Fractura de tibia

Fractura de tibia

Las fracturas de tibia representan aproximadamente el 20% del total de las fracturas de huesos largos que solemos atender en el servicio móvil de traumatología, y como en todo tipo de fracturas, la dificultad depende del número de  fragmentos, de la posibilidad o no de reducirlos y del espacio más o menos amplio del que dispongamos para colocar los implantes.

De un modo general, para que una fractura cicatrice, los objetivos siempre son los mismos: reducción anatómica, fijación rígida estable y control de la infección, aunque no necesariamente en este orden, especialmente si es una fractura contaminada.

En esta ocasión, nuestro paciente era un joven yorkshire de 10 meses y 3,2 kg que fué mordido por otro animal de mayor talla y le produjo la fractura de tibia y peroné. Las fracturas producidas por mordiscos siempre se contaminan y requieren un cuidado especial, y el paciente presentaba heridas en piel, que se correspondían con un grado II en la clasificación de Gustilo y Anderson.

Ante una situación así, lo primero es estabilizar al paciente, controlando que no hay alteraciones generales, curando las heridas en piel, aplicando una antibioterapia agresiva que incluya también protección frente a bacterias anaerobias, controlando el dolor e incluso fijando parcialmente el miembro afectado con una férula y un vendaje que se deben renovar con frecuencia para hacer las curas y controlar la evolución de las heridas. Por supuesto, también será necesario hacer las radiografías necesarias para diagnosticar la fractura, y comenzamos con una vista medio lateral:

Antes de hacer una evaluación, realizamos también la vista antero posterior:

Tras ambas radiografías apreciamos una fractura diafisaria en cuña, de su tibia izquierda y como suele ser habitual, hay también una fractura del peroné, que no tiene significación clínica, y no suele tratarse.

Tras seis días de medicación y cuidados, la infección empezaba a estar controlada, y llegó el momento de la cirugía para intentar la reducción anatómica y la fijación rígida estable, mediante una placa para tornillos de 2 mm, abordando la tibia por su cara medial. El problema era que desde ese abordaje no era visible el gran fragmento en cuña que estaba en la cara lateral y tratando de ser lo más respetuoso posible con los tejidos blandos, evitando por tanto una disección amplia se intentó aproximar lo máximo posible el fragmento en cuña, pues aunque no era imprescindible que la reducción anatómica fuese perfecta sí que era necesario fijar ese fragmento, y finalmente se colocó una placa de neutralización que aportaba la fijación rígida estable necesaria para la cicatrización de la fractura.

En la siguiente foto se aprecia una imagen intraoperatoria de la placa ya colocada en la cara medial de la tibia.

Es importante destacar que en este tipo de abordajes deben respetarse siempre que sea posible las ramas craneales de la vena safena medial, arteria safena y  nervio safeno, tal y como se aprecian en la imagen anterior, cruzando sobre la placa.

Y finalmente, tras la cirugía, se realizan las radiografías de control que permiten apreciar mejor el trabajo realizado en quirófano. Comenzamos por una vista medio lateral:

Y luego se hizo la vista antero posterior:

La reducción no era exactamente perfecta, pero tenía una buena aproximación de los fragmentos y la evolución fue muy favorable, de modo que a los dos días el paciente estaba apoyando la extremidad y a la semana ya apenas cojeaba. La aguja de Kirschner que se aprecia en la imagen fué necesaria para la reducción, y luego me pareció que no era necesario retirarla pues completaba la fijación. 

Apuntes sobre ligamentos cruzados

Apuntes sobre ligamentos cruzados

La rotura del ligamento cruzado anterior es una de las patologías más comunes de la rodilla, y por lo tanto (junto con la luxación de rótula), es una de las que veremos más frecuentemente. 

Aunque en este blog ya he desarrollado algunos casos de rotura del ligamento cruzado anterior, me gustaría comentar dos casos que presentan pequeñas variaciones que pueden aparecer y que deben tenerse en cuenta para un correcto diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Para empezar, debemos tener en cuenta que hasta en un 40% de los casos puede tratarse de una rotura de ligamento cruzado bilateral, ya sea en el momento del diagnóstico (si se trata de un proceso crónico) ó más frecuentemente en la evolución posterior.

Generalmente el perfil del paciente con rotura del ligamento cruzado anterior puede ser de dos tipos, en primer lugar están las roturas traumáticas en animales jóvenes que realizan ejercicios bruscos ó intensos, y en segundo lugar están los pacientes ya algo mayores y generalmente obesos que tienen roturas de ligamento cruzado anterior por procesos degenerativos, con sinovitis y diversos grados de artrosis, y son los que tienen más riesgos de una rotura bilateral, pues cuando un ligamento se rompe, el paciente desplaza el peso a la otra extremidad, por lo tanto la otra rodilla realiza un trabajo mayor, y si presentaba también sinovitis y/o artrosis es más probable que ese sobreesfuerzo al que se ve sometida la segunda rodilla termine también por provocar la rotura del ligamento cruzado.

Adicionalmente, hay casos en los que la rotura del ligamento cruzado es sólo parte de la patología de la rodilla, de modo que podremos ver pacientes con luxación de rótula (que predispone a la rotura del ligamento cruzado) y que tras un periodo de tiempo han terminado por tener también rotura del ligamento cruzado anterior en esa misma rodilla, ó casos en los que además del ligamento cruzado hay daños en los ligamentos colaterales e incluso en el ligamento cruzado posterior, ó los meniscos.

Para ilustrar algunas de estas situaciones presentaré dos casos, en primer lugar un Pastor Alemán joven, que tras un traumatismo presentaba una marcada inestabilidad en su rodilla derecha, y ésta es la imagen de la radiografía antero posterior:

Además se le hizo la siguiente proyección radiográfica medio lateral:

Aunque las imágenes anteriores están tomadas en una posición neutra, sin tensiones en la rodilla y con el paciente sedado,  la exploración física con dolor en su rodilla, la prueba de avance tibial positiva y test de compresión tibial igualmente positivo, junto con las imágenes anteriores nos permiten hacer un diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior. Puesto que se trataba de un paciente joven y una lesión traumática, la inestabilidad generada en su rodilla todavía no evidenciaba signos radiográficos de artrosis, pero era muy evidente en la exploración. Además había una inestabilidad lateral que siento no haber plasmado radiográficamente, pero que permitía un desplazamiento medial mucho más marcado y nos indicaba que también estaba roto el ligamento colateral lateral.

Inicialmente este paciente fue intervenido para implantarle una caja de titanio en su cresta tibial que provocase un avance del tendón rotuliano hasta un ángulo perpendicular al plato tibial, TTA, y el ligamento colateral lateral fue sustituido por un alambre de acero, desde fémur distal hasta la tibia lateral, aunque para evitar dañar músculos y nervios de la cara lateral, hice un túnel y lo fijé en la cara medial, tal y como puede verse en la siguiente imagen radiográfica:

Y aquí vemos la imagen mediolateral de control post operatorio:

La evolución inicial del paciente fue muy buena, pero no duró demasiado pues a los 12 días volvió a cojear y en las radiografías de control pudimos comprobar que rompió el alambre demasiado pronto para haber logrado la suficiente fibrosis.

Evidentemente fue necesario reintervenir al paciente, extraer el alambre y colocar un nuevo implante de nylon, y estas son las imágenes radiográficas posteriores:

Para sustituir el ligamento colateral se utilizó un nylon sujeto con crimps, como ya he mencionado en otras entradas de este blog.

En esta ocasión la evolución si fue la esperada, y el paciente recuperó la funcionalidad normal de su rodilla, como puede apreciarse en estas vistas  en las que ya la osteotomía de la cresta tibial está casi cicatrizada.

Y como complemento, para ilustrar el segundo perfil de pacientes con rotura del ligamento cruzado, comentaremos el caso de una perra Pastor Belga de 8 años y con importante sobrepeso, que tuvo una rotura del ligamento cruzado anterior de su rodilla derecha, tal y como puede apreciarse en las siguientes radiografías:

En este caso si se aprecia muy bien el avance craneal de la cresta tibial, y la artrosis. Para no extendernos demasiado, y tratando de simplificar un poco el caso, se le realizó una TTA, y la evolución posterior fue muy buena, pero a los dos meses, de repente, empezó a cojear de su rodilla izquierda, y puesto que hacía muy poco tiempo desde la primera y a los propietarios ya se les advirtió de que existía esa posibilidad, cuando entraron por la puerta de la clínica ya suponían que se había roto el otro ligamento cruzado craneal, y fué necesario intervenir la segunda rodilla.

Este caso pertenece a ese grupo de roturas bilaterales, y casi siempre se presentarán en animales mayores y con sobrepeso, pues las roturas en perros jóvenes y atléticos suelen ser de tipo traumático y producirán más frecuentemente una rotura simple,  ó combinada con lesiones de otros ligamentos ó fracturas de otros huesos de la extremidad que recibe el traumatismo.

Fractura por mordedura

Fractura por mordedura

En esta entrada, comentaré el caso de un perro de aguas, de 8 años y 25 kg con una fractura de cúbito y radio producida por la mordedura de otro perro, mucho mayor que nuestro paciente, y que le produjo una fractura conminuta de cúbito y radio distal.

Puesto que ha sido mordido por otro perro, es una fractura abierta, de grado II según la clasificación de Gustilo y Anderson. Es por tanto una fractura contaminada que no debe ser intervenida de modo inmediato, sinó que es preciso controlar inicialmente la contaminación  con antibióticos, y sólo cuando el proceso infeccioso esté controlado podrá programarse la cirugía.

Veamos en primer lugar el estudio radiográfico previo a la cirugía, comenzando por la vista antero posterior:

Ahora presentamos también la vista medio lateral:

Era una fractura diafisaria conminuta y contaminada de cubito y radio. Como ya comenté anteriormente, en este tipo de fracturas lo primordial es controlar la contaminación, por lo tanto, en ocasiones puede hacerse una estabilización mediante fijadores externos mientras los tejidos blandos van cicatrizando, pero en este caso en concreto simplemente mantuvimos al paciente inmovilizado durante una semana hasta que consideramos que era el momento adecuado para intervenir el paciente colocando una fijación interna con una placa de acero. Una placa de titanio hubiera sido incluso una opción mejor pues el titanio es más resistente a la infección y más biocompatible con el hueso.

Se le  colocó una placa de neutralización, de doble ancho, para tornillos de 3,5 mm de diámetro, tratando de interferir lo mínimo posible con los tejidos blandos, de modo que se perturbase lo mínimo la vascularización de los fragmentos, evitando un abordaje amplio y respetando al máximo la cicatrización inicial de la herida.

Esta es la imagen intra operatoria de la placa colocada:

Si os fijais en el color de los tejidos blandos puede apreciarse una tonalidad más oscura en algunas zonas debido a los daños provocados por el mordisco, que todavía no están totalmente recuperados. 

Y esta es la imagen radiográfica post operatoria  medio lateral:

Como puede apreciarse, se aplicaron 8 tornillos, y aunque parezca que hay un tornillo en el foco de fractura, en realidad está colocado muy cerca y monocortical, para evitar dejar un punto de debilidad en la placa.

Veamos ahora la imagen antero posterior:

La colocación de la placa no es absolutamente perfecta, pero era primordial hacer un abordaje escaso y dañar lo mínimo posible los tejidos blandos. Por la misma razón se respetaron los fragmentos sueltos,  que de otro modo no habrían quedado sin sujección.

La estabilidad anatómica y el control de la infección fueron suficientes y la evolución del paciente fue muy buena. En pocos días el paciente estaba apoyando la extremidad,  y no hubo complicaciones post quirúrgicas.

Como viene siendo habitual, al mes de la cirugía realizamos un control radiográfico en el que ya se aprecian los primeros signos de consolidación.

Esta es la vista medio lateral  que nos confirma que la cicatrización evoluciona adecuadamente:

En la imagen radiográfica da la sensación de que el carpo está un poco hinchado, pero la movilización de la articulación no era dolorosa y el proceso era debido a una dermatitis por lamido que se controló fácilmente. De continuar con esta evolución favorable, en pocos meses la consolidación se habrá completado.

Tumores óseos

Tumores óseos

El osteosarcoma OTS es el tumor óseo primario (y maligno) más frecuente en perros, y se diagnostica en el 80-90% de los casos. Pueden afectar tanto al esqueleto apendicular como al axial, y se caracterizan por una infiltración local agresiva y una diseminación rápida vía sanguínea, generalmente a los pulmones.

 Los OTS de extremidades tienen predilección por las metáfisis de los huesos largos, especialmente en húmero proximal, radio distal, fémur distal y tibia proximal (“lejos del codo y cerca de la rodilla”) son tumores que no saltan articulaciones, no suelen afectar a huesos próximos (si invade al cubito no suele invadir el radio) y son dos veces más frecuentes en las extremidades anteriores.

En el perro, los OTS aparecen, fundamentalmente, en razas grandes o gigantes y son tumores muy raros en perros menores de 15 kg. La edad media de presentación es de 7 años, pero existe una distribución bimodal con picos a los 2 y 9 años.  Los machos están ligeramente más  predispuestos a padecer este tipo de tumor, aunque en San Bernardo, Dogo y Rottweiller se diagnostica con mayor frecuencia en hembras.

Veamos algunos ejemplos, en primer lugar presento un osteosarcoma de húmero:

Y ahora presento la imagen de un osteosarcoma de tibia:

 El principal síntoma de los animales con OTS es la aparición de una cojera con dolor. Generalmente, la cojera aparece de forma progresiva, aunque puede ser aguda si se asocia a fracturas patológicas. Casi el 100% tendrán metástasis, pero aunque solo sean visibles en un 10% al detectar el tumor, el otro 90% aparecerá tras la amputación. La amputación como única medida sólo proporcionará 3-4 meses de vida, si además aplicamos quimioterapia el porcentaje de supervivencia se eleva a 11-13 meses de media y hasta un 6-20% sobreviven dos años.

En el gato, los tumores óseos son muy poco frecuentes. Afectan a animales mayores  (> 10 años), sin existir predisposición de raza o sexo. Aparecen con mayor frecuencia en extremidades, fundamentalmente posteriores.  Los OTS en el gato también son menos agresivos que en el perro y su tendencia a la metástasis es menor del 20%.

Para tratar de condensar toda esta información en un caso concreto, expongo la historia clínica de un paciente felino, hembra, de 5 años, con una cojera de la extremidad anterior, que presenta una deformidad dolorosa en su mano derecha, y al hacer el estudio radiográfico nos encontramos con esta primera imagen:

Es evidente que hay un crecimiento anómalo en las falanges, pero necesitamos la otra vista radiográfica para concretar un poco más, y se obtiene la siguiente imagen:

Se aprecia un crecimiento anómalo, en las falanges del tercer dedo, con destrucción de la estructura ósea normal, que evidentemente es un tumor, pero no encaja en el patrón típico del osteosarcoma. Es un gato, tal vez demasiado joven, y no es una localización habitual, aunque no invade la articulación y no afecta a huesos vecinos.

El siguiente paso fue hacer un estudio radiográfico completo del tórax de este paciente, con vistas latero lateral derecha, ventro dorsal y latero lateral izquierda, pero no se apreciaban signos de metástasis ni nada anómalo.

Podría hacerse una biopsia y esperar a que el laboratorio nos dijese que tipo de tumor era, pero se prefirió hacer una amputación amplia, cortando incluso parte del tercer hueso metacarpiano, y enviar todo al laboratorio para conocer la naturaleza del tumor y el pronóstico del paciente.

En el estudio radiográfico inmediato tras la cirugía, ésta es la vista medio lateral:

Y esta es la vista antero posterior de la extremidad del paciente, donde se aprecia incluso la línea de corte en el siguiente hueso metacarpiano:

El resultado del laboratorio fue:

Diagnóstico: Sarcoma digital de células gigantes con afectación del hueso subyacente.

Pronóstico: Reservado-Menos grave.

Comentarios: Tumor mesenquimal que muestra una malignidad local, es decir, la posibilidad de recidiva suele ser alta mientras que la posibilidad de metástasis a distancia es menor. El tratamiento indicado es la resección quirúrgica completa de la lesión dejando amplios márgenes de tejido sano de seguridad (amputación, tal y como se ha realizado) y realizar un seguimiento periódico del animal.

Fractura de fémur

Fractura de fémur

Aunque intento no repetir demasiado, en ocasiones es difícil publicar casos nuevos porque hay fracturas que son mucho más frecuentes que otras y  algunas semanas sólo tengo pacientes con patologías ya publicadas.  A pesar de todo, considero que no es imprescindible ser novedoso, simplemente se trata de compartir algunos casos que voy tratando  a medida que se presentan y quien quiera recordar ó comparar casos anteriores similares puede acceder al historial de archivos del blog ó a  las etiquetas, y tendrá una vista más amplia del conjunto.

En esta ocasión el paciente  era un perro mestizo de un año y  casi 10 kg de peso que había sufrido un atropello y como consecuencia del mismo, presentaba una fractura de fémur de su extremidad posterior derecha.  Para comenzar el estudio radiográfico, se le hizo una vista ventrodorsal  de la cadera:

En esta primera imagen se apreciaban diversas fracturas en la región pélvica inferior, afectando a isquion y pubis, pero como están posteriores al acetábulo y no afectan a la carga de peso, podemos dejarlas sin cirugía.  Hay además una fractura en cuña en la región diafisaria central del fémur derecho, que trataremos de apreciar mejor en una vista medio lateral de dicha extremidad:

Esta imagen radiográfica confirmaba la evidente fractura diafisaria en cuña, que precisaba una reducción quirúrgica y tras la autorización del propietario, se realizó la cirugía.

Aunque aparentemente las fracturas en cuña deberían permitir una reducción rápida, uniendo uno de los fragmentos de la cuña al fragmento proximal ó distal y luego actuando como en una fractura simple, la retracción muscular y el cuidado que hay que tener para no desvitalizar los fragmentos en ocasiones pueden hacer la reducción mucho más difícil de lo esperado, y en concreto éste caso fué más complicado de lo que cabría esperar, pero finalmente logré poner una placa de neutralización, para tornillos de 2,7 mm dejando algunos espacios vacíos porque se correspondían con las líneas de fractura, pero con una reducción bastante aceptable.

Esta fue la radiografía de control post operatorio en posición medio lateral:

Y ahora veamos la vista radiográfica antero posterior de la cadera y ambas extremidades posteriores:

Tras la cirugía, el paciente deberá guardar reposo,  se le hará movilización pasiva, y al mes se le hizo la primera radiografía de control que presento seguidamente:

En esta imagen se aprecia que las fracturas en la región pélvica distal se van poco a poco consolidando, y el fémur, que es lo que realmente interesa,  tiene buen aspecto, pues aunque todavía se puede apreciar en algunos puntos la línea de fractura, la cortical medial está prácticamente cicatrizada, no hay pérdida de masa muscular y el paciente camina con normalidad, aunque todavía no se le permite que pueda correr, pero de continuar esta evolución positiva, probablemente pronto podrá hacerlo.

Fractura de cadera en caniche Toy

Fractura de cadera en caniche Toy

Las fracturas de cadera tienen algunas dificultades técnicas derivadas en primer lugar de las posibles complicaciones adicionales a la fractura ( valorar siempre  si existe una posible rotura de vejiga, ó una lesión en nervio ciático, ó una  luxación sacro ilíaca,  ó  una afectación de la articulación coxofemoral)  y en segundo lugar derivadas de la propia naturaleza del hueso,  pues se trata de una región anatómica de hueso esponjoso que no siempre permite un buen agarre de los implantes, lo cual se verá magnificado cuando tratamos con un paciente de talla Toy.

Como contrapartida, para compensar tantas dificultades, ofrecen las ventajas de que las fracturas posteriores al acetábulo no necesitan ser reparadas pues no soportan peso y simplemente la retracción muscular acercará los fragmentos y unirán sin mayores complicaciones, y en las demás fracturas, si se logra una buena reconstrucción anatómica, y el paciente respeta el periodo de reposo, la consolidación ósea será más rápida que en otras regiones, precisamente por ser hueso esponjoso.

En esta ocasión nuestro paciente es un caniche de apenas 2 kg de peso que se metió debajo del coche de su propietario, quien inadvertidamente atropelló a su mascota.

Tras la valoración inicial, se realiza el estudio radiográfico, comenzando por la vista medio lateral del tercio posterior:

En esta primera toma se aprecia una falta de linealidad de un ala del ilion, y una fractura de la base de la cola, pero necesitamos las dos vistas radiográficas para  valorar adecuadamente las lesiones y se toma una vista antero posterior:

En esta segunda imagen se aprecia una fractura por impactación del ala del ilion derecho, con fracturas secundarias en isquion y pubis. En esta vista la fractura de la base de la cola no se aprecia claramente porque se superpone el fragmento del ilion, totalmente desplazado dentro del canal pelviano.

Lógicamente éste paciente necesita una reparación quirúrgica, y una vez comprobado que no hay daños neurológicos, ni urinarios, se planifica e inicia la cirugía.  En este caso se trata de reponer a su posición anatómica el ala del ilion, recuperando el canal pélvico y la longitud de la extremidad, para luego  fijar la fractura con una mini placa para tornillos de 2 mm de diámetro, en un hueso esponjoso que no llega a un centímetro de ancho y de apenas 4 mm de espesor.

Esta es la imagen intra operatoria, una vez colocada la placa:

Evidentemente, la lente fotográfica ofrece un aumento que no es real, pues estamos observando la cadera de un paciente que pesa y mide la mitad de un gato adulto.

Tras  finalizar la cirugía, se realizan las radiografías de control  (que no están muy bien posicionadas porque el paciente ya estaba despertándose de la anestesia), en primer lugar presentamos la vista medio lateral:

Esta imagen superpone ambas hemipelvis y no aporta demasiada información, (aunque se aprecia bien la evolución de la discontinuidad en la base de la cola) pero tenemos también la vista antero posterior donde se aprecia mejor el resultado de la cirugía:

Aquí ya puede apreciarse mejor la reconstrucción anatómica de la pelvis,  y como curiosidad cabe destacar que al reparar el ala del ilion, las fracturas posteriores al acetábulo suelen realinearse también. 

Respecto a la fractura de la base de la cola, como no era posible la reparación quirúrgica, simplemente se decidió esperar para ver la evolución del paciente, y en este caso hubo suerte y volvió a recuperar la funcionalidad de la misma.  Probablemente en un paciente de talla grande, la fibrosis producida tras la discontinuidad vertebral no hubiera sido suficiente para generar la necesaria estabilidad, y en algunos casos la cola queda colgando sin que el animal pueda moverla, siendo necesario amputársela para facilitar la defecación y mejorar la higiene del paciente.