Fractura fisis distal tibia, Salter Harris tipo II

 

Fractura fisis distal tibia,  Salter Harris tipo II

 

El cierre de la fisis distal de la tibia se produce en cachorros de razas grandes sobre los diez meses, y durante ese período, cualquier traumatismo en tibia distal es susceptible de provocar una fractura, que suele ser Salter Harris tipo II, es decir, es una fractura no articular, de la fisis distal de la tibia y con un pequeño fragmento hacia proximal.

En este caso, nuestro paciente es un cachorro de Pastor Belga Malinois, de 5 meses, con 25 kg de peso y extremadamente activo (típico de la raza) que se precipitó desde una ventana, y viene con una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Comenzamos con el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Como ya se ha comentado, se trata de una fractura de la fisis distal de la tibia izquierda, Salter Harris tipo II. En este tipo de fracturas el espacio para colocar implantes es mínimo a nivel distal, por lo tanto no es fácil poner una placa de osteosíntesis y todos los autores coinciden en que la resolución más adecuada es mediante agujas de Kirschner.

Al principio puede resultar extraño resolver una fractura en un perro de 25 kg, muy activo, y que sigue creciendo, sólo con agujas, pero es cuestión de poner varias agujas, y mantener al paciente encerrado en una jaula, para evitar ejercicios bruscos en fases tempranas del proceso de cicatrización.

Veamos las radiografías realizadas tras la intervención:

Como puede apreciarse, en las imágenes anteriores, tras la reducción de la fractura se colocaron cinco agujas de Kirschner de 1,8 mm de diámetro, para sujetar ese fragmento distal en la posición fisiológica.  El peroné está bien alineado y los ligamentos del tarso, junto con el tendón de Aquiles, también contribuyen a la estabilización del fragmento distal, y de toda la extremidad.

 

Al mes de la cirugía se repitieron las radiografías de control:

 

El hecho de que hubiera aguantado un mes es positivo, pero hay que comprobar radiográficamente la evolución interna de la fractura. Como puede apreciarse, el proceso de cicatrización ha empezado a crear fibrosis y actividad osteogénica alrededor de la fractura, pero en la segunda imagen vemos que el peroné todavía no ha cicatrizado. (por eso es importante realizar las dos vistas radiográficas)

Continuamos con la restricción de actividad del paciente, y a los dos meses repetimos los controles radiográficos:

 

En esta ocasión si que podemos afirmar que la fractura ha cicatrizado, aunque haya una pequeña desviación hacia lateral, pero en un paciente tan inquieto, y con un control post operatorio insuficiente en algunas ocasiones, es un resultado aceptable.

En este tipo de pacientes tan inquietos, es muy importante que se pueda lograr un buen control post operatorio, porque el animal no va a estarse quieto, y si los propietarios no lo tienen encerrado en una jaula, sinó que lo dejan en una habitación, ó en un pasillo, ó en un espacio demasiado grande, el perro va a forzar demasiado la extremidad en fases tempranas de la cicatrización y puede ocurrir que se produzca desde una ligera desviación de la extremidad hasta un total fracaso de los implantes.

Suelo recomendar que metan al paciente en una jaula, y lo saquen de paseo tres veces al día, con paseos a paso lento, y de sólo cinco minutos cada vez. Aun así, hay estudios que estiman que el paciente flexionará su extremidad unas 40.000 veces al día, que es una cantidad altísima para un animal que está en reposo, e implica un gran desafío para los implantes.

Artrodesis parcial del tarso

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Nuestro paciente es un perro bastante grande, pesa 38 kg y llega a la clínica con una cojera del miembro posterior izquierdo. Tras la exploración inicial, en la primera imagen radiográfica se observa una inflamación del tarso.

Esta imagen no es diagnóstica, pero como siempre, es necesario hacer las dos vistas radiográficas para tener una idea tridimensional de la articulación.

 

Tras esta segunda imagen ya podemos decir que el paciente tiene una lesión de los ligamentos plantares de la articulación intertarsiana proximal. Este tipo de lesiones no tienen una buena recuperación sin cirugía, y la mejor opción es proponer una artrodesis parcial del tarso. La articulación tarso crural representa el 80% de la movilidad del tarso, y la podemos respetar, por lo tanto, sólo se pierde una pequeña parte de la movilidad total de la articulación.

Veamos las radiografías post operatorias:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se puso una placa en la cara lateral del tarso, en este caso es una placa recta de artrodesis de carpo, que lleva agujeros de distinto tamaño, que nos permiten poner tornillos de 3,5 mm en los huesos del tarso, y tornillos de 2,7 mm en los huesos metatarsianos.

Es importante en este tipo de cirugías, legrar la articulación y luego poner hueso esponjoso, obtenido del húmero proximal, para lograr que los huesos lleguen a soldarse. Y también es necesario hacer un buen cierre de la incisión, sin que haya mucha tensión en la piel, para evitar que esa tensión extrangule los vasos sanguíneos y permita la cicatrización. Generalmente el tarso es una zona donde la piel no está muy holgada, y al incrementar el diámetro con el grosor de la placa, es muy probable que la piel tenga demasiada tensión, y en la mayor parte de los casos se necesitan incisiones relajantes paralelas a la línea de corte, para reducir esa tensión de la piel.

 

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

 

Aunque sólo hace dos meses que he publicado una fractura de cúbito y radio, en la entrada anterior el paciente era muy pequeño, y en este caso es un animal mucho mayor, y la resolución de la fractura es completamente diferente, por eso publico este caso.

 

Se trata de un American Bully, de 35 kg, muy musculado y muy nervioso que ha sufrido un importante traumatismo y llega con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura conminuta de cúbito y radio, pero a nivel proximal había muy poco espacio en el radio para colocar tornillos, y además, a ese nivel, pasa el nervio radial y debemos ser cuidadosos al colocar los implantes.

El principal problema era que se trataba de un perro muy fuerte y nervioso, y los dueños no estaban dispuestos a tenerlo controlado para evitar el ejercicio en fases tempranas post cirugía.

Durante la cirugía se colocaron dos placas de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro, una en cúbito y otra en radio, pero aunque sí había espacio suficiente en radio proximal para poner tres tornillos, no todos tenían la misma fuerza de agarre y no parecía que la fijación fuese suficiente, por ello, se tuvo que optar por una solución más creativa.

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, además de colocar una placa en Cúbito, se colocaron dos placas ortogonales en el Radio para lograr una fijación más firme.

Tal y como esperábamos, el paciente no tuvo un post operatorio tranquilo, y cada vez que entraba a revisión sin correa y dando saltos, teníamos nosotros más preocupación por la cicatrización que los dueños, pero la evolución fué favorable y al mes de la cirugía se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Aunque no puede decirse que esté completamente curado, y sabemos que todavía puede haber complicaciones, la evolución está siendo muy buena, el perro camina con total normalidad y ahora nuestro trabajo es conseguir que el paciente no pueda correr hasta que se halla logrado la curación completa.

Fractura de fémur distal

 

Fractura de fémur distal

 

En este artículo presento el caso de un Yorkshire de 5 meses y 4kg que saltó desde un desnivel y lo traen a la clínica con una cojera de no apoyo de la extremidad posterior izquierda. En la palpación había dolor en la zona de la rodilla, y en la exploración radiográfica obtuvimos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura fisaria distal del fémur izquierdo, Salter Harris tipo I.  

En este tipo de fracturas hay muy poco espacio para colocar una placa y la única opción para fijar ese fragmento distal es colocar dos agujas cruzadas.

Veamos las rx de control post operatorio:

 

Como puede observarse en las imágenes anteriores, se colocaron tres agujas de Kirschner, que junto con la presión que hace la rótula, deberían ser suficientes para lograr la osificación de ese fragmento distal, siempre que los dueños colaboren y hagan un buen control post operatorio del paciente.

Fractura de cadera y luxación de sacro

 

Fractura de cadera y luxación de sacro

 

Nuestro paciente es un chihuahua, macho, de un año y 2,4 kg, que se escapó y sufrió un atropello por un coche.

Veamos las rx del estudio previo:

 

Hay una fractura del ala derecha del Ilion y una luxación sacro Ilíaca izquierda, también hay fracturas en Isquion y Pubis, pero generalmente las fracturas posteriores al acetábulo no son significativas a nivel patológico.

Para la resolución quirúrgica, será necesario un abordaje bilateral, y sujetar ambas fracturas. Para la fractura del ala del Ilion se colocará una placa y tornillos de 2 mm, y para la luxación sacro Ilíaca se pondrá un tornillo.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

La reducción quirúrgica es adecuada, y podemos apreciar que, al recolocar los fragmentos en Ilion, y también al fijar la luxación sacro ilíaca, adicionalmente, los fragmentos de isquion y pubis se recolocan igualmente.

El post operatorio de este paciente requiere una restricción del ejercicio, pero con paciencia y los cuidados adecuados se puede lograr un buen resultado.

Veamos la radiografía de control mes y medio después de la cirugía.

 

Los implantes no se han movido, y los fragmentos están soldando adecuadamente. Todavía no ha curado totalmente, y debe mantenerse el control sobre la actividad física del paciente, pero la evolución tras la cirugía permite un pronóstico muy favorable.

Fracturas de húmero

Fracturas de Húmero

Generalmente en traumatología, cada región anatómica tiene un abordaje preferente, intentando colocar siempre los implantes en la cara de tensión del hueso, pero en el húmero existen varias opciones, puesto que la cara de tensión es cráneo medial, y esto permite colocar implantes en la cara cráneo lateral, pero también en la cara medial.

Aunque ya he publicado anteriormente otros casos de fracturas de húmero, quiero aprovechar este artículo para presentar dos nuevos casos, resueltos de una forma muy parecida, pero con abordajes diferentes.

El primer caso es una gata que fue recogida por una protectora, con una fractura de húmero, por un disparo con una escopeta de perdigones.

Veamos las radiografías de control preoperatorio:

Se trata de una fractura metafisaria conminuta, no reconstruible, que se resolvió con una placa puente y un clavo intramedular, mediante un abordaje lateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Aprovechando bien el espacio se pudieron poner tres tornillos en cada fragmento, y junto con el clavo intramedular aportan una fijación suficiente para que ese hueso pueda curar, a pesar de la fractura conminuta en la zona metafisaria central.

La retracción muscular acercará los fragmentos óseos a la zona central, y se formará un gran callo óseo que englobará todo, restableciendo la continuidad ósea.

Veamos el segundo caso, un cachorro recogido por una protectora local, que tiene una fractura humeral. El problema es que el pobre animal desarrolló una parvovirosis, estuvo dos semanas con tratamiento, y cuando empezó a recuperarse lo suficiente para soportar una cirugía, se hizo el estudio radiológico:

El mayor problema en este caso era el tiempo que había pasado desde la fractura, que había permitido una retracción muscular importante, así como una gran fibrosis peri-fractuaria que dificultaba mucho la resolución de la fractura.

Para lograr una mayor visualización de la fractura, así como un abordaje mas amplio para eliminar la fibrosis entre los fragmentos, y lograr una buena reducción ósea se hizo un abordaje medial.

El abordaje medial del húmero es algo más complicado por las importantes estructuras vasculares y nerviosas que nos vamos a encontrar, pero si se supera esa importante dificultad técnica, tenemos la ventaja de que la cara medial del húmero es más plana y resulta más fácil reducir la fractura y colocar la placa. Además en este caso había mucha fibrosis y se necesitaba un abordaje amplio, por lo que considero que en este caso entrar por la cara medial fue de gran ayuda.

Como apunte adicional, el abordaje medial es imprescindible para las fracturas bilaterales de codo, ó lo que es lo mismo, fracturas de húmero distal en “T” por lo tanto es bueno tener amplia experiencia en este abordaje antes de emprender la resolución de ese tipo de fracturas, como comentaré en el siguiente artículo.

Osteotomía en cuña CTWO

Osteotomía en cuña CTWO

Existen múltiples técnicas para reparar la rotura del ligamento cruzado anterior de los perros. Básicamente podemos resumirlas en dos grupos, el primero agrupa las técnicas de reemplazo del ligamento, ya sean intraarticulares ó extraarticulares, mientras que el segundo grupo agrupa las osteotomías correctoras (CTWO, TPLO, TTA, OTT, CBLO, y todas sus variantes)

Todas las osteotomías correctoras intentan que la meseta tibial sea perpendicular al tendón rotuliano, para neutralizar el empuje craneal que produce la rotura del ligamento cruzado y para ello proponen diferentes cortes sobre la tibia, para movilizar la meseta tibial al ángulo adecuado.

La osteotomía en cuña fue propuesta por Slocum y sus colaboradores en 1984, realizando dos cortes rectos en la tibia para extraer una cuña (CTWO), posteriormente en 1993 propusieron un corte circular en la tibia (TPLO), y luego siguieron apareciendo las demás técnicas, ya por otros autores.

No es objetivo de este artículo desarrollar una descripción detallada de las distintas técnicas, ni de su evolución en el tiempo, sólo expondré un caso clínico de un paciente al que se le realizó una osteotomía en cuña, y su evolución posterior.

Nuestro paciente es una perra de raza Pastor Alemán, de 7 años y 43 kg de peso, con una cojera de su extremidad posterior izquierda.

En la exploración inicial se comprueba que hay una cojera de grado IV sobre V, con dolor a la palpación de la rodilla izquierda, prueba de sentado positiva, test de cajón positivo y test de compresión tibial positivo.

La exploración radiográfica nos aporta la siguiente imagen:

En la imagen anterior se observa adelantamiento de la meseta tibial, incremento de la grasa infrapatelar y signos de artrosis. Todos los signos clínicos y radiográficos confirman una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda del paciente.

Para resolver este caso se decidió hacer una osteotomía en cuña. En todas las osteotomías niveladoras de la meseta tibial, es necesario hacer un estudio de ángulos que nos permita conocer el ángulo de inclinación de la meseta tibial, para luego calcular la corrección.

En este caso, el estudio fue realizado por la empresa BETA, que nos aporta las siguientes imágenes:

Una vez estudiado el caso, valorada la inclinación de la meseta tibial y calculada la cuña que se debe retirar, el siguiente paso es hacer la cirugía. Y esta es la radiografía de control post operatorio

Se puede apreciar que la osteotomía se redujo con un cerclaje, y luego se fijó todo con una placa con tornillos de bloqueo, de la empresa BETA.

En el post operatorio de este paciente se fueron realizando radiografías de control cada mes. A pesar de que el hueso tardó unos tres meses en cicatrizar, ya desde el primer mes se observa un descenso en la grasa infrapatelar, que nos sugiere que está descendiendo la inflamación articular.

Y finalmente

Después de aproximadamente tres meses, la osteotomía ha cicatrizado, y el paciente apoya con normalidad.  La rodilla es completamente funcional y en ese momento se le puede dar el alta definitiva.

Tumores ungueales caninos

Tumores ungueales caninos

Hay varios tipos de lesiones que afectan a los dedos de los pies. Entre los procesos no neoplásicos están los quistes interdigitales, furunculosis, callos digitales, histiocitomas, abscesos o pequeños cuerpos extraños. 

Respecto a los procesos neoplásicos, hay tumores benignos como los quistes de inclusión, los papilomas escamosos invertidos y los queratoacantomas. Y también existe la posibilidad de que sean tumores malignos tales como el carcinoma de células escamosas, el melanoma, el osteosarcoma, y el hemangiopericitoma.

En todos los casos los síntomas son muy similares: cojeras, inflamaciones locales, puede existir osteólisis de la última falange y siempre veremos deformidades en el crecimiento de las uñas y/ó pérdida de las mismas. 

Los tumores digitales son más frecuentes en perros mayores de 10 años, y los perros de talla grande con pelaje oscuro, junto con los caniches, tienen más posibilidades de desarrollar carcinoma de células escamosas.

Puesto que no hay forma macroscópica de diferenciarlos con seguridad, ante la presencia de cualquier proceso que produzca deformidades del crecimiento de las uñas y osteólisis localizada, se recomienda la amputación, con amplios márgenes quirúrgicos. Aunque los propietarios inicialmente puedan rechazar esa opción, está demostrado que es la mejor alternativa, y los pacientes tienen una tolerancia excelente a la amputación, y una rápida adaptación.

Revisando la bibliografía he encontrado un estudio retrospectivo de Wobeser BK y cols. (Vet Pathol 2007) y Marino DJ y cols. (JAVMA 1995) que dice que de 500 dedos amputados. el laboratorio determinó que el 60% de los casos eran procesos tumorales malignos, (de ellos el 50% de los casos eran carcinomas de células escamosas) mientras que el 40% restante estaba dividido a partes iguales entre tumores benignos y procesos inflamatorios. Cuando se apreciaba lisis ósea el 83% de los casos eran tumores malignos y el 17% eran procesos benignos.

Después de este pequeño resumen, veamos un caso par de casos clínicos.

Nuestro primer paciente es una perrita de raza Bulldog francés, hembra, de unos 8 años y 11 kg, con una uña que crece de forma excesiva. El paciente no tiene cojera ni signos de dolor, pero hace ya unos 6 meses que presenta una clara deformación en una uña de su extremidad anterior derecha.

Decidimos hacer un estudio radiológico y se obtiene la siguiente imagen:

Aunque el paciente no presentaba ningún síntoma, era evidente que existía lisis ósea y se propuso la amputación con amplios márgenes quirúrgicos. (Se hizo también radiografía torácica sin alteraciones destacables).

Veamos la radiografía de control post operatorio:

Como puede apreciarse en la imagen anterior el corte se hizo a la altura de la articulación entre el metacarpo y la primera falange, eliminando de esta forma la almohadilla plantar, las dos últimas falanges sanas y todos los tejidos blandos circundantes.

La pieza amputada se envió al laboratorio que diagnosticó un queratoacantoma con osteomielitis asociada. Era un tumor epitelial benigno, extirpado con amplios márgenes quirúrgicos, y de pronóstico muy favorable.

Curiosamente poco tiempo después llegó un segundo caso muy similar. El segundo paciente era otro bulldog francés, esta vez un macho de unos 9 años y unos 13 kg. El animal presentaba una cojera leve, de grado II sobre V, y una pequeña inflamación a nivel del tarso derecho, con deformación en el crecimiento de la uña.

En el estudio radiográfico se obtienen las siguientes imágenes: 

Puesto que había osteólisis se propuso la amputación y estudio anatomopatológico de la falange. (Además se le hizo también una radiografía torácica sin alteraciones destacables). 

Esta fue la imagen radiográfica de control post operatorio:

Como puede apreciarse en la imagen radiográfica anterior, el corte se hizo también a nivel de la articulación metacarpo falangiana, eliminando la almohadilla plantar y la uña amputada no era muy diferente al primer caso. 

El diagnóstico histopatológico fue Sarcoma de tejidos blandos digital de grado I.

Se trata de un tumor maligno de estirpe mesenquimal de bajo grado de malignidad (grado I). Este tipo de neoplasias muestra esencialmente una malignidad local. El tratamiento indicado es la extirpación completa, dejando amplios márgenes quirúrgicos, (amputación digital completa, tal y como se ha hecho), y efectuar una vigilancia y un seguimiento periódico del paciente. 

Estos dos casos anteriores son muy similares desde un punto de vista macroscópico, pero mientras que el primer caso era un tumor benigno y de pronóstico favorable, en el segundo caso, a pesar de ser prácticamente igual externamente, se trataba de un tumor maligno, con un pronóstico peor a largo plazo, que de no amputarse podría haber hecho mucho más daño al paciente. 

Precisamente por casos como el segundo, recomendamos hacer radiografías de todos los crecimientos anómalos de las uñas, y en caso de que exista osteólisis es necesario amputar la falange afectada, e incluso toda la almohadilla plantar para que en caso de que resulte un tumor maligno, no haya que hacer una segunda intervención más agresiva.