Fractura de cadera

 

Fractura de cadera

 

Es bastante común que los pacientes que sufren atropellos puedan presentar fracturas en distintas partes del esqueleto, o incluso aunque el impacto haya sido en una única zona, podamos ver varias fracturas a la vez, que complican el cuadro clínico.

Nuestro paciente para este artículo es un gato que ha sido atropellado y presenta las siguientes imágenes:

 

 

Lógicamente también se comprobó que no había daños en tejidos blandos, sistema circulatorio, nervioso y pared torácica, tampoco rotura de vejiga ó fisuras en el paladar blando, mandíbula, etc que son lesiones que aparecen con frecuencia tras un traumatismo frecuentes, ni ninguna otra fractura.

Viendo las imágenes anteriores, se aprecia claramente una luxación sacro ilíaca derecha, una fractura del ala del ilion izquierda, y también, aunque menos evidente, hay una fractura en la base de la cola, en el cuerpo de la primera vértebra coccígea, tras el sacro.

A ese nivel hay raíces nerviosas del nervio pudendo y los nervios pélvicos. Una lesión en esa área producirá mucho dolor y también puede causar incontinencia fecal y urinaria, pérdida de sensibilidad en el periné, flacidez de la cola, etc.

En la reparación quirúrgica deben contemplarse las tres lesiones. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

 

Como puede apreciarse en la primera imagen post operatoria, del lado derecho, tras reducir la luxación sacro ilíaca, se colocó un tornillo que sujeta el ala del Ilion al cuerpo del sacro, y también una aguja trans ilíaca que sujeta dorsalmente ambos huesos. Viendo la segunda imagen post operatoria, del lado izquierdo, la fractura era muy oblicua y difícil de estabilizar, por ello se colocó primero una aguja de Kirschner para sujetar ambos fragmentos y luego una placa en “L”, para lograr mayor sujeción a nivel distal. Respecto a la fractura en la base de la cola, simplemente se amputó la cola para evitar tensiones en la zona de la fractura, de esa forma se reduce mucho el dolor, y permite que los nervios dañados no sufran “tirones” y es más probable que pueda recuperarse la sensibilidad local.

Respecto al pronóstico de este tipo de lesiones, se acepta que, si el paciente tiene sensibilidad dolorosa en la punta de la cola, recuperará la funcionalidad de la vejiga en el 100% de los casos, en menos de una semana y si no tiene sensibilidad en la punta de la cola, recuperará a funcionalidad de la vejiga en el 60% de los casos en un plazo de 30 días.

Es importante ayudar en el vaciado de la vejiga, al menos tres o cuatro veces cada día, hasta que el paciente pueda controlarlo de forma consciente.

Sobre la amputación de la cola, hay bastante controversia porque la cola contribuye a mantener el equilibrio del animal durante la carrera y el salto, y hay autores que recomiendan esperar al menos dos meses antes de amputar, pero durante ese tiempo el paciente tendrá mucha más suciedad en la zona anal, con restos de heces adheridas al pelo, y también mucho más dolor. Personalmente pienso que vale la pena amputar, principalmente porque he tenido pacientes con la cola rota como única lesión, que manifestaban mucho dolor, que desapareció rápidamente sólo con amputar la cola.

Fractura de fémur distal

 

Fractura de fémur distal

 

En este artículo presento el caso de un Yorkshire de 5 meses y 4kg que saltó desde un desnivel y lo traen a la clínica con una cojera de no apoyo de la extremidad posterior izquierda. En la palpación había dolor en la zona de la rodilla, y en la exploración radiográfica obtuvimos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura fisaria distal del fémur izquierdo, Salter Harris tipo I.  

En este tipo de fracturas hay muy poco espacio para colocar una placa y la única opción para fijar ese fragmento distal es colocar dos agujas cruzadas.

Veamos las rx de control post operatorio:

 

Como puede observarse en las imágenes anteriores, se colocaron tres agujas de Kirschner, que junto con la presión que hace la rótula, deberían ser suficientes para lograr la osificación de ese fragmento distal, siempre que los dueños colaboren y hagan un buen control post operatorio del paciente.

Fractura de cúbito y radio

 

Fractura de cúbito y radio

 

Nuestro paciente es un Mini Pinscher de 4,6 kg, que ha sido atropellado y presenta la siguiente fractura:

 

 

 

Se trata de una fractura en forma de “ T ” del radio distal derecho, con fractura asociada del cúbito derecho.

Es una fractura con muy poco espacio distal, y además el fragmento pequeño está partido longitudinalmente, pero debemos considerar que está demostrado que en este tipo de fracturas una fijación con férula tiene un porcentaje de complicaciones superior al 80% y la mejor forma de lograr una buena cicatrización es mediante fijación interna con placa y tornillos.

Se planifica la cirugía y luego se obtienen las siguientes imágenes post operatorias:

 

  

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se colocó una aguja transversa para juntar los dos fragmentos distales y luego una placa en T que sujeta ambos fragmentos a la vez y con el fragmento proximal. En este caso, la placa es para tornillos bloqueados de 2 mm, que garantizan que no habrá aflojamiento de los tornillos.

En fracturas de cúbito y radio distal de perros pequeños sólo es necesario reparar el radio, pero si fuese un perro grande, además habría que reparar el cúbito, ya sea con otra placa y tornillos ó con un clavo intramedular.

El post operatorio de este paciente debe ser cuidadoso, con restricción de ejercicio, paseos con correa, y controles radiográficos seriados hasta que se alcance la curación.

 

Fractura de cadera y luxación de sacro

 

Fractura de cadera y luxación de sacro

 

Nuestro paciente es un chihuahua, macho, de un año y 2,4 kg, que se escapó y sufrió un atropello por un coche.

Veamos las rx del estudio previo:

 

Hay una fractura del ala derecha del Ilion y una luxación sacro Ilíaca izquierda, también hay fracturas en Isquion y Pubis, pero generalmente las fracturas posteriores al acetábulo no son significativas a nivel patológico.

Para la resolución quirúrgica, será necesario un abordaje bilateral, y sujetar ambas fracturas. Para la fractura del ala del Ilion se colocará una placa y tornillos de 2 mm, y para la luxación sacro Ilíaca se pondrá un tornillo.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

La reducción quirúrgica es adecuada, y podemos apreciar que, al recolocar los fragmentos en Ilion, y también al fijar la luxación sacro ilíaca, adicionalmente, los fragmentos de isquion y pubis se recolocan igualmente.

El post operatorio de este paciente requiere una restricción del ejercicio, pero con paciencia y los cuidados adecuados se puede lograr un buen resultado.

Veamos la radiografía de control mes y medio después de la cirugía.

 

Los implantes no se han movido, y los fragmentos están soldando adecuadamente. Todavía no ha curado totalmente, y debe mantenerse el control sobre la actividad física del paciente, pero la evolución tras la cirugía permite un pronóstico muy favorable.

Luxación de codo en gato

 

Luxación de codo en gato

 

Hace ya tiempo que no publico una luxación de codo en un gato, la última fué de Junio de 2018 (http://artrovet.blogspot.com/2018/06/luxacion-de-codo-en-gato.html)

Es evidente, que un blog que lleva ya 125 entradas debe tener artículos muy similares, pero también en el trabajo diario a veces recibimos casos muy similares, aunque luego haya pequeñas variaciones que los convierten en diferentes.

Nuestro paciente es un gato, que se escapó y al volver a casa trae una cojera de no apoyo de su extremidad anterior derecha.

En el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

En este caso el diagnóstico es muy evidente, nuestro paciente tiene una luxación de codo, pero el ligamento interóseo que une el cúbito y el radio debe estar intacto. (A diferencia del caso publicado en Junio de 2018)

La resolución de este tipo de luxaciones sólo puede ser quirúrgica, pues además de reponer la integridad articular, también se deben reponer los ligamentos rotos.

Se realizan túneles óseos sobre el Húmero, Cúbito y Radio, para pasar ligamentos que unirán los tres huesos, tal y como comenté en el artículo anterior.

Yo en su momento me inspiré en el artículo:

Surgical management of traumatic elbow luxation in two cats using circumferential suture prostheses. M Farrell 1, D G Thomson, S Carmichael

Vet Comp Orthop Traumatol . 2009;22(1):66-9. doi: 10.3415/vcot-08-03-0026.

Y estas son las radiografías del post operatorio:

En el post operatorio es importante controlar y limitar la actividad del paciente durante al menos un mes, para dar tiempo a que se produzca la suficiente fibrosis periarticular que garantice la estabilidad articular, y luego hacer una vuelta gradual al ejercicio.

Fractura de tibia distal

 

Fractura de tibia distal

 

Nuestro paciente es un perro mestizo, utilizado habitualmente para la caza, que pesa 18 kg, tiene unos 12 años y ha sufrido una fractura por pisar un cepo.(Nunca entenderé porqué todavía se usan cepos)

En este tipo de lesiones, los daños en los tejidos blandos y la escasa vascularización de la tibia distal, muy poco rodeada de musculatura, hacen que la cicatrización vaya a ser lenta, y debemos poner unos implantes que puedan mantener la funcionalidad de la extremidad durante mucho tiempo, hasta que se forme un callo óseo adecuado.

Comenzamos con el estudio radiográfico:

Se trata de una fractura transversa, diafisaria distal, con un fragmento muy corto, que dificultará mucho la colocación de implantes suficientes para lograr una buena inmovilización, y además debemos ser lo más cuidadosos posible, para dañar lo mínimo los tejidos blandos circundantes.

La fijación mínima para que la fractura sea estable tras colocar una placa de osteosíntesis es colocar tres tornillos en cada fragmento (seis corticales), y es evidente que en este caso no pueden ser en línea.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se colocaron dos placas ortogonales. Se colocó una primera placa, de 8 agujeros y para tornillos de 3,5 mm de diámetro, en la cara medial de la tibia, con dos tornillos en el fragmento distal, tres espacios vacíos y luego tres tornillos en el fragmento proximal. Los tornillos distales están desviados hacia la línea media para evitar la línea de la fractura, y la superficie articular del tarso. Como no era suficiente fijación, se colocó una segunda placa ortogonal, colocando a nivel distal un tornillo entre los otros, para lograr las seis corticales que garantizan una fijación estable.

 

En el post operatorio de ese paciente es imprescindible lograr un callo óseo suficiente,  para ello, sabemos que el callo óseo generado en una fractura de un hueso es directamente proporcional a las fuerzas que soporta ese hueso, por lo tanto es necesario favorecer la carga mediante un ejercicio controlado, con pequeños paseos a paso lento, y cuidar los tejidos blandos para que la vascularización permita esa cicatrización.

Fractura de fémur distal en gatito

 

     Fractura de fémur distal en gatito

 

Este artículo es un poco especial, porque en este caso lo importante no es la fractura como tal sinó el tipo de paciente que presento.

Se trata de un gatito de 25 días de vida y 195 gramos. A veces nos llegan pacientes de este tipo, y es frecuente que muchos compañeros digan que son demasiado jóvenes ó demasiado pequeños ó que no soportarían una anestesia, ó muchas otras escusas, que incluso siendo ciertas no significa que no deban ser intervenidos, y por esa razón quiero presentar este caso, porque espero que sirva de inspiración para que otros compañeros se atrevan a ayudar a este tipo de pacientes si en alguna ocasión llegan a su clínica.

Veamos las radiografías previas:

En pacientes tan jóvenes el esqueleto no está todavía formado, y a veces vemos fisuras que cicatrizan en pocas semanas, pero este gatito tenía el fémur distal tan desplazado que si no se intervenía no volvería a caminar bien. 

En las radiografías he puesto una regla en centímetros para que se pueda calcular el tamaño, pero cuando estábamos planeando la anestesia, durante la preoxigenación, obtuvimos una imagen que muestra mucho mejor lo que estoy contando.

 

Aunque no es objetivo de este blog hablar de anestesia, en este caso contaré lo que planeamos, y si alguien tiene una idea mejor, que lo diga en los comentarios y lo publicaré.

En este gatito se puso una vía endovenosa, pero para un flujo de 5 ml de suero por kg y hora, como sólo pesa 195 gr, habría que ponerle 1 ml en una hora, y aunque hay bombas de suero que pueden hacerlo, nosotros pusimos una jeringuilla de insulina de 1 ml y se le daban pequeños bolos de suero para mantener la fluidoterapia durante toda la cirugía.

En la inducción se calculó la dosis de anestesia para 1kg (dexmedetomidina y metadona), se diluyó 10 veces y pensamos en ponerle para 200 gramos, pero sólo con la dosis para 100 gramos ya estaba en plano quirúrgico.

La intubación traqueal no se hizo y se le puso un circuito abierto y una máscara.

 

 

En la cirugía había que reducir la fractura, realinear la rótula y colocar un par de agujas de Kirschner con mucho cuidado porque los huesos eran muy frágiles y existía el riesgo de que el hueso se rompiese al doblar la punta de las agujas.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

Aunque radiológicamente el resultado era bueno, el mayor problema fue que ya había una retracción de tendones, y al principio el gatito apenas podía flexionar la extremidad, pero con rehabilitación y masajes diarios poco a poco fue ganando rango articular, a la vez que empezaba a utilizar su patita, y dos meses después este era el resultado:

 

 

 

 

Todavía puede decirse que es un gatito joven, pero ya ha superado una fractura de fémur, camina normal y no tendrá secuelas.

Este es el objetivo de este artículo, animar a otros compañeros frente a un caso similar para que cuando un paciente así llegue a la clínica, se animen a ayudarlo.