Mala pata

Mala pata

Es curioso pero del mismo modo que hay personas predispuestas a sufrir accidentes también hay animales con la misma predisposición y entre nuestros clientes hay siempre algunos patrones que se suelen repetir, por ejemplo, todos sabemos que los cachorros de raza Bulldog francés tienen tendencia a las fracturas de codo y los cachorros de diversas razas miniatura (Yorkshire, Pomerania, Chihuahua, Mini Pinscher, etc) tienen tendencia a las fracturas de cúbito y radio.

Nuestro paciente de hoy es un cachorrillo de raza Pomerania, 8 meses y 1,8 kg que simplemente con un salto desde el sofá tuvo una fractura de cúbito y radio.

Es un patrón que se repite habitualmente, un cachorro de una raza toy o miniatura que por un pequeño salto, tiene una fractura de ese tipo, pero debemos considerar que precisamente por su pequeña talla, lo que para otro perro sería un pequeño salto, para este tipo de pacientes es, proporcionalmente, un salto mucho mayor.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico y se obtuvieron las siguientes imágenes:

Era la típica fractura  diafisaria transversa de cúbito y radio, muy frecuente en este tipo de cachorros. 

Ante una situación así, la mejor solución y casi la única era colocar una placa de osteosíntesis. 

Son huesos muy frágiles, en animales muy pequeños y con poco tejido alrededor, por lo tanto la vascularización es mala, la cicatrización puede ser difícil y el intento de aplicar cualquier tipo de fijación externa debe ser extremadamente cuidadoso, aunque sé que hay compañeros que lo han intentado con éxito con agujas muy finas y limitando mucho el peso del implante, pero aquellos que intentaron colocar simplemente una férula han fracasado.

Personalmente mi primera opción para un caso así es colocar una mini placa de osteosíntesis siendo muy cuidadoso con el abordaje, que no resulta especialmente complicado, pero debe respetarse al máximo la vascularización y los tejidos blandos de la zona, y esa fue la solución para este paciente.

La evolución fue muy buena, de modo que a los dos días estaba apoyando, y a la semana ya caminaba bastante bien. Hubo una pequeña complicación, pues el primer tornillo proximal terminó aflojándose, pero no afectó a la cicatrización y el paciente se recuperó con normalidad.

Pero nuestro paciente tenía pero suerte de lo habitual en estos casos  y la predisposición racial volvió a jugar en su contra, de modo que a los tres meses tuvo la mala pata de caerse nuevamente de una “pequeña altura” y se rompió la otra pata.

La historia se repitió en la otra extremidad y el tratamiento aplicado también fue el mismo:

Lógicamente se aprovechó la anestesia para retirar el primer tornillo de la extremidad izquierda a la vez que se colocaba una nueva placa en la extremidad derecha:

Ahora comienza nuevamente la fase de recuperación cuidando que reciba la medicación necesaria y tratando que no realice esfuerzos excesivos en fases tempranas, no debe correr, subir o bajar escaleras ni saltar desde cualquier altura, porque es un cachorro alegre pero con unos huesos finos, y ya ha tenido bastante mala pata.

Fractura de cadera

Fractura de cadera

Nuestro paciente es una perrita Yorkshire, hembra, de dos años y dos kilos de peso. Según nos cuenta el propietario se les ha escapado de casa y justo al salir a la calle la atropella un coche.

Comenzamos nuestra exploración general,  valorando  las posibles lesiones neurológicas, circulatorias, respiratorias, digestivas y urinarias, para luego, una vez descartadas las patologías urgentes, centrarnos en las lesiones a nivel del aparato locomotor.

El animal podía mantenerse en pié, aunque tenía serias dificultades locomotoras  en el tercio posterior y comenzamos nuestro estudio radiográfico con una vista lateral de columna y caderas:

En esta primera imagen se aprecia una fractura transversa a nivel del Ilion y otras fracturas asociadas en Isquion y Pubis, pero para definir exactamente dichas fracturas es preciso realizar también la vista antero posterior de cadera:

Ahora, con ambas imágenes radiográficas podemos concluir que efectivamente  nuestro paciente presenta una fractura transversa de Ilion izquierdo, junto con fracturas asociadas en Isquion y Pubis.

Cuando se trata de reparar fracturas de cadera, sólo son importantes las anteriores al acetábulo, pues son las que soportan el peso que se transmite desde la columna hasta el fémur, por lo tanto las fracturas de Isquion y Pubis generalmente no es preciso repararlas. 

Es probable que algunos lectores poco habituados a valorar fracturas de cadera tengan dificultades para ver la fractura de Ilion en la segunda imagen, pues la superposición de los fragmentos puede inducir a error y pensar que el hueso no está fracturado, pero la menor distancia entre el borde dorsal del Ilion y el acetábulo que nuestro paciente presenta en el lado izquierdo, comparando con el lado derecho, nos indican que ese hueso está fracturado y los fragmentos se superponen.

Se realizó la intervención mediante un abordaje lateral al Ilion izquierdo para reposicionar los fragmentos y se colocó una placa de 6 agujeros para tornillos de 2 mm, colocando tres tornillos en cada fragmento, y tratando que los tornillos más craneales pudiesen anclarse en el sacro para incrementar la fijación.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Probablemente la mayor dificultad en este tipo de pacientes está en la correcta realineación de los fragmentos y la colocación de la placa en un hueso con mucha esponjosa y de un tamaño tan reducido, pero si se tiene cuidado y se hace una buena fijación,  el pronóstico a largo plazo suele ser muy bueno.

Nuestro paciente recuperó la funcionalidad de la extremidad en pocos días y fue preciso tenerla confinada en un espacio pequeño porque su carácter inquieto no facilitaba el reposo necesario tras este tipo de intervenciones.

Al mes de la cirugía se le realizaron las siguientes radiografías de control:

Si comparamos con las imágenes de control post quirúrgico da la sensación de que la placa se ha doblado ligeramente hacia medial, pero no hay tornillos sueltos, no hay obstrucción del canal pelviano y el paciente camina y corre con absoluta normalidad.

Fractura antigua y osteotomía tibial

Fractura antigua y osteotomía tibial

Como casi todo el mundo sabe, ante una fractura en un hueso largo debe primero reducirse la fractura y luego colocar algún sistema de fijación rígido. El problema surge cuando la reducción es mala y la fijación es inadecuada o simplemente inexistente, pues es probable que incluso así el hueso intente cicatrizar pero habrá una mala unión y una pérdida de la linealidad del hueso, tal y como ocurrió en el caso que presento a continuación.

Nuestro paciente es un podenco, macho, de dos años y 10 kg que presenta una extraña deformación en su tibia derecha. Los propietarios nos comentan que su perro sufrió una fractura de tibia y otro veterinario le puso una venda en la pata y le dio antiinflamatorios pero el resultado final no es bueno, y se preguntan si se puede hacer algo para mejorarlo.

Comenzamos el estudio radiográfico, incluso con más curiosidad incluso de la habitual, para intentar valorar esa deformidad y entender que había pasado.

La vista antero posterior no permite adivinar la curvatura pues es sólo en un plano, pero al realizar la vista medio lateral obtenemos la siguiente imagen:

Es evidente que inicialmente tendría una fractura diafisaria transversa, pero la venda no fue suficiente para inmovilizar la extremidad y poco a poco la tibia ha ido desviándose hacia caudal para finalmente consolidar en esa extraña posición. Ahora el paciente tiene la tibia muy curvada, aunque está rígida, pero debido a esa extraña curvatura el tendón del calcáneo que debería pasar caudal a la tibia está en una posición medial y roza con el hueso cada vez que el perro camina, provocando dolor y  cojera.

Decidí abordar el caso como si se tratase de una deformidad por cierre prematuro de líneas de crecimiento, que puede ser en cúbito con arqueamiento del radio ó en tibia distal, con desplazamiento del tarso. En esos casos la solución pasa por hacer una osteotomía en cuña, realinear el hueso y colocar una placa de osteosíntesis que fije los fragmentos en la posición adecuada, pero en este caso además había que  llevar nuevamente el tendón del calcáneo a una posición caudal a la tibia.

Reconozco que durante la planificación hice recortables de papel del hueso, para calcular cual sería la cuña mínima adecuada, aunque luego durante la cirugía las estimaciones previas no ayudan demasiado pues al profundizar el corte es muy difícil mantener el ángulo  exacto sin una guía, pero a pesar de todo el hueso se realineó bastante bien, tal y como puede verse en la siguiente imagen, que además muestra el fragmento tibial osteotomizado.

Para intentar mantener al máximo la longitud del hueso se hizo el menor corte posible y sólo con esa pequeña cuña que aparece en la imagen se realineó la tibia y se colocó una placa de osteosíntesis de 3,5 mm con 10 tornillos. La placa es lo más larga posible para evitar el efecto palanca pues es evidente que inicialmente habrá  mucha tensión en la zona de la osteotomía y queremos que las fuerzas no se concentren en una pequeña superficie.

Veamos las radiografías de control posteriores a la cirugía, en primer lugar la imagen antero posterior:

Hay cierta angulación del hueso, pero los fragmentos coaptan perfectamente y no se ha dejado un hueco debajo que pudiese provocar la rotura de la placa. Veamos ahora la vista medio lateral de control post operatorio.

Aunque la tibia todavía tiene cierta angulación, en general la linealidad es buena, y el paciente debería mejorar. Obviamente el hueso es rígido y mantiene la forma anterior pero con el tiempo irá remodelándose y adoptando una forma más circular.

Un mes después el apoyo del paciente es bueno, y ya puede dar paseos de 15 minutos con correa sin apenas cojear. Se hicieron las primeras radiografías de control, que exponemos a continuación.

Aunque radiográficamente el hueso apenas ha evolucionado la funcionalidad de la extremidad es buena, no hay signos de infección ni se ha movido ningún tornillo y pronto el callo óseo deberá ir englobando los fragmentos.

Además el tendón del calcáneo es funcional y está en la posición adecuada, aunque la extremidad haya quedado más corta, (debemos considerar que durante la angulación  y  cicatrización de la tibia se perdió longitud y se acortaron los tendones) pero el paciente puede compensarlo con una mayor angulación de las articulaciones, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Aunque todavía faltan unos meses antes de que el paciente pueda considerarse totalmente curado, el pronóstico es muy favorable y la evolución debería ser hacia una cicatrización adecuada.

Con los nuevos avances tecnológicos, en unos años, este tipo de patologías se abordarán de modo muy distinto pues bastará hacer un escáner del hueso y luego con una impresora 3D reproducirlo tridimensionalmente de modo que será posible planificar la cirugía con el hueso (de plástico) en la mano y ensayar los cortes mucho antes de llegar al quirófano, de modo que  el resultado será mucho más preciso.

Agujas y clavos

Agujas y clavos

Cuando estoy planificando la resolución de una fractura habitualmente suelo preferir la fijación interna con placas de osteosíntesis, tal y como se puede apreciar en los artículos subidos a este blog, pero en ocasiones no es necesario poner una fijación interna, ó incluso puede ser útil hacer una resolución combinando varios sistemas de fijación, y en casi todos esos casos aplicaremos agujas de Kirschner, ó clavos de Steinmann.

La única  diferencia entre las agujas de Kirschner y los clavos de Steinmann es que las agujas son para implantes menores de 3 mm de diámetro y los clavos de Steinmann son para implantes de más de 3 milímetros de diámetro, es decir, agujas y clavos son iguales pero los más finos son agujas y los más gruesos son clavos.

Veamos algunos ejemplos:

Nuestro primer ejemplo es una Perrita Weimaraner  ( ó Braco de Weimar) de sólo dos meses y medio que viene con una cojera después de haberse enrollado la extremidad posterior en una manta.

Empezamos nuestro estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Es una fractura diafisaria espiroidea en un cachorro muy joven y con alto potencial de crecimiento. (típica fractura en tallo verde, por torsión)

Respecto a los tratamientos posibles, podría ponerse una placa de osteosíntesis, incluso por técnicas mínimamente invasivas pero también podemos poner unas agujas de Kirschner a cielo cerrado y puesto que es un cachorro joven en muy poco tiempo habrá cicatrizado.

Y eso fue lo que se hizo, unas agujas de Kirschner roscadas que sujetasen un poco los fragmentos de la tibia, y aunque externamente las agujas se fijaron bastante lejos de la piel, en sólo tres semanas ese espacio había desaparecido.

Tres semanas fue tiempo más que suficiente para cicatrizar la fractura, por lo tanto quitamos las agujas y el cachorro continuó creciendo sin una placa que pudiese interferir o molestar su desarrollo.

El siguiente ejemplo es totalmente  distinto, se trata de una gata que vive en una casa pero que puede salir a la calle, y de uno de sus paseos volvió tres días después con una cojera de su extremidad anterior izquierda y una pequeña herida en piel.

Al realizar el correspondiente estudio radiológico se obtienen las siguientes imágenes:

Es evidente que se trataba de una fractura diafisaria conminuta de húmero izquierdo por arma de fuego.  Es muy lamentable que exista gente indeseable que se dedica a disparar a animales en la calle, pero así ocurre en ocasiones y nuestra paciente fue víctima de uno de ellos.

Al tratarse de una fractura contaminada, inicialmente se instauró un tratamiento con antibióticos y cuatro días después fue intervenida para colocarle una placa de osteosíntesis pero había un gran defecto  óseo y en la planificación previa a  la cirugía se decidió  que la estabilidad era insuficiente y se combinó con una aguja de Kirschner intramedular que incrementaba la estabilidad y completaba la fijación:

La evolución fue muy buena, y aunque la paciente  volvió  a revisión no tengo radiografías de control porque los propietarios opinaban que si su gata  estaba caminando así de bien, no era preciso hacer mas radiografías.

La combinación de una aguja intramedular y una placa es una buena opción para esas fracturas conminutas con graves defectos óseos, pero también puede ocurrir que se intente colocar la placa y al ver que la fijación es insuficiente se puede combinar con un fijador externo que mejore la estabilidad de los fragmentos.

La siguiente imagen intra operatoria es un buen ejemplo de ello, se trataba de una fractura conminuta de diáfisis tibial, con un importante defecto óseo central , que se realinea y estabiliza con una placa de reconstrucción y luego se añaden una agujas de Kirschner para mejorar la fijación:

El resultado final es una fijación combinada estable, que permitirá que el hueso vaya cicatrizando y creciendo para rellenar el defecto central y luego ya se podrá quitar el fijador externo sin riesgo de que se rompa la placa.

Fractura de acetábulo

Fractura de acetábulo

Nuestro paciente es una hembra de galgo español de 3 meses y  7 kg, que sufrió un atropello y presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes. En primer lugar veremos la radiografía  ventro dorsal:

Y ahora presento la vista latero lateral del mismo paciente:

El diagnóstico es una fractura de cadera que afecta al ilion izquierdo e interesa al acetábulo. Si somos estrictos también está roto el pubis, pero desde el punto de vista traumatológico, las fracturas de cadera posteriores al acetábulo no es preciso repararlas.

Respecto al tratamiento del las fracturas acetabulares, como en todas las fracturas articulares se necesita una reducción anatómica rápida y precisa, una fijación interna rígida  y una movilización precoz para lograr un buen resultado posterior. Además en este caso hay una dificultad añadida, pues se trata de un cachorro con un alto potencial de crecimiento, pero la placa no va a crecer, por lo tanto es preciso fijar la articulación ahora pero tal vez en un futuro próximo tengamos que retirar la placa para permitir que el hueso siga creciendo.

El abordaje al acetábulo de la cadera tiene la particularidad de que es preciso hacer una osteotomía del trocánter mayor del fémur, para desplazar dorsalmente los músculos glúteo medio, glúteo profundo y piriforme, aunque teniendo especial cuidado de no dañar el nervio ciático que discurre caudal al acetábulo, por lo  que tendremos que localizar y aislar el nervio,  antes de realizar el corte.

Para facilitar el moldeado de la placa se empleó una placa de reconstrucción de  2,7 mm que permite una mejor adaptación a la forma curvada del acetábulo, y que muestro en la siguiente imagen intraoperatoria:

*Si os fijáis bien, en la parte dorsal derecha de la imagen, hay un trozo de hueso que es el trocánter mayor del fémur osteotomizado.

Y tras la cirugía, se realizaron las siguientes radiografías de control. 

En primer lugar la vista ventro dorsal, donde se aprecia la placa de reconstrucción, y también la osteotomía del trocánter, resuelta con dos agujas de  Kirschner y un cerclaje.

Y esta es la vista latero lateral de la misma paciente.

La evolución está siendo muy buena, el paciente apoya bien la extremidad y continúa con su crecimiento.

Las fracturas acetabulares suelen tener el problema de que es difícil moldear bien la placa y cuando aplicas una placa mal moldeada al apretar los tornillos se deshace la reducción,  para ello se suelen emplear ya placas específicas para este tipo de fracturas que vienen ya curvadas ó placas de reconstrucción que son más fáciles de moldear, aunque si el paciente tiene un gran tamaño no ofrecerán una fijación estable.

Recientemente, con la aparición en el mercado de las placas bloqueadas, se resuelve el problema, pues permiten una fijación estable sin perder la reducción y son especialmente útiles en este tipo de fracturas.

Tibia de goma

Tibia de goma

Cuando una fractura no recibe tratamiento externo, el organismo trata de repararla mediante la contracción muscular que intenta aproximar los fragmentos y si llegan a tocarse se formará un gran callo óseo que pretende englobar toda la zona fracturada y crear nuevo hueso.

Si ese proceso se enlentece, en ocasiones veremos callos óseos hipertróficos que intentan aproximar fragmentos que no tienen la suficiente estabilidad para permitir que se fusionen pero no ha cesado la actividad osteogénica, y según la literatura clásica puede ser: fractura hipertrófica ó en pié de elefante, moderadamente hipertrófica o pié de caballo y oligotrófica.   Pero en otras ocasiones veremos una fractura no reactiva, no viable o avascular, que puede ser de tipo distrófico, necrótico, por defecto  ó atrófico.

Respecto a los tratamientos propuestos, cuando hay una no unión viable, si la reducción es adecuada se debe incrementar la fijación alterando lo menos posible el callo óseo, ya sea con una placa de compresión o con fijadores externos, y si la reducción es inadecuada, debe dividirse el callo en el lugar de la fractura, realinear los fragmentos y aplicar la fijación adecuada.

Cuando estamos ante una no unión inviable se debe realizar un abordaje abierto, extraer el tejido blando que existe entre los extremos óseos, retirar el hueso esclerórtico de los extremos hasta que aparece sangre en periostio y endostio, si es posible poner un clavo intramedular, dejar injerto de hueso esponjoso en el lugar de la fractura, y aplicar una fijación estable. La fijación es lenta y puede necesitar de un largo periodo de cicatrización e incluso en ocasiones puede necesitar un segundo e incluso un tercer injerto de hueso esponjoso.

Con este pequeño resumen de los tratamientos clásicos, pretendo aportar una base para valorar mejor nuestro caso de hoy, un perro vagabundo, cruce de Yorkshire, de unos 4 kg y edad indeterminada que fue recogido de la calle y tenía una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico de la extremidad y obtuvimos las siguientes imágenes:

La vista radiográfica antero posterior tal vez no aporte mucha información, pero se complementa con la imagen que obtenemos posteriormente en la vista medio lateral

Nuestro paciente tiene una fractura de tibia con una no unión atrófica, pero además durante el proceso de cicatrización, el organismo no ha logrado unir ambos extremos con un callo óseo pero ha formado tejido fibroso, que es mucho mas elástico y permite un rango de movilidad mucho mayor, como si nuestro paciente tuviese una tibia de goma, y pudiese moverse para cualquier lado sin dolor:

Es impresionante flexionar la extremidad del paciente para cualquier lado sin que le produzca dolor, pero evidentemente es una extremidad que no apoya, y pretendemos recuperar la funcionalidad del miembro.

Como ya comentamos en la introducción,  se debe realizar un abordaje abierto, extraer el tejido blando que existe entre los extremos óseos, retirar el hueso esclerórtico de los extremos hasta que aparece sangre en periostio y endostio, si es posible poner un clavo intramedular, dejar injerto de hueso esponjoso en el lugar de la fractura, y aplicar una fijación estable. Bueno, pues con el plan ya establecido, se preparó todo y se realizó la cirugía… pero había un problema.

Durante todo el tiempo que el paciente estuvo en la calle, con la tibia rota, su organismo estuvo intentando aproximar los fragmentos y para ello se produjo una gran retracción muscular, de modo que el tendón del calcáneo era ahora mucho más corto, y aunque se recortaron los extremos del hueso, no era posible lograr una tibia recta, no era posible dejar un clavo intramedular que restableciese la alineación del hueso, y sólo pudo colocarse injerto de esponjosa bajo una placa en T en una tibia más corta y curvada, que necesita que poco a poco el tendón del calcáneo vaya cediendo lentamente, para perder parte de la tensión que ha quedado.

Estas son las imágenes del control post operatorio, en primer lugar la vista antero posterior donde se aprecia la placa y la reducción de tamaño del hueso:

Y luego la vista medio lateral, en la que se aprecia mejor el efecto de acortamiento del tendón del calcáneo:

Si hubiese recortado un poco más la tibia habría podido realinear mejor el hueso, pero era ya un hueso mucho más corto de lo normal (comparar con el fémur) y a pesar de la tensión que ahora tiene, espero que con el tiempo los tendones vayan cediendo un poco, y empiece a apoyar la extremidad, aunque todos sabemos que es un proceso lento que necesita mucha rehabilitación,  y tal vez nuevos injertos óseos.