Felices Fiestas

Felices Fiestas

En esta ocasión especial no voy a hablar de traumatología, simplemente quiero desear Felices Fiestas a todos mis lectores y que el próximo año nos traiga nuevas oportunidades para desarrollar bien nuestro trabajo, crecer profesionalmente y seguir mejorando porque considero que para cualquier traumatólogo veterinario tener trabajo y mejorar profesionalmente es motivo de felicidad.

En mi tiempo libre, tengo como hobby salir al campo y hacer fotografías de la fauna salvaje que vive totalmente libre en plena naturaleza, y en ocasiones encuentro animales realmente bellos que me permiten hacer buenas fotos, pero hace unos meses me encontré una hembra de gamo en una situación especial. El animal había sufrido algún tipo de traumatismo en su pata delantera y sin embargo había logrado sobrevivir sin que nadie le hiciese curas, cortase la hemorragia, suturase las heridas, añadiese antibióticos, etc. Simplemente su instinto de supervivencia y su capacidad de superación habían logrado superar la amputación de su pata sin otros cuidados, y el animal presentaba un buen estado de carnes, y una buena movilidad, tal y como puede verse en la foto que le hice ese día.

Para mí no es la imagen de un animal lisiado, sino la de un animal que superó una situación difícil y salió adelante, y es un buen ejemplo de tenacidad y superación, muy útil para estas fechas en las que todos hacemos balance del año y empezamos a construir los deseos del año que viene, y en un ambiente más cercano lo vemos a diario, nuestros pacientes tienen la capacidad de jugar a los pocos días de una fractura, y aunque nos preocupe su movilidad y la estabilidad de los implantes que hayamos puesto, en el fondo es motivo de satisfacción para nosotros ver que “todo va bien” y aunque actualmente estemos viviendo tiempos difíciles, creo que ese instinto de superación que la naturaleza nos enseña es un mensaje de esperanza que quiero transmitir a todos, y desear que el nuevo año nos traiga nuevas oportunidades para seguir disfrutando de nuestro trabajo, y alcanzar nuevas metas que nos regalen momentos de satisfacción,   y en definitiva, de felicidad.

Feliz Año a todos mis lectores, de todo el mundo.

P.D. Si alguien tiene curiosidad por ver mis fotografías, puede visitar esta página:

http://www.flickr.com/photos/jleis/

Fractura de tarsometatarso en Pavo real

Fractura de tarsometatarso en Pavo real

En esta entrega comentaré un caso diferente, pues aunque en la clínica de pequeños animales nuestros pacientes suelen ser perros ó gatos, en ocasiones nos llega algún paciente más exótico y aporta algunas novedades que debemos controlar.

Se trata de un joven pavo real de apenas cinco meses y tres  kilos de peso al que se le ha quedado atrapada la pata en alguna rendija y produjo una fractura muy distal de la extremidad derecha  con la complicación adicional de que un fragmento del hueso atravesó la piel y presenta una fractura abierta tipo II en la clasificación de Gustilo y Anderson. Veamos el aspecto inicial de la extremidad:

A pesar de la fractura abierta el animal no estaba excesivamente excitado en los brazos de su dueño  y simplemente envolviéndolo  con una toalla, pudimos hacer la radiografía inicial sin sedación adicional, y obtuvimos la siguiente placa:

Siento no poder ofrecer la otra vista, pero con los datos que tenemos es suficiente para concluir que el paciente presenta una fractura metafisaria oblicua distal y abierta ( grado II) de tarsometatarso derecho, que requiere de algún tipo de fijación para que pueda producirse su consolidación.

Las aves tienen algunas características óseas específicas que las diferencian de los mamíferos y deben tenerse en cuenta, pues en su adaptación evolutiva han creado unos huesos con corticales muy finas y casi huecos que reducen el peso para facilitar el vuelo, y requieren un enfoque diferente cuando se trata de aplicar implantes para estabilizar una fractura, de modo que suelen elegirse agujas de Kirschner por ser más ligeras y preferiblemente roscadas pues las corticales tan finas no ofrecen un buen agarre.

En el momento de la cirugía, la aplicación de fluidos y medicación suele hacerse en la vena cubital cutánea, en la parte ventral del ala, próxima al codo, y la anestesia inhalatoria puede aplicarse mediante intubación ó simplemente por mascarilla, pues son muy sensibles al Isofluorano y tras una premedicación que reducirá el estrés y las dosis del anestésico, al aplicar la mascarilla se dormirán en pocos segundos.

Una vez tenemos a nuestro paciente anestesiado procedemos a la limpieza y desinfección de la extremidad, colocamos los paños, y comenzamos la cirugía, colocando cuatro agujas roscadas, dos de ellas proximales y otras dos distales a la zona de la fractura.

Puesto que se trata de una fractura abierta los fijadores externos son la opción más indicada, evitando poner implantes en la zona de la fractura ó clavos intraóseos que podrían diseminar la posible contaminación de la herida abierta.

Para reducir el peso de los implantes, en éste caso las agujas no se unieron mediante rótulas sinó que se aplicó cemento óseo, que resulta mucho más ligero pero que ofrece una fijación suficiente para mantener la rigidez de la estructura.

Como puede verse en la radiografía post operatoria se optó por una configuración uniplanar, bilateral, tipo II, que logró una buena reducción y fijación de los fragmentos:

Y éste es el aspecto final que presentaba la extremidad una vez terminada la cirugía:

Ahora sólo queda administrar antibióticos durante un tiempo prudencial en el postoperatorio, e intentar que el ave permanezca en reposo y en un ambiente limpio el tiempo suficiente para que cicatrice, que tratándose de un ave será mucho más corto que si fuese un mamífero, y aproximadamente en cuatro semanas habrá logrado la consolidación de la fractura.

Avulsión cresta tibial

Avulsión cresta tibial

El caso que presento en ésta entrada es referente a un cachorro de Yorkshire que estaba en el asiento del coche del dueño y al saltar dio un  chillido y empezó a cojear de su extremidad posterior izquierda. Al llegar a la clínica se le hace una exploración general, se comprueba donde está la zona lesionada y tras la primera inspección se realizan radiografías de control.

Comenzamos por la vista anteroposterior:

Aunque la calidad no sea perfecta, es suficiente para comprobar que las caderas no presentan alteraciones patológicas,  pero sobre la tibia  proximal hay una “extraña mancha blanca” que debemos identificar, y para ello ayudará mucho la vista mediolateral de la rodilla. Veamos dicha radiografía:

Evidentemente tras ésta imagen ya podemos afirmar que el paciente sufre una avulsión de la cresta tibial, que necesita una reparación quirúrgica.

La solución de éste caso pasa por reponer la cresta tibial en su sitio y fijarla con unas agujas de kischner, pero además para contrarrestar el tendón del cuádriceps que puede volver a arrancar el fragmento se suele poner un cerclaje en 8 con acero quirúrgico, aunque debemos considerar que el cerclaje evitará el crecimiento del hueso, y  tal vez sea suficiente con una sutura, que creará una sujeción menos rígida.

Luego sólo nos queda hacer las radiografías de control, comenzamos por la vista anteroposterior:

Y para terminar vemos la vista mediolateral, donde podemos comprobar el correcto posicionamiento del fragmento, que muy pronto permitirá al paciente volver a caminar con normalidad.

Fractura en cara medial del epicóndilo del húmero en gato

Fractura en cara medial del epicóndilo del húmero en gato

En esta nueva entrada presento el caso de un gatito de poco más de cuatro meses que cayó desde una ventana y presentaba una cojera sin apoyo de su extremidad anterior izquierda.

Como siempre comento, ante un caso así lo primero es comprobar que no hay daños importantes en sistema nervioso, comprobar que los reflejos son normales, que la respiración también lo es, no hay neumotórax ni costillas rotas, no hay signos de hemorragia interna, el paladar está bien,  la vejiga parece que no está rota, y luego ya nos concentraremos en la cojera, que aunque puede ser grave, no compromete la vida, a diferencia de otros procesos que sí podrían comprometerla y que previamente hemos descartado.

Una vez comenzamos la exploración traumatológica, al palpar el codo se percibe un chasquido y el siguiente paso es hacer las radiografías de control. Empezamos con una vista mediolateral:

Y completamos la exploración radiográfica con la vista anteroposterior :

En este caso es evidente que hay una fractura en la cara medial del cóndilo del húmero,  Salter Harris tipo IV, lo cual es curioso pues habitualmente se suele fracturar con más frecuencia el epicóndilo lateral.  

Además en gatos  hay una complicación añadida pues el nervio mediano y la arteria braquial pasan a través del agujero supracondilar del húmero y debemos ser muy cuidadosos en la cirugía para no pinzar estas importantes estructuras.

Generalmente las fracturas condilares del húmero suelen resolverse con un tornillo transcondilar, una aguja antirrotacional paralela al tornillo  y una ó dos agujas en el extremo proximal del fragmento para lograr la máxima fijación y evitar cualquier  posible rotación o desplazamiento, pero en éste caso, puesto que se trataba de un paciente muy  joven, de poco peso y con un hueso muy blando ( esponjoso)  fue suficiente con una aguja de Kischner transcondilar y un par de pequeñas agujas cruzadas en el segmento proximal para lograr una estabilización adecuada.

Veamos las radiografías de control post- operatorio, en primer lugar la toma mediolateral:

Y vemos también la imagen radiográfica anteroposterior:

La evolución fue muy rápida como cabría esperar en un joven gatito y en las siguientes radiografías de seguimiento al mes ya se aprecia una buena consolidación. 

En primer lugar comprobamos la imagen mediolateral, y  parece que está uniendo bien:

Y en la vista anteroposterior confirmamos que ciertamente la evolución ha sido buena y el paciente presenta una consolidación adecuada de la fractura.

Puesto que se trata de un paciente muy joven,  es conveniente extraer  las agujas de Kischner en un futuro próximo, aunque no interfieran ya en ninguna línea de crecimiento y entonces el paciente estará finalmente recuperado.

Fractura de metacarpianos

Fractura metacarpianos gato

Tras la última entrada, después de una fractura compleja,  en ésta ocasión comentaremos un caso mucho más sencillo, referente a un gato paracaidista que  tuvo un aterrizaje complicado y desarrolló una cojera.

Evidentemente, ante un gato paracaidista los primeros controles deben ir encaminados a valorar los órganos vitales en primer lugar, por lo tanto, tras valorar que  la situación del paciente es estable, se mantiene en pié  y no vemos un traumatismo craneocefálico,  el siguiente paso será evaluar un posible neumotórax, que se puede ver muy bien en una radiografía, y de paso, si obtenemos una vista completa valoraremos también  una posible rotura de la vejiga urinaria, y sólo después de asegurarnos que todo está normal, empezamos a preocuparnos por posibles fracturas,  aunque también suelen ser frecuentes las fisuras en el techo de la boca al abrirse el paladar duro.

En este caso el paciente una vez estabilizado  presentaba una cojera de su extremidad anterior derecha, y al hacer la radiografía de control obtenemos la siguiente imagen:

 

Tenemos otra vista de esa misma extremidad,  aunque no necesariamente obtenemos una imagen mas clara :

Tras la observación de ambas imágenes el diagnóstico es fractura metafisaria transversa del tercer y cuarto hueso metacarpiano de su extremidad anterior derecha.

Aunque en las radiografías pueda imaginarse un tamaño mayor, los huesos metacarpianos de un gato son realmente pequeños,  y para lograr una fijación estable es suficiente con unas agujas de Kischner colocadas retrógadamente vía intramedular, y en un paciente tan pequeño será suficiente con agujas de 0,8 mm de diámetro, ( no es preciso colapsar toda la cavidad medular, es mejor dejar espacio para preservar la vascularización)  dejando  además el borde libre doblado, para favorecer su extracción una vez los huesos hayan cicatrizado, y éste es el aspecto que aparece en la radiografía de control postoperatorio:

Como puede apreciarse hay una buena realineación de los metacarpos, y una posición anatómica mucho más fisiológica de toda la mano. El espacio que queda entre los fragmentos no es importante puesto que las agujas de Kischner junto con los ligamentos interóseos y tejidos blandos mantienen los extremos enfrentados.  Tras un periodo de reposo, los huesos cicatrizarán y entonces si es preciso se podrán extraer  las agujas tirando de los extremos doblados.

Es probable que algunos clínicos ante un caso así simplemente prescriban antitinflamatorios y reposo, y es posible que el paciente igualmente cicatrice,  pero no cabe duda que de este modo la recuperación será más rápida y tendrá una osificación más  precisa  y mucho menos dolorosa que si simplemente no hacemos nada. Considero que  nuestro trabajo es intentar ayudar a nuestros pacientes y si el dueño nos lo permite, se trata de una cirugía simple, pero que puede aportar un importante bienestar a nuestras mascotas.

Fractura conminuta de Fémur ( 2ª Parte )

Fractura conminuta de fémur (2ª Parte)

Continuando con el caso que describía en la entrada anterior, referente a un paciente con fractura conminuta de fémur, al que se le aplicó una placa de neutralización, tratando de hacer una reducción lo más perfecta posible, debo comentar que la evolución inicial del paciente fue muy buena, a los pocos días estaba apoyando bastante bien, y muy pronto caminaba con una cojera leve. Lamentablemente, los propietarios se confiaron ante esta evolución tan positiva, relajando la vigilancia y a los  10 días el paciente se escapó corriendo …y arrancó los implantes.

Para resumir la situación, haré un pequeño resumen en imágenes del proceso, desde la fractura inicial:

…que fue resuelta inicialmente con una placa …

Y a los diez días el paciente vuelve así:

Decíamos en el artículo anterior, que ante una fractura hay varias soluciones que responden a dos planteamientos muy diferentes, por una parte están las ”técnicas del carpintero” que buscan una perfecta reducción de los fragmentos, del mismo modo que el carpintero encaja las piezas de madera para hacer un mueble, y por otra parte están las “técnicas del jardinero” que se preocupan más de los tejidos blandos y sólo hacen una reducción funcional sin preocuparse de encajar todas las piezas, dejando que se forme un gran  callo óseo que  englobe  los fragmentos intermedios y el hueso crezca y se realinee posteriormente.

En éste caso, tratar de aplicar nuevamente “técnicas de carpintero” era bastante complejo, pues los fragmentos eran ya mucho más pequeños, había un daño previo en tejidos blandos tras el traumatismo inicial y la primera cirugía, además sería necesario un abordaje amplio y una mayor duración de la intervención, incrementándose el riesgo de infección ó la posibilidad de crear secuestros óseos, y por todas estas razones se optó por una solución mediante “ técnicas de jardinero” es decir, hacer una reducción parcial manteniendo la longitud y funcionalidad del hueso, sin prestar demasiada atención a los fragmentos intermedios y respetando al máximo los tejidos blandos.

Para ellos, se aplicó una nueva placa de neutralización, un poco mayor que la anterior, sujetando proximal y distalmente el fémur, y en la zona metafisaria central se colocaron algunos tornillos donde había hueso, pero premiando el respeto a los tejidos blandos sobre la reducción, y sin buscar los fragmentos sueltos.

La imagen anterior corresponde a la vista anteroposterior , y ahora veremos la imagen mediolateral del control post-operatorio

Ciertamente,  con éste planteamiento se logran imágenes “menos bonitas”  que cuando se busca una reducción perfecta, pero la extremidad es funcional,  no ha habido complicaciones, el paciente está apoyando desde los pocos días,  y en el control radiográfico  se aprecia un gran callo óseo que está englobando la fractura,  tal y como vemos en las siguientes imágenes:

Es evidente que la fractura no está totalmente cicatrizada, pero el paciente  camina sin cojear, no hay dolor, tiene masa muscular, y si sigue controlando el ejercicio terminará el proceso de consolidación, y podrá volver a correr sin problemas.

Fractura conminuta de fémur ( 1ª Parte)

Fractura conminuta de fémur ( 1ª Parte )

El caso que presento en ésta ocasión es relativamente complicado, y tuvo una evolución larga, pero es perfecto para ilustrar diferentes enfoques a la hora de solucionar una fractura.

Se trata de un animal de unos 4 años de edad y 28 kg de peso, de sexo indeterminado ( es una curiosidad del paciente, si os fijáis en la primera radiografía tiene hueso peneano, pero localizado en una posición más propia del género femenino, y micciona como una hembra) . El paciente ha sufrido una caída desde una terraza y milagrosamente  “sólo” se ha fracturado el fémur, pero al hacer la radiografía nos encontramos con una fractura conminuta :

Ante una fractura así, hay diferentes opciones ( clavos cerrojados, fijación interna reduciendo los fragmentos, fijación interna sin reducir todos los fragmentos, etc) y básicamente responden a dos planteamientos muy diferentes, por una parte están las ”técnicas del carpintero” que buscan una perfecta reducción de los fragmentos del mismo modo que el carpintero encaja las piezas de madera para hacer un mueble, y por otra parte están las “ técnicas del jardinero” que se preocupan más de los tejidos blandos y sólo hacen una reducción funcional sin preocuparse de encajar todas las piezas, dejando que se forme un gran  callo óseo que  englobe  los fragmentos intermedios y el hueso crezca y se realinee posteriormente.

La idea inicial en éste caso era intentar una reducción lo más perfecta posible ( tipo carpintero) y si no resultaba suficiente tendríamos que adaptarla al segundo planteamiento ( tipo jardinero).

En nuestro caso, comenzamos por acceder al foco de la fractura y empezar a identificar los fragmentos:

A pesar de ser una fractura conminuta, había fragmentos bastante grandes que podían ser parcialmente reducidos

De ese modo poco a poco vamos reconstruyendo en primer lugar la parte central del hueso

Para fijar los fragmentos centrales empleamos varios tornillos tirafondos que permitiesen una manipulación en bloque de todo el hueso

Y luego nos preocupamos de encajar los fragmentos más pequeños pero que tenían tamaño suficiente para sujetarse con nuevos tornillos

Y finalmente, sujetándolo todo, aplicamos una placa de neutralización de doble ancho para tornillos de 3,5 mm

Y éste fue el resultado final tras colocar la  placa, (hay dos agujeros de la zona central que no llevan tornillos porque se superponían a los tornillos tirafondos)

Luego, tras el habitual cierre por capas, hacemos la radiografía de control, que  muestro a continuación

Aunque la cadera de ese paciente no es ninguna maravilla, la placa del fémur ha quedado bastante bien, hay una buena reducción de los fragmentos y el paciente debería evolucionar  positivamente, al menos era lo que todos esperábamos tras ver ésta radiografía, pero en traumatología no hay nada seguro y hubo complicaciones… que os contaré en la próxima entrada.