TTA porosa, porous TTA

TTA POROSA, POROUS TTA

El avance de la tuberosidad tibial (TTA) es una de las técnicas más empleadas para la resolución de la rotura del ligamento cruzado anterior, principalmente en perros de talla grande.  

Básicamente la técnica consiste en hacer una osteotomía sobre la tuberosidad tibial para avanzarla hasta una posición en que el plato tibial sea perpendicular al ligamento rotuliano, y para mantener este avance suele colocarse una pieza de titanio.

Hay muchas pequeñas variaciones sobre la técnica inicial, cambiando los implantes que permiten el avance, o también cambiando la línea de corte.

Ya he comentado en entradas anteriores la técnica y los implantes empleados (ver abril 2012: http://artrovet.blogspot.com.es/2012/04/rotura-del-ligamento-cruzado-anterior.html) pero continuamente salen nuevos implantes, y en esta ocasión decidí probar una nueva cuña, desarrollada por el Instituto Tencnológico de Canarias, en colaboración con el veterinario Alejandro Artiles, y que consiste precisamente en una cuña de titanio que fabrican en distintos tamaños para adaptarse a perros de tallas muy diferentes.

Esta imagen corresponde a dos placas de 9 mm a la izquierda de la imagen (plana y de canto) y otra de 6,5 mm de ancho, a la derecha de la imagen, pero tienen una gama mucho más amplia.

Y para poner en práctica esta técnica, en el caso clínico de hoy, tenemos un perro mestizo de 26 kg y 7 años que tenía una cojera de su extremidad posterior derecha y se hizo un primer estudio radiográfico de la cadera para obtener la siguiente imagen:

Es curioso (y relativamente frecuente) que a pesar de que la cojera era de la extremidad derecha, si nos fijamos en las caderas hay mas artrosis en el lado izquierdo, por lo tanto debe existir otra patología que justifique esa cojera.

El siguiente paso fue explorar la rodilla, y se hizo una primera radiografía:

Tenía mucha artrosis que podría justificar la cojera, aunque en esa imagen no se apreciaba el avance de la tibia que se produce al romperse el ligamento cruzado.  

Al realizar la radiografía a la vez que se flexiona el tarso, la imagen es mas evidente:

En esta imagen ya se apreciaba claramente el avance de la tibia, era evidente que el paciente tenía una rotura del ligamento cruzado anterior, y la solución pasaba por realizar un avance de la tuberosidad tibial (TTA) para equilibrar tensiones.

Se le aplicó una cuña de titanio de 9 mm de Porous TTA, ó también llamada TTA porosa, con dos tornillos proximales de 2,4 mm y un tornillo distal de 2,7 mm.

Veamos las radiografías de control:

Comparando esta imagen con la rx previa se aprecia claramente el cambio de posición de la tibia tras la cirugía hacia una posición mas fisiológica.

En este tipo de cirugías el periodo post operatorio suele ser bastante bueno, en dos ó tres días empiezan a apoyar, a la semana caminan bastante bien y aunque tardan un tiempo en cerrar la osteotomía, la evolución final suele ser muy buena o excelente.

Fractura de físis distal del fémur

Fractura de físis distal del fémur

En esta entrada presento el caso de un cachorro de Chihuahua de 7 meses y 2,8 kg que se cayó del balcón de la casa de sus dueños y presenta una cojera sin apoyo de su extremidad posterior izquierda.

Ha sido atendido por otros compañeros que ya han comprobado que no existen daños vitales y una vez hecha la primera exploración y haber descartado patologías que puedan comprometer su vida, comenzamos el estudio radiográfico.

En primer lugar se hace la radiografía medio lateral del tercio posterior y se obtiene la siguiente imagen:

Se aprecia una fractura a nivel de la fisis distal del fémur, muy típica de cachorros en crecimiento, pero siempre está indicado hacer las dos vistas radiográficas, y realizamos también una radiografía en otra posición, para obtener la siguiente imagen:

Esta imagen nos permite apreciar mucho mejor la fractura transversa a nivel de la fisis distal, con importante desplazamiento de los fragmentos, pero además si nos fijamos un poco más, hay una fractura intercondílea que no se apreciaba en la imagen anterior y que nos complica un poco la reducción de la fractura.

La forma clásica de resolver las fracturas transversas de fisis distal del fémur es mediante dos clavos de Rush o dos agujas de Kirschner cruzadas, y si el fragmento distal es un poco más grande, puede ponerse una placa curvada de fémur distal, pero en este caso tenemos una fractura en “T” y es preciso fijar los cóndilos del fémur entre sí y también con el fragmento proximal.

Realizamos un abordaje lateral a la rodilla y tratamos de identificar los distintos fragmentos, obteniendo la siguiente imagen que confirma la fractura intercondílea:

A partir de ese momento hay que intentar reducir la fractura intercondílea, tratando de lograr la máxima congruencia en el surco de la rótula, que es el punto crítico en esta cirugía, y luego uniremos los cóndilos al fémur.  

En este caso, puesto que se trataba de un cachorro se realizaron todas las fijaciones con agujas de Kirschner, y una vez finalizada la cirugía se le realizaron las siguientes radiografías de control:

En esta vista medio lateral se aprecia una reducción bastante buena, la rótula está en su posición anatómica correcta y aunque hay un defecto óseo derivado de la fractura la funcionalidad intra operatoria de la extremidad era buena y permitía esperar una buena recuperación del paciente.

Además se presenta la vista antero posterior, donde se aprecia mejor la colocación de las agujas:

En esta imagen se aprecian mejor las dos agujas intercondilares y también las otras dos agujas cruzadas que fijan el fragmento distal, en una resolución tradicional de este tipo de fracturas.

Como en todas las fracturas intraarticulares se han seguido tres principios básicos, resolución anatómica lo más perfecta posible, fijación interna rígida y movilización precoz de la extremidad para no perder ni la masa muscular ni el rango articular. 

Por lo tanto lo que queda ahora es hacer movilización pasiva varias veces al día para que la articulación cicatrice en movimiento, y no se pierda rango articular. Puesto que el paciente todavía es un cachorro, la recuperación será  rápida y el pronóstico debe ser favorable.

Fractura de fémur

Fractura de fémur

En esta ocasión, comentaremos el caso de una fractura de fémur en un joven gatito que sufrió un atropello, pero era un paciente muy pequeño.

Se trataba de un paciente de sólo 600 gr, con una cojera evidente de su extremidad posterior izquierda y laceraciones en su cola.

Comenzamos con el estudio radiográfico:

Hay una fractura metafisaria oblicua proximal en un paciente en crecimiento, pero veamos las medidas exactas de los fragmentos:

El principal problema es la talla del paciente, pero además debemos realizar una fijación estable que no interfiera excesivamente las líneas de crecimiento, para que siga desarrollándose mientras cicatriza.

En este tipo de pacientes, suelen aplicarse fijadores externos puesto que la cicatrización es muy rápida y luego la retirada de los implantes es más fácil, pero el fragmento proximal sólo tiene 12 mm y líneas de crecimiento que no deben bloquearse, por lo tanto se pensó en una aguja centro medular que realinease el fémur y para evitar los movimientos de rotación se aplicaron dos fijadores externos, además para dar rigidez a la estructura se realizó una configuración tie-in, que enlazaba todas las agujas.

Este era el aspecto final de paciente inmediatamente después de la cirugía:

Pero es mas fácil comprender el trabajo viendo las radiografías de control post operatorio:

Puesto que se trataba de un paciente muy joven, la recuperación fue muy rápida y un mes después obtuvimos las siguientes imágenes:

El callo óseo era adecuado y había llegado el momento de quitar los implantes

Aunque aparentemente había un callo muy exuberante, durante las siguientes semanas el hueso se siguió remodelando a la vez que el gatito continuaba creciendo, y dos semanas más tarde este era el aspecto radiográfico:

En ese momento nuestro paciente había casi duplicado su peso, caminaba con total normalidad y seguía creciendo como cualquier gatito normal. 

Luxación de tarso

Luxación de tarso

Hace algún tiempo  comentábamos en una reunión de veterinarios, que todo el mundo expone casos estupendos donde todo sale bien, pero los casos donde cometemos errores no se suelen exponer públicamente, y son precisamente esos casos los que nos ayudan a mejorar profesionalmente.

Aunque en traumatología los errores se suelen pagar muy caros, en ocasiones la naturaleza nos ayuda, y a pesar de haber cometido algún error en la resolución de un caso el paciente llega a curase.

Por lo tanto en esta ocasión presento un caso que ha llegado a resolverse a pesar de haber cometido un error importante en la resolución, pero que la naturaleza ha sabido compensar, y el resultado final es positivo.

Se trata de un paciente felino, recogido de la calle por una protectora local, que nos llega con graves daños en su extremidad posterior derecha, tal y como se aprecia en la siguiente radiografía:

Se trata de una luxación talo crural completa, con grave daño de los tejidos blandos de la extremidad, en una lesión crónica, probablemente debida a un atropello, que el animal ha intentado cicatrizar, pero donde hay una parte de la tibia distal que ha atravesado la piel y lleva tiempo expuesta, de modo que ha desarrollado una costra negra de tejido necrótico no recuperable.

Tras la limpieza y desinfección de la herida, y el correspondiente periodo de antibioterapia se planificó la cirugía para realizar una artrodesis de tarso, en este caso con fijadores externos porque resultan más adecuados cuando hay infección que la colocación de una placa, y finalmente se hizo la cirugía.

El principal problema es que había mucho tejido cicatricial que no permitía un buen deslizamiento de los tendones y de los haces musculares, pues el paciente llevaba mucho tiempo creando redes de fibrina que  sujetasen de algún modo la extremidad y no era posible una buena reducción sin hacer una gran disección, que dañaría aún más los tejidos blandos.

A pesar de toda la tensión aplicada, y a pesar de recortar un centímetro de tibia distal necrosada, la reducción final no era buena, pero el contacto óseo bajo tensión parecía suficiente y se fijó la tibia en una angulación fisiológica pero en una posición ligeramente desplazada dorsalmente de la tróclea, que sería su posición ideal.

Veamos las imágenes del control post operatorio, vista anteroposterior:

Y vista medio lateral:

Reconozco que cuando ví esta radiografía no podía estar satisfecho con el resultado, y me planteé volver a quirófano para resituar la tibia, pero era ya muy tarde, el equipo de la clínica tenía que irse, llevábamos mucho tiempo de cirugía, el paciente tenía mayor riesgo de anestesia y las posibilidades de infección aumentan mucho en cirugías más largas, y toda una lista de escusas que en este caso me convencieron para ver qué pasa, y si algo sale mal ya se operará más adelante cuando el paciente esté más recuperado. 

Además se le amputó la cola porque tenía una parte necrosada y seca, y esta fue la imagen final de ese día:

A pesar de todo, la evolución fue muy buena y el paciente empezó a apoyar en muy pocos días, e incluso tenían que intentar limitarla un poco porque estaba todo el tiempo tratando de correr y saltar a todas partes.

De ese modo fueron pasando los meses y las revisiones radiográficas:

Hasta que decidimos dinamizar los fijadores, para incrementar la carga en el hueso y completar la cicatrización:

El resultado final no es todo lo perfecto que me hubiera gustado, pero es funcional, el paciente camina perfectamente, y es un gato activo que puede moverse casi con total normalidad.

Fisura en el paladar

Fisura en el paladar

Las fisuras en el techo del paladar son hallazgos comunes en cachorros de razas braquicéfalas y se producen cuando las dos partes del paladar no se unen durante el desarrollo fetal, originando una comunicación anormal entre las cavidades oral y nasal debido a un cierre incompleto del paladar. Pueden ser debidas a causas genéticas, déficits nutricionales (carencia de acido fólico) y otras alteraciones como infecciones intrauterinas, traumas, ó procesos hormonales. Habitualmente esta patología en cachorros se denomina  paladar hendido (palatosquisis) o fisura palatina congénita.

Además, patologías muy similares también pueden observarse en gatos que han sufrido algún traumatismo importante,  (los típicos “gatos paracaidistas”)  de modo que si tenemos un paciente felino que ha caído o saltado desde una altura importante, además de comprobar posibles lesiones óseas, siempre deberemos descartar la presencia de un neumotórax, y por supuesto, comprobar que no se ha producido una fisura oronasal traumática.

Otras causas que pueden crear comunicaciones patológicas entre las cavidades oral y nasal son las fístulas oronasales producidas por enfermedad peridontal grave, con pérdida de piezas dentarias y comunicación por trayectos fistulosos entre boca y nariz, pero en este caso la comunicación no es a nivel de la fisura palatina, sinó que está localizada en la zona donde se ha perdido la pieza dentaria.

 En ocasiones la fisura puede descubrirse en una revisión ordinaria de un paciente recogido de la calle, como en el caso que expongo hoy, donde un cliente nos trae un gato recogido de la calle con dificultades en la deglución, y al hacer la exploración de la boca nos encontramos con la patología que muestro en la siguiente imagen:

Se trata de una fisura probablemente de origen traumático que establece una comunicación entre el paladar duro y la cavidad nasal del paciente, dificultando la deglución.

La solución a este tipo de problemas suele hacerse mediante colgajos bipediculados deslizantes, haciendo incisiones relajantes laterales, levantando el mucoperiostio de ambos lados y suturando en la línea central. Una variación de la técnica es el colgajo superpuesto que rota sobre su extremo medial y se sutura del otro lado. Pero este tipo de cirugías tiene el inconveniente de que suele haber bastante tensión, y los gatos toleran mal la tensión en el paladar, donde además su lengua tan rugosa puede provocar fácilmente una dehiscencia de las suturas.

Una alternativa a este tipo de cirugías es hacer un colgajo rotacional que puede ser simple o doble, para rotar hacia distal el mucoperiostio  y suturar el defecto. Para que se entienda un poco mejor añadiré una imagen:

Con este tipo de cirugías se logra un colgajo muy grande que permite cerrar grandes defectos sin crear demasiada tensión y pueden ser la alternativa ideal a las cirugías clásicas de colgajos bipediculados deslizantes ó superpuestos.

Pero hay un último detalle que todavía no he mencionado y complica la cirugía, pues en todo momento debe preservarse las arterias palatinas mayores que emergen de los agujeros palatinos situados a nivel del borde caudal del cuarto premolar superior, a medio camino entre la línea media del paladar y el diente, y discurren craneales para anastomosarse detrás de los incisivos. Por lo tanto  el esquema de trabajo debe contemplar éstas arterias y será el siguiente:

Aunque es una cirugía muy sangrante, si tenemos especial cuidado de no dañar las arterias palatinas mayores, todo lo demás puede diseccionarse sin demasiadas complicaciones:

Para esta cirugía se hizo inicialmente un planteamiento de transposición bilateral, pero luego sólo con rotar uno de los fragmentos pudo cerrarse el defecto, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Tras la cirugía el paciente no puede comer, por lo tanto debemos aplicar medidas para prevenir una dehiscencia de las suturas, colocando una sonda nasogástrica ó una sonda esofágica.

El defecto creado a nivel lateral se deja cicatrizar por segunda intención, sólo es importante hacer un bien cierre (completo y sin tensión) de la fisura.

Cuatro días después el proceso de cicatrización ya había comenzado y tenía el aspecto que podemos apreciar en la siguiente imagen:

La cicatrización de la cavidad oral suele ser muy rápida y en pocos días habrá terminado de soldarse.

Artrodesis parcial de tarso en gato

Artrodesis parcial de tarso en gato

Cuando presentamos un caso con una fractura, lo habitual es pensar en una única cirugía que solucione el caso y devuelva la funcionalidad al paciente. Sin embargo hay casos que no se solucionan con una única cirugía y que requieren un seguimiento más prolongado.  Para ilustrar este tipo de situaciones, presento en esta ocasión un caso que ha ido evolucionando durante meses, y que expongo a continuación.

Se trata de una gata recogida de la calle por una protectora y nos la traen a la clínica para que la evaluemos. Hay un gran daño en tejidos blandos de su extremidad posterior izquierda, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Probablemente el animal ha sufrido un atropello o algún otro tipo de traumatismos hace ya un tiempo, y está todo muy inflamado y supurando, pero además hay una gran inestabilidad ósea que se aprecia mejor en las siguientes imágenes radiográficas:

El paciente presenta una fractura luxación completa de las articulaciones tarso metatarsianas, y además hay una fractura de la falange del segundo dedo.

Ante una lesión tan agresiva sobre una extremidad tan dañada, no se puede hacer un tratamiento inmediato, y debemos centrarnos primero en controlar la infección y lograr tejido de granulación antes de plantearnos una solución definitiva.

Se hicieron curas y se aplicaron vendas y férulas pero inestabilidad e infección van unidas, por lo tanto no podíamos curar esos tejidos blandos sin estabilizar la fractura primero, y fue necesario hacer un primer intento de estabilización sin abordar la fractura, mediante fijadores externos:

En este primer intento no se intentaba una solución definitiva, simplemente se colocaron unas agujas de Kirschner roscadas, a cielo cerrado, y se unieron con una resina que permitía fijar esas agujas sin incrementar mucho el peso del implante.

Veamos la radiografía de control:

Varios meses después el paciente estaba mucho mejor, habíamos controlado la infección, habían cicatrizado las heridas, e incluso volvía a crecer el pelo. Era el momento de dar el siguiente paso

Quitamos el fijador externo y repetimos las radiografías:

También tenemos la otra vista

Evidentemente la articulación tarso metatarsiana continuaba sin soldar porque antes sólo habíamos puesto unas agujas a cielo cerrado, sin legrar la articulación, por lo tanto, una vez controlada la infección era el momento de hacer una artrodesis parcial del tarso con una placa en su cara medial. 

Se trata de una placa híbrida que admite tornillos de 2,7 y 2 mm, y se colocaron tornillos de 2,7 mm en su parte proximal y de 2 mm en su parte distal respectivamente. Está contorneada a la forma del hueso, y que me quedó un poco larga en la zona del calcáneo, aunque no está afectando a la funcionalidad del miembro.

En ocasiones puede reforzarse la artrodesis con una placa de cada lado pero es una zona donde no suele existir mucha laxitud en la piel  y nuestro paciente no tenía suficiente  piel para cubrir dos placas, debido a las cicatrices.

Veamos las imágenes radiográficas de control post operatorio, en primer lugar la vista medio lateral:

Ahora la imagen dorso plantar:

Aunque todavía no ha alcanzado la curación clínica, la evolución sigue siendo positiva, el paciente está apoyando la extremidad, la piel y el tejido subcutáneo cubren la placa y esperamos que pueda terminar su recuperación.