Fractura de codo

Fractura de codo

Cuando nos hablan de una fractura de codo generalmente pensamos en primer lugar en una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y luego pensamos en una fractura medial afectando al cóndilo ó  incluso en una fractura doble (en Y), e incluso podríamos pensar  en una fractura de Monteggia (fractura del cúbito y luxación del codo) pero en ocasiones un traumatismo no produce una sola fractura, y  se nos puede presentar un paciente que tenga varias fracturas asociadas.

En el caso que presento en ésta ocasión, nuestro paciente es un Jack Russell de 8 años y 7,5 kg que estaba jugando con un caballo y recibió una patada en su codo derecho. 

Comenzamos el estudio radiográfico con una vista antero posterior de su extremidad derecha para empezar a valorar las posibles lesiones:

Es una primera imagen un poco confusa pues casi parece que hay una fractura en “Y”, pero antes de emitir un diagnóstico haremos también la otra vista radiográfica:

Ahora con las dos imágenes tenemos ya que “crear mentalmente” una estructura tridimensional que nos permita dar un diagnóstico.

Analizando un poco más la primera imagen, podemos observar que está roto el proceso lateral del cóndilo humeral, pero medialmente el cóndilo está intacto y esa estructura ósea que se observa en la parte medial del codo es en realidad parte de la tuberosidad del olécranon del cúbito, que en la segunda imagen podemos ver que está fracturado y desplazado dorsalmente.

El diagnóstico es por tanto fractura del proceso lateral del cóndilo humeral y fractura asociada de la tuberosidad del olécranon del cúbito, ambos de la extremidad derecha.

Para realizar la cirugía de este paciente será necesario abordar dos fracturas y se planificó comenzando por la fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, con el planteamiento clásico de abordaje lateral, reducción de la fractura y colocación de un tornillo intercondilar, de 2,7 mm en este caso y luego una aguja de Kirschner en la parte proximal, de 1,2 mm que completa la fijación.  

Una vez reducida y fijada la fractura del húmero, ya había estabilidad articular en una parte del codo, lo cual ayudaría en la reducción de la fractura del cúbito, y mediante un abordaje caudal se colocó en el olécranon una aguja de Kirschner de 1,2 mm y un cerclaje que neutralizaba las fuerzas del Tríceps , reforzando la fijación.  

Aunque esta segunda intervención también es una solución clásica, resulta bastante difícil colocar bien la aguja y hay que ser muy cuidadosos con el cerclaje, porque  si se tensa demasiado nos abre la línea de fractura, perdiendo parte de la reducción.

Tras la cirugía, haremos las correspondientes radiografías de control, que expongo a continuación, en primer lugar la vista medio lateral:

Y esta sería la imagen post operatoria que se corresponde con la vista radiográfica  antero posterior del mismo paciente:

Comprobamos que la reducción de las fracturas es buena, la articulación tiene congruencia, los implantes proporcionan una estabilidad suficiente, y si se logra un adecuado control de la actividad del paciente, la evolución debería ser favorable. 

Fractura doble

Fractura doble

Aunque la mayor parte de nuestros pacientes llegan al quirófano para resolver fracturas simples en ocasiones atendemos a pacientes politraumatizados que presentan varias fracturas a la vez, ó incluso puede ocurrir que vengan por una fractura simple, pero en la exploración radiográfica aparezcan otras que inicialmente habían pasado desapercibidas.

Y esto fue lo que ocurrió  con este paciente. Se trataba de un cachorrito de labrador de tres meses y 11 kg que había sufrido un atropello por su propio dueño al meterse debajo del coche cuando daba marcha atrás y presentaba una fractura de tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico,  en primer lugar con la vista medio lateral:

Y luego se realizó la vista radiográfica antero posterior:

Realmente la primera imagen aportaba mucha más información respecto a la fractura de tibia, pero no debemos limitarnos a la fractura sinó que debemos explorar toda la extremidad y al hacerlo, nos encontramos con una sorpresa.

Es evidente que este paciente presentaba una fractura diafisaria oblicua de tibia derecha, pero había también una fractura fisaria del cuello del fémur, Salter Harris tipo I, que apreciaremos mejor en la siguiente imagen:

Se planificó la cirugía pensando que el paciente es un animal joven que crecerá muy rápido en muy poco tiempo, por lo tanto necesita una fijación que pueda soportar su peso ahora, pero que no se quede corta en dos o tres semanas cuando el paciente  haya incrementado notablemente su peso. 

Empezando por la fractura de tibia, se colocaron tres tornillos tirafondos que estabilizaban la fractura oblicua y luego una placa con seis tornillos que completaba la fijación.

Y posteriormente se hizo el abordaje cráneo lateral a la cadera, tratando de ser lo más respetuoso posible con los tejidos blandos, para reducir la fractura fisaria y colocar tres agujas de Kirscher que estabilizaban la fractura, y aunque fue un poco más difícil se hizo sin osteotomía del trocánter mayor del fémur.

La irrigación al fragmento proximal del fémur llega por vasos que atraviesan la cápsula articular y no a través de la línea de crecimiento, por lo tanto la línea de fractura no producirá necrosis avascular del fragmento proximal pero debemos ser cuidadosos y hacer una incisión lo más pequeña posible de la cápsula articular.

Tras la cirugía, como viene siendo habitual, realizamos las radiografías de control. En primer lugar presento la vista medio lateral de la tibia:

Y ahora una vista antero posterior, que permite comprender mejor la colocación de los tornillos tirafondos intercalados con los tornillos de la placa, y sin interferir con las líneas de crecimiento:

Y finalmente se realizó la radiografía ventrodorsal de la cadera, para comprobar la reducción y el tamaño de las agujas:

Viendo la imagen me habría gustado que las agujas no fuesen tan concéntricas, pero el tamaño era el adecuado, al límite del hueso pero sin interferir con la superficie articular y si el paciente guardaba el reposo suficiente, debería lograrse una buena consolidación de la fractura.

Soy consciente de que estas fracturas siempre tienen una evolución complicada, pues aunque la cicatrización sea buena, radiológicamente  suelen verse diversos grados de artrosis con cuellos del fémur adelgazados  tipo “corazón de manzana”  por lo tanto tenía un especial interés en las radiografías de control, pero cuando al mes de la cirugía se le pidió que viniese a revisión, el propietario nos dijo que su cachorro estaba caminando y corriendo perfectamente y no necesitaba gastarse más dinero en hacer otras pruebas. 

Reconozco que su respuesta me sorprendió y preocupó un poco, pero si el paciente estaba bien, y el propietario estaba satisfecho con el resultado, tendré que aceptar que la evolución fue la adecuada, aunque no tenga la radiografía para probarlo.

Fractura de húmero en gato

Fractura de húmero en gato 

Las fracturas de húmero no son especialmente frecuentes, sólo entre un 4 y un 8% del total de las fracturas, según distintos autores. Y dentro de las fracturas del húmero las más frecuentes afectan al tercio distal y/o cóndilo humeral.

El caso clínico que expongo hoy es referente a un paciente felino, adulto, de 5 kg, con una cojera de su extremidad anterior izquierda como consecuencia de un atropello.

Inicialmente se valoró su capacidad respiratoria, pues presentaba un neumotórax que se resolvió en las primeras 24 horas, pero tenía además la cojera, y estas son las imágenes radiográficas previas medio lateral y antero posterior:

Nuestro paciente presenta una fractura diafisaria oblicua de su húmero izquierdo que requiere reparación quirúrgica, para la cual planificamos la colocación de una placa para tornillos de 2mm.

Comenzamos la cirugía haciendo un abordaje a la cara lateral del húmero, (la principal complicación anatómica es el nervio radial que discurre asociado al músculo braquial) y para facilitar la reducción, aprovechando que es una fractura oblicua, se colocaron inicialmente tres tornillos tirafondos que completan posteriormente la fijación de la placa que se colocó una vez reducida y fijada la fractura.

Tras la cirugía se realizan las radiografías de control post operatorio donde apreciamos mejor la reducción de la fractura y la colocación de los implantes.

Hemos colocado tres tornillos en el fragmento proximal, luego hay una zona central de la placa donde no hay tornillos porque tenemos debajo los tres tornillos tirafondos, y distalmente hemos colocado otros tres tornillos que completan la fijación. Es probable que la placa parezca un poco pequeña, tal vez un poco mayor podría estar bien, pero la doble fijación con tres tornillos en cada fragmento y además tres tornillos tirafondos dio una estructura muy estable, y cabe esperar una buena evolución.

En el post operatorio debe tenerse especial cuidado en evitar que el paciente realice ejercicios bruscos, y tratándose de un gato es poco probable que haga grandes carreras pero sí es importante evitar que realice saltos, por lo tanto debe estar confinado en una habitación sin muebles altos, y con su cama a nivel del suelo.

Y finalmente exponemos las radiografías de control al mes y medio de la cirugía donde puede comprobarse el adecuado  proceso de consolidación.

Aunque la fractura no ha cicatrizado totalmente, apenas quedan grietas de la fase inicial, el paciente ya hace tiempo que camina con normalidad, y probablemente en la próxima revisión el proceso de consolidación habrá finalizado.

Osteopatía metafisaria del cuello femoral en gato

Osteopatía metafisaria del cuello femoral en gato

Solemos pensar que  las lesiones en el cuello del fémur siempre producen daños vasculares que de forma secundaria generan desmineralización del hueso y necrosis avascular, que suele ser aséptica pues la necrosis no está producida por contaminación bacteriana.

En realidad, la cabeza del fémur en animales jóvenes, sólo recibe sangre de los vasos epifisarios (procedentes de las arterias circunflejas femorales craneal y caudal)  que llegan a la epífisis del hueso a través de los bordes de la cápsula articular. Los vasos intraóseos que llegan por el cuello del fémur, sólo en los animales maduros cruzan la cicatriz fisaria para irrigar  la cabeza del fémur. En el gato existe un aporte sanguíneo adicional de la cabeza del fémur a través del ligamento redondo.

La necrosis avascular de la cabeza del fémur, más conocida por enfermedad de  Legg-Calvé-Perthes  (los tres autores que la describieron en el año 1910) es como su nombre indica una necrosis avascular  que se produce durante el desarrollo de la cabeza del fémur y suele afectar a perros de razas pequeñas, principalmente Terriers y Caniches toy,  producida por daños repetidos  de esos vasos epifisarios que llegan a la cabeza del fémur por la cápsula articular.

La enfermedad se inicia con un proceso isquémico del núcleo cefálico femoral, que detiene su crecimiento relativo con respecto al resto cartilaginoso de la cabeza femoral. 

Luego de forma lenta y tardía se inicia un proceso de revascularización asimétrico en la periferia de un área isquémica ya necrótica. Se produce entonces el colapso y hundimiento del núcleo cefálico central, ya que la trabécula lesionada sufre fracturas por sobrecarga. Finalmente, observaremos una cabeza femoral aplanada y deformada.

Desde el punto de vista radiográfico, la afección se caracteriza por la aparición de osteoporosis en la epífisis proximal del fémur, seguida de fragmentación y finalmente, deformación de la cabeza femoral que evolucionará hacia degeneración articular.

La epifisiolisis consiste en la separación de la epífisis femoral proximal no asociada a traumatismos. Se  corresponde con una fractura tipo I de la clasificación de  Salter-Harris. 

Radiográficamente hay evidencias de desplazamiento fisario de la cabeza femoral  (la fisis está abierta y permite ese desplazamiento) con osteopenia focal y esclerosis del cuello femoral, para evolucionar a reabsorción osteoclástica y/o proliferación de tejido fibroso.

En los gatos no suele producirse necrosis avascular de la cabeza femoral (recordemos su irrigación adicional a través del ligamento redondo) pero si puede producirse una necrosis avascular del cuello femoral denominada Osteopatía metafisaria felina.

En el caso clínico de hoy, presento un gato joven (8 meses) con cojera repentina del miembro posterior derecho,  sin historia previa de traumatismos,  que no responde a AINEs,  y después de dos semanas con antiinflamatorios y sin resultados se le realiza una radiografía y se obtiene la siguiente imagen:

En la imagen anterior se aprecia una cabeza femoral derecha redondeada y perfecta pero el cuello femoral está osteoporótico y fragmentado,  se trata de una necrosis avascular del cuello femoral en gato, es decir,  una osteopatía metafisaria femoral felina.

Esta enfermedad no tiene habitualmente un tratamiento médico conservador, y la mejor opción es quirúrgica, mediante una artroplastia de escisión del cuello del fémur.

Es importante hacer un corte amplio, seccionando todo el cuello femoral, hasta el tercer trocánter del fémur, y por supuesto, hay que retirar del acetábulo la parte epifisaria proximal de la cabeza del fémur.

Una vez realizada la cirugía, haremos la radiografía de control post operatorio:

Y estos son los fragmentos extraídos tras la artroplastia:

En la imagen anterior se aprecia una cabeza femoral perfecta, aunque muy delgada si la viésemos lateralmente, pero luego el cuello femoral estaba totalmente deformado y fragmentado, lo cual confirmaba nuestra sospecha de inviabilidad.

La recuperación suele ser muy buena, tras la cirugía a nuestro paciente le desaparece el dolor, es joven, tiene una buena masa muscular,  en muy pocos días presentará un apoyo casi normal,  y muy pronto estará saltando.

Amputaciones

Amputaciones

Personalmente considero que toda amputación implica una pequeña derrota. Como cirujanos deberíamos poder solucionar todo tipo de traumatismos y en caso de no poder solucionarlos, siempre podemos remitirlos a un compañero con más experiencia, pero en ocasiones la naturaleza de la lesión no permite una reparación quirúrgica por daños neurológicos irreparables o infecciones incontroladas. Ante una situación así, cuando la amputación es la única alternativa prefiero aceptar la derrota en la batalla pero ganar la guerra, salvando la vida del paciente.

Y esa es la razón de este artículo, quiero desmitificar el miedo que hay ante una amputación. Nuestros pacientes no tiene prejuicios y se adaptan mucho mejor que sus dueños a la nueva situación, de modo que en muchas ocasiones la cuestión es convencer al propietario de que su mascota podrá tener una vida feliz,  para lo cual adjuntaré algunos ejemplos.

En primer lugar comentaré el caso del siguiente gato:

Este paciente no tiene ningún tipo de sensibilidad dolorosa en su extremidad.  Hay un déficit neurológico  por una parálisis completa del plexo braquial.

Cuando el paciente está en estación el miembro cuelga flácido con el dorso de la mano apoyado sobre el suelo (lesión del nervio axilar). La posición característica es de un "codo caído" con flexión carpal, de modo que el miembro afectado puede parecer más largo que la extremidad normal.

El dorso de la mano a menudo es arrastrado sobre el piso, produciéndose excoriaciones graves a nivel de esta zona.

Se trata de un daño neurológico irrecuperable, ese paciente arrastrará la extremidad continuamente, produciendo lesiones crónicas en carpo y columna, además el peso de la extremidad será un lastre que no necesita. 

Una vez determinado que la amputación es la única opción, se realiza la cirugía:

Hace algunos años, solía hacer este tipo de cirugías cortando por la articulación del hombro y conservaba la escápula, pero la posterior atrofia muscular producía una espina de la escápula muy prominente y antiestética, por lo tanto he cambiado la técnica y ahora elimino también la escápula, logrando resultados mucho mejores desde el punto de vista estético.

El siguiente ejemplo es un gatito joven, con sintomatología muy similar, que también arrastraba su extremidad anterior,  por lo tanto, ante la falta de respuesta neurológica se decidió la amputación para evitar las lesiones continuas del miembro,  y se le realizó la misma cirugía:

Soy consciente de que la primera  imagen del post operatorio inmediato es dura, pero luego la recuperación del paciente es muy buena, y a los pocos días el aspecto del paciente ha cambiado totalmente, como puede apreciarse en la siguiente imagen:

… Es posible que alguien se cuestione su capacidad para moverse y jugar, pero precisamente ese es uno de los objetivos de este artículo, por lo tanto aportaré un vídeo que demuestra su movilidad:

Hemos apreciado que  incluso con tres patas es un gatito alegre, y no puede resistirse a jugar con una pelota,  sin plantearse si tiene alguna limitación.

Este tipo de pacientes al crecer son animales totalmente normales, que pueden ser la mascota perfecta si se les da una oportunidad, si tienen una casa de acogida y no necesitan cazar para vivir, y como animales de compañía son tan cariñosos y juguetones como cualquier otro.

El siguiente ejemplo es un desafío todavía mayor, se trata de un gatito muy pequeño recogido de la calle, con una gangrena seca de su extremidad posterior, al que como último recurso se le amputa dicha extremidad.

Nuevamente la imagen del post operatorio inmediato es dura, pero poco tiempo después el paciente ya está en pié, y nos demuestra que es un luchador, y que quiere vivir:

Las amputaciones del miembro posterior resultan más traumáticas para el paciente que cuando se trata del miembro anterior, pues el abdomen está desplazado caudalmente y la extremidad sana debe soportar proporcionalmente más peso que si fuese una amputación del miembro anterior, pero además, en fases iniciales, el paciente tiene la dificultad añadida de que necesita flexionar la extremidad para orinar y defecar, lo cual resulta complicado, pero con un poco de tiempo llegan a controlarlo con normalidad, y pueden llegar a ser animales igualmente hermosos:

Es probable que después de estos ejemplos, mis lectores comprendan que si es necesario, se puede amputar una extremidad a un paciente felino y garantizar que el animal podrá tener calidad de vida, pero muchos se preguntarán si con los pacientes caninos ocurre lo mismo, por lo tanto mi último ejemplo es de una perra de raza galgo español que después de muchas complicaciones sufrió la pérdida de una extremidad posterior, y sus dueños se preguntaban si era lícito privar a un galgo de la posibilidad de correr, pero alentados por nuestros consejos decidieron dar una oportunidad a su mascota.  

Esta es la imagen del paciente tras la cirugía:

Y ahora pondré un video de este mismo paciente a las dos semanas de la intervención en la que se le puede ver feliz corriendo por la playa, y a pesar de que todavía no le ha crecido el pelo de la zona rasurada para la intervención, no hay ninguna duda de que puede ser un galgo corredor tan feliz como cualquier otro, a pesar de la cirugía.

Ante ejemplos así, no me cabe la menor duda que tras la cirugía éstos pacientes pueden ser animales totalmente felices, y aunque inicialmente resulte duro (para sus dueños) necesariamente deberíamos recomendar la amputación como el menor de los males, y ese es el objetivo de este artículo.

Fractura de tibia

Fractura de tibia

En esta ocasión nuestro paciente es una hembra de  Jack Russell terrier de 1 año y 7 kg que había sido atropellada y presentaba la siguiente fractura:

Viendo las imágenes anteriores apreciamos que se trataba de una fractura diafisaria oblicua y conminuta de la tibia derecha, que también afecta al peroné.

Como siempre, ante una fractura, hay varias opciones quirúrgicas y no necesariamente una única solución, pero puesto que la fijación interna ofrece generalmente mejores resultados con post operatorios más simples y recuperaciones más rápidas, suelo proponer como primera opción una placa de osteosíntesis.

El abordaje a la tibia se realiza por la cara medial, y como principal dificultad debe respetarse el recorrido de las ramas craneales de la vena safena  medial junto con la arteria y el nervio safeno, que cruzan oblicuamente la diáfisis tibial.

Para este paciente, se puso una placa de neutralización de 2,7 mm, colocando dos tornillos en la parte proximal, dejando tres huecos vacíos y luego colocando luego otros tres tornillos en la parte distal. La zona central se refuerza con una aguja de Kirschner, y dos cerclajes.

(Si os fijáis en la siguiente placa, intenté poner otro tornillo en la zona proximal pero el hueso se astilló y el tornillo perdió el anclaje en la rosca, esa fue una de las razones por las que tuve que poner dos cerclajes, para reforzar la fijación.)

El contorneado de la placa es bueno en la imagen lateral, aunque la alineación no sea perfecta, pero la fijación es estable, y suficiente para lograr la cicatrización.

A partir de la cirugía, el paciente debe recibir un estricto control de su actividad física, con movilización pasiva de la extremidad y paseos siempre con correa, para permitirle caminar, apoyando la extremidad (generalmente empiezan a apoyar al segundo ó tercer día) pero sin que pueda correr, saltar ó subir y bajar escaleras.

Veamos las primeras radiografías de control al mes de la cirugía:

Apreciamos que el hueso está cicatrizando muy bien. El paciente tenía un buen apoyo, e incluso era necesario restringir su actividad física para evitar un sobreesfuerzo en fases demasiado precoces.

Se continuó con paseos con correa y ejercicio controlado hasta la siguiente revisión y éstas son las imágenes de control a los dos meses de la cirugía:

A pesar de que no se logró una reducción perfecta, y había un gran defecto en la zona diafisaria cental, donde además la placa no tenía tornillos, se cumplían los principios básicos de la osteosíntesis, con una fijación interna rígida, un buen control de la infección y una movilización precoz que permitieron una rápida recuperación de la funcionalidad de la extremidad, y potenciaron cicatrización.

A  partir de este momento, debe incrementarse progresivamente la actividad física del paciente, hasta lograr la total recuperación de la extremidad.