Fractura antigua de cadera en gato

Fractura antigua de cadera en gato

Las fracturas de cadera no siempre son fáciles de reducir, pero en caso de que sean fracturas antiguas, y por fracturas antiguas entendemos que ya han pasado más de dos semanas desde el traumatismo que origina la fractura, entonces será prácticamente imposible reducirlas, pues la fibrosis creada y la retracción muscular impedirán cualquier intento de reducción.

No es muy habitual recibir pacientes con fracturas antiguas pues se les suele advertir a los propietarios que si no se interviene cuando la fractura es reciente luego ya no será posible repararlas.

Generalmente este tipo de fracturas suelen aparecer en animales abandonados que han sufrido un accidente hace tiempo y posteriormente son recogidos por alguna protectora que los trae para intentar  reparar los daños.

Lógicamente en este caso nuestro paciente es un gato recogido en la calle por una protectora, que tiene una fractura antigua de cadera, y presenta un estado lamentable.

Se trata de un gato callejero, macho sin castrar, con una fractura antigua de cadera, y una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Hay una gran reacción ósea en la zona de la fractura y un importante estrechamiento del canal pelviano por la impactación del acetábulo en el lado izquierdo.

El paciente mantiene en alto su extremidad posterior izquierda, con una importante atrofia muscular de ese lado y una grave fibrosis que impide articular la extremidad. Además es un gato muy agresivo y no es posible manipularlo, de hecho, para hacer estas radiografías fue necesario sedarlo y ni siquiera bajo sedación fue posible extender la extremidad izquierda.

En este tipo de fracturas es también muy frecuente que el estrechamiento del canal pelviano dificulte la defecación y en ocasiones se produce un megacolon que puede llegar a ser muy grave. Veamos la radiografía lateral para valorar la situación:

Todavía no hay un megacolon muy marcado pero ya tiene problemas de estreñimiento. Ante una situación tan crónica es difícil aportar una solución que permita resolver los problemas de este paciente. No es posible hacer una reparación clásica de esa  cadera reduciendo las fracturas y colocando una placa que desde ilion craneal  realinee la cadera y fije todo por encima del acetábulo.

Tampoco es posible pensar en una recuperación de la extremidad, puesto que la fibrosis es tan grande que ni siquiera con el paciente dormido se puede extender, y además es un gato muy agresivo que no permitirá una rehabilitación clásica.

Ante una situación así, es difícil encontrar una buena alternativa. En una ocasión leí un artículo que proponía en situaciones como ésta eliminar un tercio del intestino grueso para evitar la reabsorción de líquidos y que las heces sean más blandas, facilitando su evacuación. Considero que no es la mejor opción.

Otra alternativa (propuesta por Richard Denny hace años) consiste en hacer una osteotomía en pubis para incrementar el diámetro pélvico, tal y como se muestra en la siguiente imagen:

No estoy muy seguro de que se puede poner en la sínfisis púbica para mantener la apertura, probablemente una placa de titanio (ahora que ya existen), pero en este paciente no sería una buena alternativa porque la extremidad ya no es recuperable.

Considero que sólo se puede emplear esta técnica si el acetábulo está intacto, aunque esté hundido, pues garantiza la movilidad de la extremidad, pero en nuestro paciente la fractura interesa al acetábulo y la fibrosis bloquea la articulación por lo tanto se tomó una decisión más drástica.

Se le amputó la extremidad posterior  izquierda pero también se le amputó parte de la cadera de ese lado, de modo que desapareció el estrechamiento pelviano, se evitó el megacolon, y el paciente siguió caminando a tres patas, pero sin dolor, sin dificultad para defecar, y empezó a ganar peso y a mejorar su estado físico.

No se eliminó totalmente la hemipelvis izquierda, porque consideré que dejando Ilion craneal e Isquion caudal, se mantenía la simetría de la cadera, dejando espacio para fijar la masa muscular que cierra el defecto, a la vez que impide el colapso del canal pélvico.

Afortunadamente se trata de una fractura poco habitual, pero de la que hay muy poca información sobre las mejores técnicas aplicables a las distintas situaciones, y aunque he aportado varias opciones posibles estoy seguro que puede haber otras.

Es probable que algún compañero haya hecho una resección de parte del intestino, o tal vez otro haya hecho una triple osteotomía, e incluso alguien puede haber aplicado la técnica de abrir la sínfisis púbica, o cualquier otra variación menos conocida.

En este caso me gustaría abrir un pequeño diálogo, de modo que invito a cualquiera que tenga experiencia en casos así, que deje un comentario exponiéndonos su  solución ante este tipo de situaciones y como ha resuelto una fractura antigua de cadera con estrechamiento del canal pelviano.

Fractura de mandíbula en gato

Fractura de mandíbula en gato

Las fracturas de mandíbula en gatos suelen ser consecuencia de atropellos o de caídas desde gran altura, y lo habitual es que cuando aparecen estas fracturas haya que revisar el interior de la boca buscando posibles lesiones secundarias como fisuras en el paladar o lesiones en la lengua.

El gato de este artículo había caído de una ventana y presentaba la fractura que puede apreciarse en las siguientes imágenes:

*Aunque en este caso las lesiones son muy evidentes, hay compañeros que tienen problemas para interpretar las radiografías de cabezas, por eso he añadido unas flechas rojas

Nuestro paciente presenta una fractura transversa y bilateral de la mandíbula inferior a la altura de los caninos. Además hay una pequeña fisura en paladar superior que deberá ser suturada con una plastia de deslizamiento.

En la reparación de las fracturas de mandíbula lo habitual es colocar una placa con tornillos si la fractura es en mandíbula caudal, donde hay espacio para colocar tornillos, pero en fracturas rostrales es muy difícil evitar las raíces dentarias y sólo es posible colocar unas agujas de Kirschner.

En este paciente se colocaron dos agujas roscadas de 1,2 mm en posición muy rostral y para complementar la fijación se coloca caudalmente una aguja roscada con rosca en el centro que sujeta ambas hemimandíbulas y luego una aguja roscada caudal a cada lado. Para fijar todo sin incrementar excesivamente el peso en lugar de rótulas se empleó cemento óseo.

Es imprescindible doblar las agujas rostrales para permitir que el animal pueda acceder a la comida, aunque sea con cierta dificultad.

Y éstas son las radiografías de control post operatorio:

Aunque nuestro paciente necesitará un collar isabelino, puede alimentarse a pesar de los implantes y tratándose de un gato, la cicatrización de las fracturas suele ser buena, y en poco tiempo se podrán quitar los fijadores.

Fractura de sacro

Fractura de sacro

Las fracturas de sacro no son muy habituales en la clínica de pequeños animales. Lo habitual es que haya una luxación sacro ilíaca que puede ser unilateral o bilateral, pero generalmente el sacro no suele fracturarse.

Cuando se produce una fractura de sacro lo que ha ocurrido es que el Ilion está desplazado cráneo dorsalmente y una parte del ala del sacro está unida a él, con fracturas asociadas en Isquion y Pubis, ó con separación de la sínfisis pubiana.

Este tipo de lesiones puede implicar daños neurológicos del tronco lumbo sacro, y al igual que otras muchas fracturas de cadera, es preciso evaluar la sensibilidad y propiocepción de los miembros posteriores, la capacidad de micción y defecación voluntaria, y la sensibilidad perianal y de la cola.

Cuando se trata de luxación sacro ilíaca se recomienda poner al menos un tornillo desde el ala del ilion al cuerpo del sacro, y luego si es posible se coloca un segundo tornillo anti rotacional ó en caso de que no haya suficiente espacio se coloca una aguja transilíaca dorsalmente.

En caso de tener una fractura de sacro el tornillo que habitualmente se inserta desde el ala del ilion al cuerpo del sacro puede no ser útil para estabilizar la fractura y en ese caso la cosa se complica y puede ser necesario poner placas dorsales con tornillos bloqueantes mono corticales desde las últimas vertebras lumbares hasta las primeras coccígeas, ó placas en U desde ambas alas ilíacas ó agujas roscadas y cemento.

Tras este repaso teórico, pasamos al caso que ilustra la presentación. Se trata de una perrita mestiza de unos 10 kg y edad desconocida que ha sufrido un atropello y la llevan a una clínica para su valoración, que incluye una primera imagen radiográfica:

A pesar de la escasa calidad radiográfica parece que no hay lesiones importantes,(en realidad se aprecia una falta de linealidad dorsalmente, sobre el sacro) pero además la paciente estaba muy dolorida y se hizo una segunda toma en otro ángulo:

Ahora todo cambia y de no apreciar apenas alteraciones significativas pasamos a tener una clara fractura del sacro, con desplazamiento dorsal del lado izquierdo, y las consabidas fracturas asociadas en isquion y pubis que no revisten importancia desde el punto de vista traumatológico.

Este paciente tenía buena sensibilidad y reflejos, pero también tenía mucho dolor y era necesario reducir y estabilizar la lesión. 

Siguiendo el consejo de un buen amigo y excelente traumatólogo (Fernando Santiago) tras un amplio abordaje y una reducción adecuada se colocaron dos agujas trans ilíacas y un cerclaje dorsalmente que estabilizan muy bien la fractura a la vez que  la comprimen lateralmente.

De este modo, todo vuelve a su sitio, y a pesar que la solución es mucho más simple que otras propuestas mencionadas anteriormente, en caso de fracturas transversas de sacro resulta una solución ideal, aunque probablemente no resulte eficaz en fracturas conminutas.

La recuperación del paciente fue inmediata. Salió de la clínica caminando, y aunque fue necesario restringir movimientos y aplicar los cuidados habituales después de una cirugía de trauma, la sensación del propietario era muy positiva al ver a su mascota tan activa y sin apenas dolor a las pocas horas de la cirugía.

Fractura conminuta de cúbito y radio

Fractura conminuta de cúbito y radio

En esta entrega describo el caso de un Bullterrier, macho, de 25 kg y 9 meses que saltó de una azotea y presentaba la siguiente fractura:

Había una clara deformación del antebrazo derecho, pero era además una fractura abierta y contaminada. Por lo tanto no era buena idea planificar la cirugía en un primer momento y necesitamos una semana de antibióticos y curas antes de controlar la infección y poder intervenir.

Una vez que se logró controlar la infección, se repitieron las radiografías para tener una idea más precisa de la fractura:

Se trataba de una fractura abierta y conminuta de cúbito y radio. Después de una semana y en una fractura tan conminuta no debe hacerse una buena reconstrucción anatómica porque el daño en los tejidos blandos será tan grande que no cicatrizará la fractura en mucho tiempo.

El radio proximal estaba muy dañado y era difícil lograr una buena fijación a ese nivel, pero al menos se pudo poner un tornillo que agarrase bien en esa zona. 

A nivel distal no era difícil sujetar bien la placa, y el cúbito se fijó también con una segunda placa, pero debido a la complejidad de la fractura la fijación era insuficiente y fue necesario complementarla con un fijador externo.

A pesar de toda la “ferretería” el paciente debe estar bajo control, de modo que no realice ejercicio intenso y hay que controlar la infección.

En pocos días comenzó a apoyar, lo cual es un buen síntoma, pero no debemos confiarnos porque es una fractura muy conminuta y la cicatrización será lenta.

Veamos las siguientes radiografías, correspondientes a la revisión de control al mes de la cirugía:

Tras el primer mes, se está formando un callo óseo que intenta abarcar los fragmentos aunque en esta fase inicial todavía no se visualiza la consolidación, pero si todo sigue evolucionando positivamente, con el tiempo debería lograrse la cicatrización. 

Fractura de tibia

Fractura de tibia

En esta ocasión traigo un caso bastante común, una fractura de tibia. Según algunas estadísticas las fracturas de tibia suponen el 21% del total de las fracturas atendidas. Es un porcentaje bastante alto, pero la tibia es un hueso largo con poca protección muscular alrededor y puede fracturarse con relativa facilidad.

Nuestro paciente era un cachorro de Bullterrier, macho, de 10 meses de edad y 25 kg de peso que había sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presentaba la fractura de tibia que podemos ver en las siguientes imágenes:

Se trataba de una fractura diafisaria oblicua de la tibia y peroné derechos, en un cachorro que todavía podía crecer un poco más, y con una gran masa muscular. 

Era preciso hacer una fijación estable y lo suficientemente fuerte para soportar no sólo el peso que el paciente tenía en ese momento, sinó también el que va a tener, aunque puesto que se trata de un cachorro la cicatrización deberá ser más rápida y con un poco de suerte cuando el perro gane peso ya habrá cicatrizado la fractura.

Se le puso una placa con 7 tornillos de 3,5 mm, y para asegurar la fijación se complementó con un cerclaje. 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La reducción era buena y la fijación estable, por lo tanto si el paciente colaboraba un poco debería tener una rápida recuperación, que se comprobó ya en la primera revisión a las dos semanas de la cirugía:

En sólo dos semanas ya se estaba formando un buen callo óseo y cabe esperar una adecuada consolidación de la fractura.

Avulsión del plexo radial

Avulsión del plexo braquial

El plexo braquial está formado por los tres últimos nervios cervicales (C6,C7,C8) y los dos primeros torácicos (T1,T2).

Las lesiones del plexo braquial son causadas por estiramientos excesivos, desgarros u otros traumatismos. Puede haber una neuropraxia (déficit neurológico producido por inflamación de los tejidos circundantes, con compresión del plexo) ó una avulsión del plexo, donde existe rotura de fibras nerviosas y la recuperación es mucho más lenta o ya irrecuperable.

Repasando un poco la literatura, hay varios tipos de avulsión, que puede ser parcial o total.

En primer lugar estaría la avulsión parcial del plexo craneal, que afecta a las raíces y ramas nerviosas de C6 y C7.  Es la variante menos frecuente. Los músculos extensores todavía retienen la mayor parte de su inervación y el paciente podrá soportar su peso sobre el miembro. Hay incapacidad para la flexión del codo, ligera prolongación del miembro y atrofia de los músculos supra e infraespinoso.

El reflejo del bíceps estará reducido o ausente, pero los reflejos del tríceps y extensor carporradial todavía permanecen. Habrá atrofia muscular neurogénica, más llamativa en los músculos supraespinoso, infraespinoso, deltoides, bíceps y braquial.

Los síntomas estarán relacionados con la parálisis del nervio radial que es el nervio más importante para el soporte de peso del paciente.

Luego estaría la avulsión parcial del plexo caudal (raíces nerviosas C8 ,T1 y rama comunicante de la raíz nerviosa T2). Es una lesión más frecuente.

Las raíces nerviosas de C8 y T1 y sus ramas, transportan la mayor parte de la inervación del tríceps y de los músculos que están por debajo de la articulación del codo. El paciente no puede soportar su peso en ese miembro, debido a la parálisis de los músculos extensores y puede adoptar la posición de "codo caído" aunque generalmente el brazo será transportado con el codo y hombro flexionados debido a la adecuada función de los músculos flexores de estas dos articulaciones por las raíces nerviosas C6-C7 intactas. El reflejo del bíceps es normal, aunque los reflejos del tríceps y extensor carporadial estarán reducidos o ausentes. El reflejo de retirada (flexión) también estará reducido o ausente. La atrofia muscular neurogénica ocurre en el músculo tríceps y en todos los músculos distales al codo.

Y finalmente estaría la avulsión completa del plexo braquial. (C6-T1 y la rama comunicante de T2).  En este caso el miembro cuelga flácido con el dorso de la mano apoyado sobre el suelo (lesión del nervio axilar). La posición característica es de un "codo caído" con flexión carpal, de modo que el miembro afectado puede parecer más largo.  El dorso de la mano se arrastra por el suelo, produciéndose excoriaciones graves. Todos los reflejos están ausentes.

Además una lesión que incluya los segmentos T1-T3 (T1-T2 en felinos) podría producir un síndrome de Horner parcial: anisocoria (miosis de la pupila ipsilateral), enoftalmos y estrechamiento de la fisura palpebral (leve ptosis), aunque estos hallazgos no siempre están presentes.

Para ilustrar con un caso clínico esta introducción, presento un paciente que vino a consulta con una marcada cojera de su extremidad anterior derecha.

Se trataba de un cruce de Dálmata, macho, de tres años y unos 30 kg que arrastraba su extremidad anterior derecha… desde hacía mes y medio.

Inicialmente lo estuvieron tratando con antiinflamatorios pero como no mejoraba se decidieron a buscar una segunda opinión.

En la exploración clínica había una ausencia total de reflejos, e insensibilidad al dolor al pinzar los dedos. Tampoco presentaba sensibilidad dolorosa en el antebrazo, ni en la cara dorsal ni tampoco en la cara plantar.

De un modo práctico, es importante ver la sensibilidad en todos los dedos y también en distintas partes del antebrazo, porque en ocasiones puede tener sensibilidad en algún dedo y no en otros, según que segmento nervioso se encuentre afectado, o incluso carecer de sensibilidad en la zona dorsal (nervio radial) pero si tener algo de sensibilidad en la zona plantar (nervio mediano y/o cubital).

Este paciente tenía por tanto una ausencia total de sensibilidad, con codo caído, flexión carpal y caminaba arrastrando los dedos, produciendo una evidente escoriación:

Además había una marcada atrofia muscular, muy evidente en los músculos supraespinoso  e infraespinoso, siendo muy evidentes los bordes escapulares:

Para complementar el estudio se le hizo una radiografía lateral, para asegurarnos que no había ningún tumor o cualquier otra patología además de lo ya evidente:

Y con todos estos datos, se llega al diagnóstico de avulsión completa del plexo braquial.

Aunque se le preguntó al dueño por posibles traumatismos que pudiesen justificar las lesiones, no tenía respuestas claras pues era un animal que vivía en el campo y su propietario no sabía si podía haber metido la extremidad en algún sitio y quedar atrapado un tiempo, pero en cualquier caso era un paciente joven, y esa extremidad estaba ya perdida. El siguiente punto, y probablemente el más difícil era convencer al dueño de que ese animal podía tener una buena vida sin esa extremidad y sin tener que sacrificarlo, que era precisamente lo que nos estaba pidiendo.

Tras una larga charla, y un poco de ayuda de los miembros más jóvenes de la familia, finalmente decidieron darle una oportunidad y se programó la cirugía para hacer la amputación.

Como ya he comentado en otras entradas anteriores, no me gusta hacer este tipo de cirugías, pero en un paciente tan joven y sin otras opciones, era la única posibilidad de salvar la vida de ese perro.

Simplemente una semana después, cuando vino a quitar los puntos, el animal volvía a ser un perro alegre, y los propietarios ya se habían adaptado al nuevo aspecto de su perro, de modo que ya se sentían todos mucho mejor.