral es superficie articular donde evitaremos colocar implantes.

Una vez realizada la cirugía, enviamos el paciente para casa, insistiendo en la restricción de ejercicios hasta que el hueso haya cicatrizado. Generalmente la fisis humeral proximal suele cerrar cerca del año de edad del perro, por lo que no esperamos una evolución muy rápida. Veamos la primera revisión radiográfica, al mes y medio de la cirugía:

El paciente tiene una buena movilidad y un apoyo excelente pero como imaginábamos la línea de crecimiento todavía no ha cerrado y debemos ser cautelosos con el ejercicio para evitar sorpresas.

Veamos la siguiente revisión radiográfica, tres meses después de la cirugía:

En este caso ya sí que podemos afirmar que se ha alcanzado la curación. La fractura ha consolidado sin problemas, el paciente está bien, y sólo pensaremos en quitar los implantes si en el futuro comienzan a migrar y a molestar al paciente.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo en “Y” son fracturas especialmente complejas, cuya resolución exige un abordaje bilateral y una resolución cuidadosa. 

Anteriormente se proponía la resolución mediante osteotomía del olecranon ó la tenotomía del tríceps, pero, aunque la visibilidad intraoperatoria era mejor, había mayores complicaciones en el post operatorio y ya no se suele realizar habitualmente.

Revisando un poco la bibliografía, hay un artículo especialmente útil para comprender este tipo de fracturas (Bilateral Fixation of Y-T Humeral Condyle Fractures via Medial and Lateral Approaches in 29 Dogs.  W M McKee, C Macias, J F Innes.  J Small Anim Pract . 2005 May;46(5):217-26. doi: 10.1111/j.1748-5827.2005.tb 00313.x.)

En ese artículo se propone hacer primero un abordaje medial, y tratar de hacer una reconstrucción perfecta, después se hace el abordaje lateral, se coloca un tornillo transcondilar y luego una segunda placa lateral.

Veamos un ejemplo. Tenemos un paciente, un bulldog francés, con una cojera de su extremidad anterior derecha, tras haber sido atropellado por un coche. Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

Tenemos una fractura de codo en “Y”, pero además de los tres fragmentos principales hay algunos fragmentos más que hacen que la resolución sea más complicada.

Como ya he comentado anteriormente, se comienza por un abordaje medial, evitando los nervios mediano y cubital y tratando de hacer una reconstrucción lo más perfecta posible, teniendo en cuenta que es una fractura conminuta.

Luego se pasa al lado lateral, se coloca el tornillo transcondilar, y se intenta colocar una segunda placa para incrementar la fijación.

Es importante comprender que los tornillos se colocan de caudo medial y caudo lateral hacia craneal. Veamos una imagen que ayudará a comprenderlo.

Y estas son las radiografías de control post operatorio del caso que estamos comentando:

Al hacer la reconstrucción me encontré fragmentos conminutos no reducibles, pero lo importante es lograr una fijación estable y una reconstrucción de la superficie articular lo más perfecta posible, y ambos objetivos se lograron.

En este paciente se emplearon placas de reconstrucción por dificultades técnicas de distribución durante la etapa del confinamiento, pero aunque es una buena solución para adaptarse mejor al contorno del hueso, una solución mejor habría sido utilizar placas bloqueadas, para evitar el aflojamiento ó la migración de los tornillos.

Por supuesto, en este tipo de casos, es muy importante lograr una buena colaboración por parte de los propietarios para evitar que el paciente realice ejercicio intenso en fases tempranas antes de alcanzar la curación.

Fracturas de húmero

Fracturas de Húmero

Generalmente en traumatología, cada región anatómica tiene un abordaje preferente, intentando colocar siempre los implantes en la cara de tensión del hueso, pero en el húmero existen varias opciones, puesto que la cara de tensión es cráneo medial, y esto permite colocar implantes en la cara cráneo lateral, pero también en la cara medial.

Aunque ya he publicado anteriormente otros casos de fracturas de húmero, quiero aprovechar este artículo para presentar dos nuevos casos, resueltos de una forma muy parecida, pero con abordajes diferentes.

El primer caso es una gata que fue recogida por una protectora, con una fractura de húmero, por un disparo con una escopeta de perdigones.

Veamos las radiografías de control preoperatorio:

Se trata de una fractura metafisaria conminuta, no reconstruible, que se resolvió con una placa puente y un clavo intramedular, mediante un abordaje lateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Aprovechando bien el espacio se pudieron poner tres tornillos en cada fragmento, y junto con el clavo intramedular aportan una fijación suficiente para que ese hueso pueda curar, a pesar de la fractura conminuta en la zona metafisaria central.

La retracción muscular acercará los fragmentos óseos a la zona central, y se formará un gran callo óseo que englobará todo, restableciendo la continuidad ósea.

Veamos el segundo caso, un cachorro recogido por una protectora local, que tiene una fractura humeral. El problema es que el pobre animal desarrolló una parvovirosis, estuvo dos semanas con tratamiento, y cuando empezó a recuperarse lo suficiente para soportar una cirugía, se hizo el estudio radiológico:

El mayor problema en este caso era el tiempo que había pasado desde la fractura, que había permitido una retracción muscular importante, así como una gran fibrosis peri-fractuaria que dificultaba mucho la resolución de la fractura.

Para lograr una mayor visualización de la fractura, así como un abordaje mas amplio para eliminar la fibrosis entre los fragmentos, y lograr una buena reducción ósea se hizo un abordaje medial.

El abordaje medial del húmero es algo más complicado por las importantes estructuras vasculares y nerviosas que nos vamos a encontrar, pero si se supera esa importante dificultad técnica, tenemos la ventaja de que la cara medial del húmero es más plana y resulta más fácil reducir la fractura y colocar la placa. Además en este caso había mucha fibrosis y se necesitaba un abordaje amplio, por lo que considero que en este caso entrar por la cara medial fue de gran ayuda.

Como apunte adicional, el abordaje medial es imprescindible para las fracturas bilaterales de codo, ó lo que es lo mismo, fracturas de húmero distal en “T” por lo tanto es bueno tener amplia experiencia en este abordaje antes de emprender la resolución de ese tipo de fracturas, como comentaré en el siguiente artículo.

Osteotomía en cuña CTWO

Osteotomía en cuña CTWO

Existen múltiples técnicas para reparar la rotura del ligamento cruzado anterior de los perros. Básicamente podemos resumirlas en dos grupos, el primero agrupa las técnicas de reemplazo del ligamento, ya sean intraarticulares ó extraarticulares, mientras que el segundo grupo agrupa las osteotomías correctoras (CTWO, TPLO, TTA, OTT, CBLO, y todas sus variantes)

Todas las osteotomías correctoras intentan que la meseta tibial sea perpendicular al tendón rotuliano, para neutralizar el empuje craneal que produce la rotura del ligamento cruzado y para ello proponen diferentes cortes sobre la tibia, para movilizar la meseta tibial al ángulo adecuado.

La osteotomía en cuña fue propuesta por Slocum y sus colaboradores en 1984, realizando dos cortes rectos en la tibia para extraer una cuña (CTWO), posteriormente en 1993 propusieron un corte circular en la tibia (TPLO), y luego siguieron apareciendo las demás técnicas, ya por otros autores.

No es objetivo de este artículo desarrollar una descripción detallada de las distintas técnicas, ni de su evolución en el tiempo, sólo expondré un caso clínico de un paciente al que se le realizó una osteotomía en cuña, y su evolución posterior.

Nuestro paciente es una perra de raza Pastor Alemán, de 7 años y 43 kg de peso, con una cojera de su extremidad posterior izquierda.

En la exploración inicial se comprueba que hay una cojera de grado IV sobre V, con dolor a la palpación de la rodilla izquierda, prueba de sentado positiva, test de cajón positivo y test de compresión tibial positivo.

La exploración radiográfica nos aporta la siguiente imagen:

En la imagen anterior se observa adelantamiento de la meseta tibial, incremento de la grasa infrapatelar y signos de artrosis. Todos los signos clínicos y radiográficos confirman una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda del paciente.

Para resolver este caso se decidió hacer una osteotomía en cuña. En todas las osteotomías niveladoras de la meseta tibial, es necesario hacer un estudio de ángulos que nos permita conocer el ángulo de inclinación de la meseta tibial, para luego calcular la corrección.

En este caso, el estudio fue realizado por la empresa BETA, que nos aporta las siguientes imágenes:

Una vez estudiado el caso, valorada la inclinación de la meseta tibial y calculada la cuña que se debe retirar, el siguiente paso es hacer la cirugía. Y esta es la radiografía de control post operatorio

Se puede apreciar que la osteotomía se redujo con un cerclaje, y luego se fijó todo con una placa con tornillos de bloqueo, de la empresa BETA.

En el post operatorio de este paciente se fueron realizando radiografías de control cada mes. A pesar de que el hueso tardó unos tres meses en cicatrizar, ya desde el primer mes se observa un descenso en la grasa infrapatelar, que nos sugiere que está descendiendo la inflamación articular.

Y finalmente

Después de aproximadamente tres meses, la osteotomía ha cicatrizado, y el paciente apoya con normalidad.  La rodilla es completamente funcional y en ese momento se le puede dar el alta definitiva.

Tumores ungueales caninos

Tumores ungueales caninos

Hay varios tipos de lesiones que afectan a los dedos de los pies. Entre los procesos no neoplásicos están los quistes interdigitales, furunculosis, callos digitales, histiocitomas, abscesos o pequeños cuerpos extraños. 

Respecto a los procesos neoplásicos, hay tumores benignos como los quistes de inclusión, los papilomas escamosos invertidos y los queratoacantomas. Y también existe la posibilidad de que sean tumores malignos tales como el carcinoma de células escamosas, el melanoma, el osteosarcoma, y el hemangiopericitoma.

En todos los casos los síntomas son muy similares: cojeras, inflamaciones locales, puede existir osteólisis de la última falange y siempre veremos deformidades en el crecimiento de las uñas y/ó pérdida de las mismas. 

Los tumores digitales son más frecuentes en perros mayores de 10 años, y los perros de talla grande con pelaje oscuro, junto con los caniches, tienen más posibilidades de desarrollar carcinoma de células escamosas.

Puesto que no hay forma macroscópica de diferenciarlos con seguridad, ante la presencia de cualquier proceso que produzca deformidades del crecimiento de las uñas y osteólisis localizada, se recomienda la amputación, con amplios márgenes quirúrgicos. Aunque los propietarios inicialmente puedan rechazar esa opción, está demostrado que es la mejor alternativa, y los pacientes tienen una tolerancia excelente a la amputación, y una rápida adaptación.

Revisando la bibliografía he encontrado un estudio retrospectivo de Wobeser BK y cols. (Vet Pathol 2007) y Marino DJ y cols. (JAVMA 1995) que dice que de 500 dedos amputados. el laboratorio determinó que el 60% de los casos eran procesos tumorales malignos, (de ellos el 50% de los casos eran carcinomas de células escamosas) mientras que el 40% restante estaba dividido a partes iguales entre tumores benignos y procesos inflamatorios. Cuando se apreciaba lisis ósea el 83% de los casos eran tumores malignos y el 17% eran procesos benignos.

Después de este pequeño resumen, veamos un caso par de casos clínicos.

Nuestro primer paciente es una perrita de raza Bulldog francés, hembra, de unos 8 años y 11 kg, con una uña que crece de forma excesiva. El paciente no tiene cojera ni signos de dolor, pero hace ya unos 6 meses que presenta una clara deformación en una uña de su extremidad anterior derecha.

Decidimos hacer un estudio radiológico y se obtiene la siguiente imagen:

Aunque el paciente no presentaba ningún síntoma, era evidente que existía lisis ósea y se propuso la amputación con amplios márgenes quirúrgicos. (Se hizo también radiografía torácica sin alteraciones destacables).

Veamos la radiografía de control post operatorio:

Como puede apreciarse en la imagen anterior el corte se hizo a la altura de la articulación entre el metacarpo y la primera falange, eliminando de esta forma la almohadilla plantar, las dos últimas falanges sanas y todos los tejidos blandos circundantes.

La pieza amputada se envió al laboratorio que diagnosticó un queratoacantoma con osteomielitis asociada. Era un tumor epitelial benigno, extirpado con amplios márgenes quirúrgicos, y de pronóstico muy favorable.

Curiosamente poco tiempo después llegó un segundo caso muy similar. El segundo paciente era otro bulldog francés, esta vez un macho de unos 9 años y unos 13 kg. El animal presentaba una cojera leve, de grado II sobre V, y una pequeña inflamación a nivel del tarso derecho, con deformación en el crecimiento de la uña.

En el estudio radiográfico se obtienen las siguientes imágenes: 

Puesto que había osteólisis se propuso la amputación y estudio anatomopatológico de la falange. (Además se le hizo también una radiografía torácica sin alteraciones destacables). 

Esta fue la imagen radiográfica de control post operatorio:

Como puede apreciarse en la imagen radiográfica anterior, el corte se hizo también a nivel de la articulación metacarpo falangiana, eliminando la almohadilla plantar y la uña amputada no era muy diferente al primer caso. 

El diagnóstico histopatológico fue Sarcoma de tejidos blandos digital de grado I.

Se trata de un tumor maligno de estirpe mesenquimal de bajo grado de malignidad (grado I). Este tipo de neoplasias muestra esencialmente una malignidad local. El tratamiento indicado es la extirpación completa, dejando amplios márgenes quirúrgicos, (amputación digital completa, tal y como se ha hecho), y efectuar una vigilancia y un seguimiento periódico del paciente. 

Estos dos casos anteriores son muy similares desde un punto de vista macroscópico, pero mientras que el primer caso era un tumor benigno y de pronóstico favorable, en el segundo caso, a pesar de ser prácticamente igual externamente, se trataba de un tumor maligno, con un pronóstico peor a largo plazo, que de no amputarse podría haber hecho mucho más daño al paciente. 

Precisamente por casos como el segundo, recomendamos hacer radiografías de todos los crecimientos anómalos de las uñas, y en caso de que exista osteólisis es necesario amputar la falange afectada, e incluso toda la almohadilla plantar para que en caso de que resulte un tumor maligno, no haya que hacer una segunda intervención más agresiva.