Fractura de fémur distal en gato

Fractura de fémur distal en gato

Los gatos sienten un interés casi hipnótico por todo lo que ocurre al otro lado de la ventana, y es frecuente verlos apoyados en el cristal observando todo lo que ocurre en la calle, pero puede ocurrir que un día la ventana esté abierta, e irremediablemente ese día el gato saltará al borde para curiosear, y finalmente termine cayendo a la calle. Es un fenómeno que se repite con tanta frecuencia que ya tiene su nombre propio, a esos gatos que se precipitan desde ventanas y terrazas se les llama gatos paracaidistas.

Los gatos paracaidistas son pacientes habituales en el servicio de urgencias de cualquier clínica. Cuando recibimos un paciente así, lo primero es evaluar posibles alteraciones neurológicas, cardio respiratorias y hemodinámicas, para luego preocuparnos de cosas menores que pueden parecer muy importantes pero no comprometen su vida.

En esta exploración inicial es frecuente hacer una radiografía lateral que incluya todo el paciente (una gatografría) y permita descartar múltiples patologías, a la vez que puede revelar otras que tal vez no habíamos apreciado.

En esta vista inicial,  descartamos neumotórax, y es probable que la vejiga no se haya roto, también sabemos que el paladar duro no estaba roto porque lo habíamos comprobado previamente, pero a la vez revisamos sus huesos y nos fijamos en su rodilla derecha.

En cuanto el estado del paciente lo permita, retomaremos la exploración radiográfica, ya centrados en su rodilla derecha, y comenzamos con una vista ventro dorsal de sus caderas que nos dará un plano más completo de posibles lesiones asociadas.

Tras esta imagen ya tenemos más claro que el problema está únicamente en el fémur derecho distal, descartamos otras patologías asociadas de sacro, pelvis, fémur izquierdo, etc  y finalmente haremos la proyección radiográfica medio lateral del fémur derecho para visualizar el alcance total de la fractura:

Se trata de una fractura conminuta metafisaria distal de fémur derecho en un paciente joven, que todavía no ha cerrado totalmente la línea de crecimiento de la cresta tibial pero que indudablemente está ya en la fase final de su desarrollo.

Cuando este tipo de fracturas se presentan en la epífisis distal, el tratamiento clásico es poner dos agujas de Kirschner cruzadas  que realinean el hueso y junto con el ligamento rotuliano estabilizan la fractura, pero en este caso las fractura está ligeramente desplazada dorsalmente y parece que las dos agujas ya no lograrán una fijación tan estable como la que podría lograrse con una placa de osteosíntesis. 

El problema es que el fragmento distal mide apenas 2 cm, y debo colocar  tres tornillos en ese espacio. Para este tipo de fracturas existen unas placas en L adaptadas a la curvatura final del fémur, y que además son distintas si se trata del fémur derecho ó del izquierdo, que suelo tener en reserva para un caso así, pero en el momento de la cirugía aunque tenía varias, no tenía ninguna adaptada al tamaño del paciente, y decidí aprovechar al máximo el espacio y poner una placa recta con tornillos de 2 mm.

Tras colocar la placa, debido a la conminución de los fragmentos, quedaba un importante defecto óseo en la cara opuesta, y para reforzar la fijación y evitar que la placa acabase rompiéndose, puse una aguja de Kirschner desde el cóndilo medial del fémur, que compensaba la concentración de fuerzas en la zona del defecto óseo, aunque hubiera sido posible lograr el mismo resultado con un fijador externo, pero no me gusta poner fijadores externos en fémur, y mucho menos en un gato, por lo tanto completaba la fijación interna sin tener complicaciones adicionales.

Esta es la imagen intra operatoria de como quedaron los implantes:

Si os fijáis un poco, en el lado opuesto a la placa se aprecia la aguja de Kirschner, aunque en las radiografías de control post operatorio puede comprenderse mejor el defecto óseo y la fijación. Comenzamos por la vista medio lateral:

Y ahora presento la vista antero posterior del mismo paciente.

La evolución posterior fue muy buena, comenzó a apoyar al segundo día y en una semana caminaba casi normal. En estos casos, los gatos suelen ser pacientes muy agradecidos, pero el dueño debe comprender que su paciente camina porque los implantes mantienen la rigidez y alineación ósea, pero el paciente no está curado, y deben mantenerse los periodos de reposo hasta lograr la cicatrización  real de la fractura.

Siguiendo el protocolo, al mes se le realizan las radiografías de control, logrando la siguiente imagen:

Como puede apreciarse, todavía no ha cicatrizado pues había un gran defecto óseo pero se está formando un gran callo que abarca toda la zona donde no teníamos hueso, siguiendo la evolución normal de todas las fracturas. Primero se forma un coágulo en la zona de la fractura, luego se llena de redes de fibrina, y en una fase posterior se calcifican, de hecho, en la parte externa del callo óseo ya se aprecia un puente de fibrina calcificándose, que terminará por cubrir toda la fractura.

Displasia de cadera

Displasia de cadera

Con frecuencia recibo radiografías de perros, a los cuales se les hace su primera radiografía de cadera cuando ya tienen entre uno y dos años, y en muchas ocasiones son pacientes que presentan diferentes grados de displasia, pero están ya en una fase en la que las opciones quirúrgicas son limitadas y a largo plazo sólo puede plantearse la prótesis de cadera como solución reparadora de un problema que en fases anteriores habría podido resolverse con mayor facilidad.

Veamos un ejemplo. Se trata de un cachorro de Terranova de 15 meses que presenta la siguiente imagen radiográfica:

Aunque se trata de un animal joven, las coberturas acetabulares son escasas, el paciente todavía seguirá ganando peso y pronto comenzarán las deformaciones articulares, la osteoartrosis y el pronóstico a largo plazo es negativo.

En esta ocasión, no dedicaré el artículo a un caso concreto, sinó que destacaré los aspectos mas relevantes de la displasia de cadera, que todo clínico debe conocer, y centraré los comentarios en las medidas básicas de detección precoz, que en mi opinión todas las clínicas deberían plantear a sus clientes.

La displasia de cadera no es una enfermedad congénita, pues no puede detectarse en el momento del nacimiento del cachorro, sino que se manifiesta a nivel que el cachorro va creciendo y se desarrolla. El paciente ya desde muy joven presenta una inestabilidad articular, con laxitud de los tejidos blandos periarticulares que permite la subluxación de la cabeza del fémur durante los primeros meses de vida, de modo que se genera una escasa profundidad del acetábulo y cambios degenerativos en la cabeza del fémur, dando lugar a una osteoartrosis secundaria y progresiva que siempre evoluciona a peor.

Se trata de una enfermedad de origen multifactorial y poligénico, lo cual dificulta la eficacia de los programas de erradicación. La heredabilidad en la displasia de cadera es de aproximadamente el 60 %, es decir, un animal libre de displasia sólo tiene una probabilidad del 60 % de tener descendencia libre de displasia.

Tiende a presentarse en perros de razas grandes, bien alimentados y de rápido desarrollo. Un crecimiento excesivamente rápido favorece la aparición de displasia, porque el desarrollo de la masa muscular no se corresponde con el crecimiento del cachorro. El ejercicio excesivo en fases tempranas del desarrollo también tiene un efecto negativo.

Puesto que los cambios degenerativos que se producen de un modo progresivo en el cachorro, limitarán su calidad de vida en la fase adulta, es importante diagnosticar esos cambios en fases tempranas, para tratar de establecer medidas de control que permitan evitar el rápido desarrollo de la osteoartrosis.

Y ese debe ser el mensaje de este artículo, hay que lograr la detección precoz de la displasia de cadera para poder aplicar medidas que limiten su desarrollo.

En ocasiones comenzaremos el estudio con cachorros muy jóvenes, de apenas 3 meses que ya empiezan a tener sintomatología.

Síntomas  del cachorro: dolor a la palpación, debilidad tercio posterior, poco activo, al andar mueve mucho las caderas de un lado a otro, al correr avanza con ambas extremidades posteriores al mismo tiempo, correr de conejo, se tumba dejándose caer, bamboleo de las caderas al paso, camina con corvejones juntos y metatarso hacia fuera.

Si apreciamos que un cachorro presenta alguno de estos síntomas, aplicando el planteamiento de la universidad de Pensilvania, (Penn Hipp) deberíamos sedar al cachorro, y calcular el ángulo de distracción de sus caderas, que si es superior a 0,7 sugiere una alta incidencia de displasia. El problema es que el valor normal es menor a 0.3, y entre ambos resultados hay un alto porcentaje de animales con pronóstico incierto, además de las variaciones entre las distintas razas, por lo tanto, para muchos clínicos  no es un valor definitivo, pero muy significativo si nuestro paciente está por encima de 0,7. En caso de querer actuar, puede hacerse una sinfisiodesis púbica juvenil, para cachorros entre 3,5 y 4,5 meses, Ortolani positivos, sin osteoartrosis y con índice de distracción mayor de 0,7.

Existe también un método predictivo de detección precoz, mediante un análisis de sangre que detecta 7 marcadores genéticos para identificar aquellos perros con una alta predisposición a desarrollar displasia, para así poder establecer un seguimiento que permita tomar medidas preventivas para retardar el progreso de esta patología. El problema es que de momento sólo está disponible para el Labrador retriever, y próximamente para el Golden retriever.

Es probable que en cachorros tan jóvenes los síntomas iniciales de la enfermedad puedan pasar fácilmente desapercibidos, pero es de suma importancia hacer una primera radiografía de control a todos los perros de razas grandes entre los cinco y los seis meses, porque nos llevaremos muchas sorpresas pues con frecuencia la gravedad radiográfica no se corresponde con la escasa sintomatología que puedan presentar esos pacientes jóvenes, pero es el momento idóneo para proponer medidas que puedan controlar el avance de la enfermedad. 

Puesto que hay varios grados de displasia, no todos precisan el mismo tratamiento, y hasta el 75% de los casos pueden controlarse con las medidas clásicas ( estricto control del peso, restricción del ejercicio, condroprotectores, etc.) pero esa proporción nos deja un 25% de casos que precisan una solución quirúrgica.

El tratamiento clásico consiste en una Triple osteotomía pélvica, que elimina una porción de hueso en Pubis, hace una osteotomía en Isquion que se cerrará con un cerclaje y luego hace una osteotomía en Ilion para aplicar una placa angulada y lograr una rotación axial del acetábulo con objeto de realinear la pelvis de forma que la cabeza femoral encaje más profundamente en el acetábulo en crecimiento, incrementando su cobertura y reduciendo el grado de subluxación presente. (En el caso de la doble osteotomía no se hace el corte en Isquion) Pero en ambos casos es una intervención preventiva, para detener el desarrollo de la osteoartrosis, y por tanto hay que realizarla antes de la aparición de los primeros signos degenerativos.

El siguiente dibujo ilustra las líneas de corte y la rotación axial del acetábulo.

Factores condicionantes de la triple/doble osteotomía de cadera:

-Síntomas clínicos evidentes,   Ortolani positivo.

-Angulo reducción menor ó igual a 30º y ángulo subluxación menor o igual a 10º.

-Paciente joven, en crecimiento  (ideal: 5 – 7 meses)

-Sin signos de osteoartrosis y con cobertura acetabular mayor al 10 %

Valorar grado cobertura acetabular y ángulo de Norbert  (normal 105º ó superior)

En ocasiones, es preciso plantear la cirugía para ambas caderas, pero aunque en la doble osteotomía pueden hacerse ambas cirugías al mismo tiempo, en la triple osteotomía es preciso dejar un tiempo de recuperación desde la primera cirugía antes de abordar la segunda cadera.

El modelo anterior representa una doble osteotomía bilateral, en la que observamos cortes en Pubis y placas en Ilion pero no hay cortes en Isquion, de modo que la recuperación es más rápida y la estabilidad post operatoria mayor, pero debe realizarse en pacientes jóvenes, pues a medida que avanza la edad la calcificación del Isquion dificulta mucho su flexión sin producir fisuras ni sobretensión en los tornillos.

El principal factor a tener en cuenta es lograr un buen diagnóstico precoz, y una buena elección de los candidatos, veamos un ejemplo. Un Rottweiller de un año, que presenta la siguiente imagen radiográfica:

El acetábulo derecho tiene una buena cobertura, pero el acetábulo izquierdo ya está plano y la cabeza del fémur prácticamente luxada, no hay una cobertura acetabular mínima del 10% y éste paciente ya es demasiado “viejo” para plantear una cirugía correctora. No puede plantearse una Triple osteotomía pélvica y esa cadera está prácticamente perdida, pero si a ese paciente se le hubiese hecho una radiografía previa con 5-6 meses, se habría detectado el problema a tiempo y con esa edad es muy probable que una doble osteotomía pélvica hubiese mejorado mucho la congruencia articular y esa cadera habría evolucionado de un modo mucho más favorable.

Veamos otro ejemplo. Se trata de un mestizo de siete meses y medio que presenta la siguiente radiografía de cadera realizada en un control ordinario:

Observamos que aunque su cadera izquierda tiene una buena conformación, su acetábulo derecho tiene una cobertura escasa, y ya comienza a tener sintomatología.

Se plantea una triple osteotomía porque el paciente ya está al límite del crecimiento y se le realiza la cirugía, para lograr una mayor cobertura acetabular derecha. Veamos la radiografía de control post operatorio:

Soy consciente de que tal vez el ángulo de rotación fuese un poco excesivo, pero era ya un paciente que estaba al final de la fase en la que se pueden hacer cambios, y también hay una cierta asimetría en la imagen, de modo que parece que el lado izquierdo tiene menor cobertura de la real, pero en cualquier caso, era un paciente cuya cadera derecha, antes de la cirugía, estaba destinada en el mejor caso a una prótesis, y en el peor a una artrodesis, y ahora presenta un pronóstico mucho más favorable, y resulta indudable que su calidad de vida mejorará tras la cirugía.

Y ese es el mensaje que quiero transmitir una vez más en este artículo. La displasia de cadera afecta aproximadamente al 20% de los perros de razas grandes, y cuando el paciente es adulto sólo podemos hacer un tratamiento sintomático ( control del peso, ejercicio moderado, condroprotectores, AINEs, infiltración de plasma rico en factores de crecimiento, etc) o proponer cirugías que se limitan a prótesis ó artrodesis, pero si hacemos un buen seguimiento del cachorro, con radiografías a los 5-6 meses, podremos hacer un diagnóstico precoz, y si es necesario, hay otras opciones quirúrgicas que mejorarán mucho la calidad de vida de nuestros pacientes, si hacemos las cosas bien y a su debido tiempo.