Agujas y clavos

Agujas y clavos

Cuando estoy planificando la resolución de una fractura habitualmente suelo preferir la fijación interna con placas de osteosíntesis, tal y como se puede apreciar en los artículos subidos a este blog, pero en ocasiones no es necesario poner una fijación interna, ó incluso puede ser útil hacer una resolución combinando varios sistemas de fijación, y en casi todos esos casos aplicaremos agujas de Kirschner, ó clavos de Steinmann.

La única  diferencia entre las agujas de Kirschner y los clavos de Steinmann es que las agujas son para implantes menores de 3 mm de diámetro y los clavos de Steinmann son para implantes de más de 3 milímetros de diámetro, es decir, agujas y clavos son iguales pero los más finos son agujas y los más gruesos son clavos.

Veamos algunos ejemplos:

Nuestro primer ejemplo es una Perrita Weimaraner  ( ó Braco de Weimar) de sólo dos meses y medio que viene con una cojera después de haberse enrollado la extremidad posterior en una manta.

Empezamos nuestro estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Es una fractura diafisaria espiroidea en un cachorro muy joven y con alto potencial de crecimiento. (típica fractura en tallo verde, por torsión)

Respecto a los tratamientos posibles, podría ponerse una placa de osteosíntesis, incluso por técnicas mínimamente invasivas pero también podemos poner unas agujas de Kirschner a cielo cerrado y puesto que es un cachorro joven en muy poco tiempo habrá cicatrizado.

Y eso fue lo que se hizo, unas agujas de Kirschner roscadas que sujetasen un poco los fragmentos de la tibia, y aunque externamente las agujas se fijaron bastante lejos de la piel, en sólo tres semanas ese espacio había desaparecido.

Tres semanas fue tiempo más que suficiente para cicatrizar la fractura, por lo tanto quitamos las agujas y el cachorro continuó creciendo sin una placa que pudiese interferir o molestar su desarrollo.

El siguiente ejemplo es totalmente  distinto, se trata de una gata que vive en una casa pero que puede salir a la calle, y de uno de sus paseos volvió tres días después con una cojera de su extremidad anterior izquierda y una pequeña herida en piel.

Al realizar el correspondiente estudio radiológico se obtienen las siguientes imágenes:

Es evidente que se trataba de una fractura diafisaria conminuta de húmero izquierdo por arma de fuego.  Es muy lamentable que exista gente indeseable que se dedica a disparar a animales en la calle, pero así ocurre en ocasiones y nuestra paciente fue víctima de uno de ellos.

Al tratarse de una fractura contaminada, inicialmente se instauró un tratamiento con antibióticos y cuatro días después fue intervenida para colocarle una placa de osteosíntesis pero había un gran defecto  óseo y en la planificación previa a  la cirugía se decidió  que la estabilidad era insuficiente y se combinó con una aguja de Kirschner intramedular que incrementaba la estabilidad y completaba la fijación:

La evolución fue muy buena, y aunque la paciente  volvió  a revisión no tengo radiografías de control porque los propietarios opinaban que si su gata  estaba caminando así de bien, no era preciso hacer mas radiografías.

La combinación de una aguja intramedular y una placa es una buena opción para esas fracturas conminutas con graves defectos óseos, pero también puede ocurrir que se intente colocar la placa y al ver que la fijación es insuficiente se puede combinar con un fijador externo que mejore la estabilidad de los fragmentos.

La siguiente imagen intra operatoria es un buen ejemplo de ello, se trataba de una fractura conminuta de diáfisis tibial, con un importante defecto óseo central , que se realinea y estabiliza con una placa de reconstrucción y luego se añaden una agujas de Kirschner para mejorar la fijación:

El resultado final es una fijación combinada estable, que permitirá que el hueso vaya cicatrizando y creciendo para rellenar el defecto central y luego ya se podrá quitar el fijador externo sin riesgo de que se rompa la placa.

Fractura de acetábulo

Fractura de acetábulo

Nuestro paciente es una hembra de galgo español de 3 meses y  7 kg, que sufrió un atropello y presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes. En primer lugar veremos la radiografía  ventro dorsal:

Y ahora presento la vista latero lateral del mismo paciente:

El diagnóstico es una fractura de cadera que afecta al ilion izquierdo e interesa al acetábulo. Si somos estrictos también está roto el pubis, pero desde el punto de vista traumatológico, las fracturas de cadera posteriores al acetábulo no es preciso repararlas.

Respecto al tratamiento del las fracturas acetabulares, como en todas las fracturas articulares se necesita una reducción anatómica rápida y precisa, una fijación interna rígida  y una movilización precoz para lograr un buen resultado posterior. Además en este caso hay una dificultad añadida, pues se trata de un cachorro con un alto potencial de crecimiento, pero la placa no va a crecer, por lo tanto es preciso fijar la articulación ahora pero tal vez en un futuro próximo tengamos que retirar la placa para permitir que el hueso siga creciendo.

El abordaje al acetábulo de la cadera tiene la particularidad de que es preciso hacer una osteotomía del trocánter mayor del fémur, para desplazar dorsalmente los músculos glúteo medio, glúteo profundo y piriforme, aunque teniendo especial cuidado de no dañar el nervio ciático que discurre caudal al acetábulo, por lo  que tendremos que localizar y aislar el nervio,  antes de realizar el corte.

Para facilitar el moldeado de la placa se empleó una placa de reconstrucción de  2,7 mm que permite una mejor adaptación a la forma curvada del acetábulo, y que muestro en la siguiente imagen intraoperatoria:

*Si os fijáis bien, en la parte dorsal derecha de la imagen, hay un trozo de hueso que es el trocánter mayor del fémur osteotomizado.

Y tras la cirugía, se realizaron las siguientes radiografías de control. 

En primer lugar la vista ventro dorsal, donde se aprecia la placa de reconstrucción, y también la osteotomía del trocánter, resuelta con dos agujas de  Kirschner y un cerclaje.

Y esta es la vista latero lateral de la misma paciente.

La evolución está siendo muy buena, el paciente apoya bien la extremidad y continúa con su crecimiento.

Las fracturas acetabulares suelen tener el problema de que es difícil moldear bien la placa y cuando aplicas una placa mal moldeada al apretar los tornillos se deshace la reducción,  para ello se suelen emplear ya placas específicas para este tipo de fracturas que vienen ya curvadas ó placas de reconstrucción que son más fáciles de moldear, aunque si el paciente tiene un gran tamaño no ofrecerán una fijación estable.

Recientemente, con la aparición en el mercado de las placas bloqueadas, se resuelve el problema, pues permiten una fijación estable sin perder la reducción y son especialmente útiles en este tipo de fracturas.

Tibia de goma

Tibia de goma

Cuando una fractura no recibe tratamiento externo, el organismo trata de repararla mediante la contracción muscular que intenta aproximar los fragmentos y si llegan a tocarse se formará un gran callo óseo que pretende englobar toda la zona fracturada y crear nuevo hueso.

Si ese proceso se enlentece, en ocasiones veremos callos óseos hipertróficos que intentan aproximar fragmentos que no tienen la suficiente estabilidad para permitir que se fusionen pero no ha cesado la actividad osteogénica, y según la literatura clásica puede ser: fractura hipertrófica ó en pié de elefante, moderadamente hipertrófica o pié de caballo y oligotrófica.   Pero en otras ocasiones veremos una fractura no reactiva, no viable o avascular, que puede ser de tipo distrófico, necrótico, por defecto  ó atrófico.

Respecto a los tratamientos propuestos, cuando hay una no unión viable, si la reducción es adecuada se debe incrementar la fijación alterando lo menos posible el callo óseo, ya sea con una placa de compresión o con fijadores externos, y si la reducción es inadecuada, debe dividirse el callo en el lugar de la fractura, realinear los fragmentos y aplicar la fijación adecuada.

Cuando estamos ante una no unión inviable se debe realizar un abordaje abierto, extraer el tejido blando que existe entre los extremos óseos, retirar el hueso esclerórtico de los extremos hasta que aparece sangre en periostio y endostio, si es posible poner un clavo intramedular, dejar injerto de hueso esponjoso en el lugar de la fractura, y aplicar una fijación estable. La fijación es lenta y puede necesitar de un largo periodo de cicatrización e incluso en ocasiones puede necesitar un segundo e incluso un tercer injerto de hueso esponjoso.

Con este pequeño resumen de los tratamientos clásicos, pretendo aportar una base para valorar mejor nuestro caso de hoy, un perro vagabundo, cruce de Yorkshire, de unos 4 kg y edad indeterminada que fue recogido de la calle y tenía una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico de la extremidad y obtuvimos las siguientes imágenes:

La vista radiográfica antero posterior tal vez no aporte mucha información, pero se complementa con la imagen que obtenemos posteriormente en la vista medio lateral

Nuestro paciente tiene una fractura de tibia con una no unión atrófica, pero además durante el proceso de cicatrización, el organismo no ha logrado unir ambos extremos con un callo óseo pero ha formado tejido fibroso, que es mucho mas elástico y permite un rango de movilidad mucho mayor, como si nuestro paciente tuviese una tibia de goma, y pudiese moverse para cualquier lado sin dolor:

Es impresionante flexionar la extremidad del paciente para cualquier lado sin que le produzca dolor, pero evidentemente es una extremidad que no apoya, y pretendemos recuperar la funcionalidad del miembro.

Como ya comentamos en la introducción,  se debe realizar un abordaje abierto, extraer el tejido blando que existe entre los extremos óseos, retirar el hueso esclerórtico de los extremos hasta que aparece sangre en periostio y endostio, si es posible poner un clavo intramedular, dejar injerto de hueso esponjoso en el lugar de la fractura, y aplicar una fijación estable. Bueno, pues con el plan ya establecido, se preparó todo y se realizó la cirugía… pero había un problema.

Durante todo el tiempo que el paciente estuvo en la calle, con la tibia rota, su organismo estuvo intentando aproximar los fragmentos y para ello se produjo una gran retracción muscular, de modo que el tendón del calcáneo era ahora mucho más corto, y aunque se recortaron los extremos del hueso, no era posible lograr una tibia recta, no era posible dejar un clavo intramedular que restableciese la alineación del hueso, y sólo pudo colocarse injerto de esponjosa bajo una placa en T en una tibia más corta y curvada, que necesita que poco a poco el tendón del calcáneo vaya cediendo lentamente, para perder parte de la tensión que ha quedado.

Estas son las imágenes del control post operatorio, en primer lugar la vista antero posterior donde se aprecia la placa y la reducción de tamaño del hueso:

Y luego la vista medio lateral, en la que se aprecia mejor el efecto de acortamiento del tendón del calcáneo:

Si hubiese recortado un poco más la tibia habría podido realinear mejor el hueso, pero era ya un hueso mucho más corto de lo normal (comparar con el fémur) y a pesar de la tensión que ahora tiene, espero que con el tiempo los tendones vayan cediendo un poco, y empiece a apoyar la extremidad, aunque todos sabemos que es un proceso lento que necesita mucha rehabilitación,  y tal vez nuevos injertos óseos.

Fractura de codo

Fractura de codo

Cuando nos hablan de una fractura de codo generalmente pensamos en primer lugar en una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y luego pensamos en una fractura medial afectando al cóndilo ó  incluso en una fractura doble (en Y), e incluso podríamos pensar  en una fractura de Monteggia (fractura del cúbito y luxación del codo) pero en ocasiones un traumatismo no produce una sola fractura, y  se nos puede presentar un paciente que tenga varias fracturas asociadas.

En el caso que presento en ésta ocasión, nuestro paciente es un Jack Russell de 8 años y 7,5 kg que estaba jugando con un caballo y recibió una patada en su codo derecho. 

Comenzamos el estudio radiográfico con una vista antero posterior de su extremidad derecha para empezar a valorar las posibles lesiones:

Es una primera imagen un poco confusa pues casi parece que hay una fractura en “Y”, pero antes de emitir un diagnóstico haremos también la otra vista radiográfica:

Ahora con las dos imágenes tenemos ya que “crear mentalmente” una estructura tridimensional que nos permita dar un diagnóstico.

Analizando un poco más la primera imagen, podemos observar que está roto el proceso lateral del cóndilo humeral, pero medialmente el cóndilo está intacto y esa estructura ósea que se observa en la parte medial del codo es en realidad parte de la tuberosidad del olécranon del cúbito, que en la segunda imagen podemos ver que está fracturado y desplazado dorsalmente.

El diagnóstico es por tanto fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y fractura asociada de la tuberosidad del olécranon del cúbito, ambos de la extremidad derecha.

Para realizar la cirugía de este paciente será necesario abordar dos fracturas y se planificó comenzando por la fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, con el planteamiento clásico de abordaje lateral, reducción de la fractura y colocación de un tornillo intercondilar, de 2,7 mm en este caso y luego una aguja de Kirschner en la parte proximal, de 1,2 mm que completa la fijación.  

Una vez reducida y fijada la fractura del húmero, ya había estabilidad articular en una parte del codo, lo cual ayudaría en la reducción de la fractura del cúbito, y mediante un abordaje caudal se colocó en el olécranon una aguja de Kirschner de 1,2 mm y un cerclaje que neutralizaba las fuerzas del Tríceps , reforzando la fijación.  

Aunque esta segunda intervención también es una solución clásica, resulta bastante difícil colocar bien la aguja y hay que ser muy cuidadosos con el cerclaje, porque  si se tensa demasiado nos abre la línea de fractura, perdiendo parte de la reducción.

Tras la cirugía, haremos las correspondientes radiografías de control, que expongo a continuación, en primer lugar la vista medio lateral:

Y esta sería la imagen post operatoria que se corresponde con la vista radiográfica  antero posterior del mismo paciente:

Comprobamos que la reducción de las fracturas es buena, la articulación tiene congruencia, los implantes proporcionan una estabilidad suficiente, y si se logra un adecuado control de la actividad del paciente, la evolución debería ser favorable. 

Fractura doble

Fractura doble

Aunque la mayor parte de nuestros pacientes llegan al quirófano para resolver fracturas simples en ocasiones atendemos a pacientes politraumatizados que presentan varias fracturas a la vez, ó incluso puede ocurrir que vengan por una fractura simple, pero en la exploración radiográfica aparezcan otras que inicialmente habían pasado desapercibidas.

Y esto fue lo que ocurrió  con este paciente. Se trataba de un cachorrito de labrador de tres meses y 11 kg que había sufrido un atropello por su propio dueño al meterse debajo del coche cuando daba marcha atrás y presentaba una fractura de tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico,  en primer lugar con la vista medio lateral:

Y luego se realizó la vista radiográfica antero posterior:

Realmente la primera imagen aportaba mucha más información respecto a la fractura de tibia, pero no debemos limitarnos a la fractura sinó que debemos explorar toda la extremidad y al hacerlo, nos encontramos con una sorpresa.

Es evidente que este paciente presentaba una fractura diafisaria oblicua de tibia derecha, pero había también una fractura fisaria del cuello del fémur, Salter Harris tipo I, que apreciaremos mejor en la siguiente imagen:

Se planificó la cirugía pensando que el paciente es un animal joven que crecerá muy rápido en muy poco tiempo, por lo tanto necesita una fijación que pueda soportar su peso ahora, pero que no se quede corta en dos o tres semanas cuando el paciente  haya incrementado notablemente su peso. 

Empezando por la fractura de tibia, se colocaron tres tornillos tirafondos que estabilizaban la fractura oblicua y luego una placa con seis tornillos que completaba la fijación.

Y posteriormente se hizo el abordaje cráneo lateral a la cadera, tratando de ser lo más respetuoso posible con los tejidos blandos, para reducir la fractura fisaria y colocar tres agujas de Kirscher que estabilizaban la fractura, y aunque fue un poco más difícil se hizo sin osteotomía del trocánter mayor del fémur.

La irrigación al fragmento proximal del fémur llega por vasos que atraviesan la cápsula articular y no a través de la línea de crecimiento, por lo tanto la línea de fractura no producirá necrosis avascular del fragmento proximal pero debemos ser cuidadosos y hacer una incisión lo más pequeña posible de la cápsula articular.

Tras la cirugía, como viene siendo habitual, realizamos las radiografías de control. En primer lugar presento la vista medio lateral de la tibia:

Y ahora una vista antero posterior, que permite comprender mejor la colocación de los tornillos tirafondos intercalados con los tornillos de la placa, y sin interferir con las líneas de crecimiento:

Y finalmente se realizó la radiografía ventrodorsal de la cadera, para comprobar la reducción y el tamaño de las agujas:

Viendo la imagen me habría gustado que las agujas no fuesen tan concéntricas, pero el tamaño era el adecuado, al límite del hueso pero sin interferir con la superficie articular y si el paciente guardaba el reposo suficiente, debería lograrse una buena consolidación de la fractura.

Soy consciente de que estas fracturas siempre tienen una evolución complicada, pues aunque la cicatrización sea buena, radiológicamente  suelen verse diversos grados de artrosis con cuellos del fémur adelgazados  tipo “corazón de manzana”  por lo tanto tenía un especial interés en las radiografías de control, pero cuando al mes de la cirugía se le pidió que viniese a revisión, el propietario nos dijo que su cachorro estaba caminando y corriendo perfectamente y no necesitaba gastarse más dinero en hacer otras pruebas. 

Reconozco que su respuesta me sorprendió y preocupó un poco, pero si el paciente estaba bien, y el propietario estaba satisfecho con el resultado, tendré que aceptar que la evolución fue la adecuada, aunque no tenga la radiografía para probarlo.

Fractura de húmero en gato

Fractura de húmero en gato 

Las fracturas de húmero no son especialmente frecuentes, sólo entre un 4 y un 8% del total de las fracturas, según distintos autores. Y dentro de las fracturas del húmero las más frecuentes afectan al tercio distal y/o cóndilo humeral.

El caso clínico que expongo hoy es referente a un paciente felino, adulto, de 5 kg, con una cojera de su extremidad anterior izquierda como consecuencia de un atropello.

Inicialmente se valoró su capacidad respiratoria, pues presentaba un neumotórax que se resolvió en las primeras 24 horas, pero tenía además la cojera, y estas son las imágenes radiográficas previas medio lateral y antero posterior:

Nuestro paciente presenta una fractura diafisaria oblicua de su húmero izquierdo que requiere reparación quirúrgica, para la cual planificamos la colocación de una placa para tornillos de 2mm.

Comenzamos la cirugía haciendo un abordaje a la cara lateral del húmero, (la principal complicación anatómica es el nervio radial que discurre asociado al músculo braquial) y para facilitar la reducción, aprovechando que es una fractura oblicua, se colocaron inicialmente tres tornillos tirafondos que completan posteriormente la fijación de la placa que se colocó una vez reducida y fijada la fractura.

Tras la cirugía se realizan las radiografías de control post operatorio donde apreciamos mejor la reducción de la fractura y la colocación de los implantes.

Hemos colocado tres tornillos en el fragmento proximal, luego hay una zona central de la placa donde no hay tornillos porque tenemos debajo los tres tornillos tirafondos, y distalmente hemos colocado otros tres tornillos que completan la fijación. Es probable que la placa parezca un poco pequeña, tal vez un poco mayor podría estar bien, pero la doble fijación con tres tornillos en cada fragmento y además tres tornillos tirafondos dio una estructura muy estable, y cabe esperar una buena evolución.

En el post operatorio debe tenerse especial cuidado en evitar que el paciente realice ejercicios bruscos, y tratándose de un gato es poco probable que haga grandes carreras pero sí es importante evitar que realice saltos, por lo tanto debe estar confinado en una habitación sin muebles altos, y con su cama a nivel del suelo.

Y finalmente exponemos las radiografías de control al mes y medio de la cirugía donde puede comprobarse el adecuado  proceso de consolidación.

Aunque la fractura no ha cicatrizado totalmente, apenas quedan grietas de la fase inicial, el paciente ya hace tiempo que camina con normalidad, y probablemente en la próxima revisión el proceso de consolidación habrá finalizado.

Osteopatía metafisaria del cuello femoral en gato

Osteopatía metafisaria del cuello femoral en gato

Solemos pensar que  las lesiones en el cuello del fémur siempre producen daños vasculares que de forma secundaria generan desmineralización del hueso y necrosis avascular, que suele ser aséptica pues la necrosis no está producida por contaminación bacteriana.

En realidad, la cabeza del fémur en animales jóvenes, sólo recibe sangre de los vasos epifisarios (procedentes de las arterias circunflejas femorales craneal y caudal)  que llegan a la epífisis del hueso a través de los bordes de la cápsula articular. Los vasos intraóseos que llegan por el cuello del fémur, sólo en los animales maduros cruzan la cicatriz fisaria para irrigar  la cabeza del fémur. En el gato existe un aporte sanguíneo adicional de la cabeza del fémur a través del ligamento redondo.

La necrosis avascular de la cabeza del fémur, más conocida por enfermedad de  Legg-Calvé-Perthes  (los tres autores que la describieron en el año 1910) es como su nombre indica una necrosis avascular  que se produce durante el desarrollo de la cabeza del fémur y suele afectar a perros de razas pequeñas, principalmente Terriers y Caniches toy,  producida por daños repetidos  de esos vasos epifisarios que llegan a la cabeza del fémur por la cápsula articular.

La enfermedad se inicia con un proceso isquémico del núcleo cefálico femoral, que detiene su crecimiento relativo con respecto al resto cartilaginoso de la cabeza femoral. 

Luego de forma lenta y tardía se inicia un proceso de revascularización asimétrico en la periferia de un área isquémica ya necrótica. Se produce entonces el colapso y hundimiento del núcleo cefálico central, ya que la trabécula lesionada sufre fracturas por sobrecarga. Finalmente, observaremos una cabeza femoral aplanada y deformada.

Desde el punto de vista radiográfico, la afección se caracteriza por la aparición de osteoporosis en la epífisis proximal del fémur, seguida de fragmentación y finalmente, deformación de la cabeza femoral que evolucionará hacia degeneración articular.

La epifisiolisis consiste en la separación de la epífisis femoral proximal no asociada a traumatismos. Se  corresponde con una fractura tipo I de la clasificación de  Salter-Harris. 

Radiográficamente hay evidencias de desplazamiento fisario de la cabeza femoral  (la fisis está abierta y permite ese desplazamiento) con osteopenia focal y esclerosis del cuello femoral, para evolucionar a reabsorción osteoclástica y/o proliferación de tejido fibroso.

En los gatos no suele producirse necrosis avascular de la cabeza femoral (recordemos su irrigación adicional a través del ligamento redondo) pero si puede producirse una necrosis avascular del cuello femoral denominada Osteopatía metafisaria felina.

En el caso clínico de hoy, presento un gato joven (8 meses) con cojera repentina del miembro posterior derecho,  sin historia previa de traumatismos,  que no responde a AINEs,  y después de dos semanas con antiinflamatorios y sin resultados se le realiza una radiografía y se obtiene la siguiente imagen:

En la imagen anterior se aprecia una cabeza femoral derecha redondeada y perfecta pero el cuello femoral está osteoporótico y fragmentado,  se trata de una necrosis avascular del cuello femoral en gato, es decir,  una osteopatía metafisaria femoral felina.

Esta enfermedad no tiene habitualmente un tratamiento médico conservador, y la mejor opción es quirúrgica, mediante una artroplastia de escisión del cuello del fémur.

Es importante hacer un corte amplio, seccionando todo el cuello femoral, hasta el tercer trocánter del fémur, y por supuesto, hay que retirar del acetábulo la parte epifisaria proximal de la cabeza del fémur.

Una vez realizada la cirugía, haremos la radiografía de control post operatorio:

Y estos son los fragmentos extraídos tras la artroplastia:

En la imagen anterior se aprecia una cabeza femoral perfecta, aunque muy delgada si la viésemos lateralmente, pero luego el cuello femoral estaba totalmente deformado y fragmentado, lo cual confirmaba nuestra sospecha de inviabilidad.

La recuperación suele ser muy buena, tras la cirugía a nuestro paciente le desaparece el dolor, es joven, tiene una buena masa muscular,  en muy pocos días presentará un apoyo casi normal,  y muy pronto estará saltando.