Fractura de cúbito y radio

Fractura de cúbito y radio en Pastor Belga

Las fracturas de cúbito y radio son muy frecuentes en la clínica de pequeños animales, y habitualmente suelen señalarse como especialmente complicadas las que afectan a razas miniatura, tipo toy, pues en ese tipo de pacientes el tamaño del hueso se reduce a la mínima expresión, lo cual dificulta la colocación de implantes, pero además la vascularización de los tejidos blandos debe preservarse al máximo para que no se vea comprometida la cicatrización.

En el extremo opuesto están los pacientes de razas gigantes, que requieren de implantes especialmente resistentes para aguantar su peso, y como una variación de éstos, los pacientes de talla grande, que sin llegar a ser razas gigantes, son animales con una gran actividad y presentan el inconveniente de que no van a estar quietos en el post operatorio, y es preciso que los implantes no sean excesivos para evitar la sobreprotección del hueso que retrasará la cicatrización (muy frecuente en cubito y radio distal) y a la vez que no sean insuficientes porque el paciente va a moverse y deben soportar una carga muy superior a la que tendrían con un paciente mas sedentario.

En esta ocasión nuestro paciente pertenece a este último grupo. Se trata de un cachorro de Pastor Belga Malinois, de 8 meses y 22kg que a pesar de que viene con una fractura de cubito y radio, parcialmente sujeta por una férula, no para de moverse e incluso cuando está en la jaula da pequeños saltitos cada vez que se acerca alguien.

En el estudio radiológico se aprecia la siguiente fractura:

Es una fractura transversa diafisaria distal de cubito y radio de su extremidad derecha, que apreciamos igualmente en la otra vista radiográfica:

En esta última imagen se aprecian mejor las líneas de crecimiento, se trata de un cachorro con una fractura transversa con escaso desplazamiento, que no debe suponer un problema para su reducción, pero sí luego para su estabilización posterior.

Ante una fractura así habría múltiples soluciones posibles, pero puesto que se trata de un cachorro muy activo, aunque la cicatrización será rápida, la fijación debe ser muy estable, y siempre que sea posible optaremos por una fijación interna. Por lo tanto se planteó la cirugía colocando una placa para tornillos de 3,5 mm de diámetro sobre la cara dorsal del radio, pero era claramente insuficiente, y podría reforzarse con una segunda placa en la cara medial del radio, pero puesto que el cúbito de este paciente tenía un tamaño considerable, parecía más adecuado colocar la segunda placa sobre este hueso y así se hizo, de modo que en un abordaje lateral al cúbito distal se colocó una segunda placa para tornillos de 2,7 mm, que reforzaba adecuadamente la fijación.

En la radiografía de control post operatorio antero posterior puede apreciarse la colocación de las dos placas:

Y en la vista medio lateral se aprecia mejor como cada placa sujeta cada uno de los huesos, sin interferir en las líneas de crecimiento.

Tras esta cirugía, la evolución debería ser buena, si lográsemos que el dueño limite la actividad del paciente …  A los dos días estaba apoyando y a la semana ya tiraba de la correa al salir de paseo, y era necesario retenerle.

Y tres semanas después se le hizo la primera radiografía de control, que expongo seguidamente:

Puesto que se trata de un cachorro, las líneas de crecimiento siguen abiertas,  y el hueso ha crecido longitudinalmente. Además el callo óseo se está formando muy rápido y la evolución está siendo  favorable, a pesar de que se trata de un animal  joven y muy activo que incluso en un recinto muy pequeño no para de moverse.

Fractura y luxación de codo

Fractura y luxación de codo

Todos los que de alguna manera nos dedicamos a la traumatología sabemos que en ocasiones las cirugías se complican, ya sea por errores propios, por errores del propietario o por una combinación de ambos, y el caso que  presento aquí es un pequeño ejemplo más de cómo una cirugía puede complicarse.

Nuestro paciente era un pequeño chihuahua de apenas 2kg, con una fractura de codo tras una desafortunada caída.

Para resumir un poco la parte inicial, pasaremos un poco más rápido por la primera fractura.

Comenzamos el caso con una vista antero posterior del codo:

Hay una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral derecho, Salter Harris tipo IV.

En un animal tan pequeño, podría hacerse una fijación con un tornillo intercondilar, pero preferí aplicar dos agujas de Kirschner sujetando el fragmento al cóndilo, y luego otras dos agujas en la parte dorsal del mismo, para fijar la reducción y evitar  la migración dorsal.

Veamos las radiografías de control:

Hasta aquí todo normal. La reducción era buena, la fijación estable y la evolución era la adecuada, pero dos semanas más tarde, dejaron al paciente en un parque para bebés, con red todo alrededor y al intentar trepar por la red, se hizo daño, dejó de apoyar, y unos días después  vino a control.

La exploración del codo mostraba una articulación incongruente, con incremento de volumen, crepitaciones, dolor y una importante inflamación. En un principio parecía que se había arrancado los implantes, pero se le hace una radiografía de control y observamos lo siguiente:

En la imagen anterior comprobamos que el fragmento fijado con agujas permanece en su lugar, pero el paciente presenta ahora una luxación lateral de codo, que no es una complicación habitual de este tipo de fracturas, y muy probablemente sea derivada de un mal control post operatorio, pero tenemos un paciente operado de un codo que no está caminando y debemos resolver el nuevo problema.

Ante una complicación así, lo ideal es anestesiar al paciente, reponer el codo a su sitio y luego comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales que pueden estar rotos,  pero la propietaria no nos dejó hacer nuestro trabajo (rechazó la cirugía) y sólo se pudo sedar al paciente, y reponer el codo a su posición fisiológica

para luego aplicar un vendaje inmovilizante durante una semana, con el argumento de que en pacientes muy pequeños tal vez pueda ser suficiente para lograr estabilidad y que se produzca la fibrosis necesaria para estabilizar la articulación, pero no fue suficiente, y casi al día siguiente de retirar el vendaje el paciente volvía a tener la luxación lateral de codo.

Puesto que el vendaje no fue suficiente, se propone nuevamente una técnica quirúrgica de reducción abierta y reposición de los ligamentos colaterales rotos. Para saber que ligamento colateral está roto, una vez resuelta la luxación, se coloca el codo en 90º y el carpo en 90º (como en el test de Campbell)  y se giran los dedos hacia lateral y hacia medial, comparando con la otra extremidad.

De forma fisiológica, al rotar los dedos internamente el antebrazo gira  hasta 70º que pueden llegar a 140º si está roto el ligamento colateral lateral, y si rotamos los dedos externamente se logra un ángulo de rotación de 45º que pueden llegar a 90º si está roto el ligamento colateral medial.

Nuestro paciente rotaba internamente la mano probablemente hasta 140º, por lo tanto  tenía roto el ligamento colateral lateral.

Una vez diagnosticada la lesión se debe reponer el ligamento roto, con dos tornillos y un cerclaje de acero en ocho, ó en un paciente tan pequeño con dos agujas y un cerclaje de nylon.

Esta es la imagen intra operatoria del cerclaje:

Y ahora expongo las imágenes radiográficas post operatorias que nos permiten apreciar la cirugía:

Como se observa, se aprovechó la fijación intercondílea del húmero y en radio se colocó otra aguja de Kirschner. Es probable que se pudiese hacer con un tornillo de 2 mm pero el diámetro del cúbito proximal en un perro tan pequeño no es muy amplio y una aguja de 1 mm da una fijación estable y suficiente.

Tras esta nueva cirugía, el paciente apoya la extremidad y evoluciona adecuadamente, aunque como viene siendo habitual en estos casos, ha perdido algo de rango articular, pero está caminando, no tiene dolor, y todos esperamos no tener que reintervenir nuevamente ese codo.