Subluxción intertarsiana proximal

Subluxación intertarsiana proximal

Las subluxaciones intertarsianas pueden ser proximales ó distales. Cranealmente está la articulación tarso crural y distalmente está la articulación tarso metatarsiana.

Para ilustrar este caso presento la historia de un chihuahua, macho adulto, de 4 años y 7 kg de peso que presenta una inestabilidad en su tarso derecho.

Hay una hinchazón de su tobillo derecho, con dolor a la palpación. Presenta una cojera de no apoyo y viene a consulta para su valoración clínica.

Veamos el estudio radiográfico:

En esta primera imagen se observa un espacio aumentado entre astrágalo y hueso central del tarso, pero la lesión es más evidente en la vista lateral.

En la segunda imagen se aprecia una subluxación intertarsiana proximal.

El tratamiento clásico de este tipo de patologías es la artrodesis. Se crea una fusión articular que da estabilidad al tarso y permite al paciente recuperar la funcionalidad de la extremidad. Puesto que la articulación tibio tarsal (ó talo crural) está intacta, será suficiente con una artrodesis parcial.

Como se puede apreciar en las imágenes anteriores se colocó una placa en la cara lateral del tarso y se logró estabilizar las articulaciones intertarsianas sin perder movilidad en la articulación tarso crural.

En este tipo de cirugías la principal complicación es evitar la necrosis plantar que puede aparecer hasta en el 15% de los casos. Tradicionalmente se decía que estaba provocada por daños en la arteria perforante metatarsal ó la arteria pedal dorsal, sin embargo, los vendajes que se suelen poner después de la cirugía también pueden ser parte del problema.

Es importante ser muy cuidadosos durante la cirugía para minimizar los daños vasculares, pero también debemos ser cuidadosos para que no haya tensión en los puntos de sutura, y finalmente asegurarnos de que los vendajes post operatorios no dañan ni comprimen la vascularización de la extremidad.

Doble fractura de fémur

Doble fractura de fémur

Nuestro paciente es un cruce de Yorkshire de 10 meses y 3 kg de peso que ha sufrido un atropello y presenta dolor e inestabilidad en su extremidad posterior derecha.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico, con una vista anteroposterior:

Y ésta es la vista medio lateral del mismo paciente:

Nuestro paciente presenta una doble fractura de fémur, hay una evidente fractura diafisaria transversa del cuerpo del fémur, pero también hay una fractura del cuello del fémur, por lo tanto, en la reparación debemos contemplar ambas fracturas.

En éste caso se comenzó la intervención reparando la fractura diafisaria, colocando una placa con tornillos de 2 mm, pero como no era posible lograr una buena coaptación de los fragmentos, pues existía un pequeño fragmento suelto, se añadió un clavo intramedular para reforzar la fijación y evitar que con el tiempo la placa terminase rompiéndose al dejar un defecto en la zona central.

La fractura del cuello del fémur podría repararse con unas agujas que fijasen el cuerpo del fémur al fragmento proximal, y sería lo indicado si nuestro paciente fuese un perro de raza grande (Hay una fractura similar en el  artículo del 1 de diciembre de 2013 publicado en este blog: http://artrovet.blogspot.com.es/2013/12/fractura-doble.html) pero tratándose de un animal que no va a crecer mucho es más simple e igualmente eficaz realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede imaginarse, eliminar la cabeza del fémur no debería dar complicaciones, y la fractura diafisaria aunque no tenga una reducción perfecta, con la doble fijación de clavo intramedular y placa con tornillos, proporcionará una fijación estable, y si se realiza un buen control de la actividad física del paciente evitando ejercicios bruscos en fases tempranas, el pronóstico para esta cirugía debe ser necesariamente bueno.

Fractura antigua de cadera en gato

Fractura antigua de cadera en gato

Las fracturas de cadera no siempre son fáciles de reducir, pero en caso de que sean fracturas antiguas, y por fracturas antiguas entendemos que ya han pasado más de dos semanas desde el traumatismo que origina la fractura, entonces será prácticamente imposible reducirlas, pues la fibrosis creada y la retracción muscular impedirán cualquier intento de reducción.

No es muy habitual recibir pacientes con fracturas antiguas pues se les suele advertir a los propietarios que si no se interviene cuando la fractura es reciente luego ya no será posible repararlas.

Generalmente este tipo de fracturas suelen aparecer en animales abandonados que han sufrido un accidente hace tiempo y posteriormente son recogidos por alguna protectora que los trae para intentar  reparar los daños.

Lógicamente en este caso nuestro paciente es un gato recogido en la calle por una protectora, que tiene una fractura antigua de cadera, y presenta un estado lamentable.

Se trata de un gato callejero, macho sin castrar, con una fractura antigua de cadera, y una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Hay una gran reacción ósea en la zona de la fractura y un importante estrechamiento del canal pelviano por la impactación del acetábulo en el lado izquierdo.

El paciente mantiene en alto su extremidad posterior izquierda, con una importante atrofia muscular de ese lado y una grave fibrosis que impide articular la extremidad. Además es un gato muy agresivo y no es posible manipularlo, de hecho, para hacer estas radiografías fue necesario sedarlo y ni siquiera bajo sedación fue posible extender la extremidad izquierda.

En este tipo de fracturas es también muy frecuente que el estrechamiento del canal pelviano dificulte la defecación y en ocasiones se produce un megacolon que puede llegar a ser muy grave. Veamos la radiografía lateral para valorar la situación:

Todavía no hay un megacolon muy marcado pero ya tiene problemas de estreñimiento. Ante una situación tan crónica es difícil aportar una solución que permita resolver los problemas de este paciente. No es posible hacer una reparación clásica de esa  cadera reduciendo las fracturas y colocando una placa que desde ilion craneal  realinee la cadera y fije todo por encima del acetábulo.

Tampoco es posible pensar en una recuperación de la extremidad, puesto que la fibrosis es tan grande que ni siquiera con el paciente dormido se puede extender, y además es un gato muy agresivo que no permitirá una rehabilitación clásica.

Ante una situación así, es difícil encontrar una buena alternativa. En una ocasión leí un artículo que proponía en situaciones como ésta eliminar un tercio del intestino grueso para evitar la reabsorción de líquidos y que las heces sean más blandas, facilitando su evacuación. Considero que no es la mejor opción.

Otra alternativa (propuesta por Richard Denny hace años) consiste en hacer una osteotomía en pubis para incrementar el diámetro pélvico, tal y como se muestra en la siguiente imagen:

No estoy muy seguro de que se puede poner en la sínfisis púbica para mantener la apertura, probablemente una placa de titanio (ahora que ya existen), pero en este paciente no sería una buena alternativa porque la extremidad ya no es recuperable.

Considero que sólo se puede emplear esta técnica si el acetábulo está intacto, aunque esté hundido, pues garantiza la movilidad de la extremidad, pero en nuestro paciente la fractura interesa al acetábulo y la fibrosis bloquea la articulación por lo tanto se tomó una decisión más drástica.

Se le amputó la extremidad posterior  izquierda pero también se le amputó parte de la cadera de ese lado, de modo que desapareció el estrechamiento pelviano, se evitó el megacolon, y el paciente siguió caminando a tres patas, pero sin dolor, sin dificultad para defecar, y empezó a ganar peso y a mejorar su estado físico.

No se eliminó totalmente la hemipelvis izquierda, porque consideré que dejando Ilion craneal e Isquion caudal, se mantenía la simetría de la cadera, dejando espacio para fijar la masa muscular que cierra el defecto, a la vez que impide el colapso del canal pélvico.

Afortunadamente se trata de una fractura poco habitual, pero de la que hay muy poca información sobre las mejores técnicas aplicables a las distintas situaciones, y aunque he aportado varias opciones posibles estoy seguro que puede haber otras.

Es probable que algún compañero haya hecho una resección de parte del intestino, o tal vez otro haya hecho una triple osteotomía, e incluso alguien puede haber aplicado la técnica de abrir la sínfisis púbica, o cualquier otra variación menos conocida.

En este caso me gustaría abrir un pequeño diálogo, de modo que invito a cualquiera que tenga experiencia en casos así, que deje un comentario exponiéndonos su  solución ante este tipo de situaciones y como ha resuelto una fractura antigua de cadera con estrechamiento del canal pelviano.

Artroplastia

Artroplastia

Como todos sabemos, la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur consiste en la eliminación de dichas partes del hueso del fémur cuando estamos en una situación de daño óseo irreparable que justifica su exéresis.

Tradicionalmente viene aplicándose esta técnica en casos de necrosis de la cabeza del fémur, en algunos casos de displasia y en algunos casos de luxaciones crónicas o fracturas conminutas que resultan irreparables.

Generalmente no es una técnica de primera elección por parte de los cirujanos, que deben buscar la recuperación funcional de la extremidad, pero en pacientes de talla pequeña puede lograrse un buen resultado simplemente eliminando la articulación coxo femoral.

Y aunque sea una técnica muy simple, aportaré un par de ejemplos  que ilustran su uso y servirán para comprender mejor sus indicaciones.

El primer caso es de un cachorro macho de Bichón Maltés de 7 meses y 4,6 kg que presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda y al hacer la radiografía exploratoria se obtiene la siguiente imagen:

En principio ante una imagen así, podría pensarse que se trata de una enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero creo que sería un diagnóstico erróneo.

Hagamos un pequeño repaso. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes (descrita de forma simultánea por los tres autores en 1910) es una necrosis aséptica no inflamatoria de la cabeza y cuello del fémur, que afecta a perros jóvenes de razas pequeñas, principalmente terriers y caniches.  Ambos sexos se ven afectados por igual y generalmente suele ser unilateral.  Se postula que está producida por un compromiso vascular sobre los vasos epifisarios que alimentan la cabeza y el cuello del fémur. Consecuentemente hay una incapacidad para alimentar el hueso subcondral y se produce una necrosis avascular con cambios degenerativos graves en toda la articulación que desarrolla una osteoartritis secundaria. La incidencia máxima de aparición está entre los  5 y 8 meses,  suele observarse una cojera intermitente sin apoyo y tiene un componente hereditario.  

Los signos radiológicos iniciales consisten en una reducción de la densidad en cabeza y cuello del fémur, junto con un ensanchamiento e irregularidad del espacio articular. En casos más avanzados hay deformidad de la cabeza femoral, esclerosis y engrosamiento del cuello del fémur.

Veamos un ejemplo típico de esta patología.

Esta imagen, tan típica de Legg-Calve-Perthes, no se corresponde con la patología que presenta nuestro paciente.  

Si la vemos nuevamente, un poco más cerca, y la comparamos con la anterior hay variaciones importantes:

Nuestro paciente presenta una lesión en el cartílago epifisario de la cabeza del fémur.  Se trata de una epifisiolisis, donde un fragmento se ha roto y separado del resto de la cabeza femoral. 

Como tratamiento se ha propuesto la reducción y reparación con agujas de Kirschner si los cambios femorales son mínimos, aunque en la mayoría de los casos los cambios degenerativos secundarios no permiten la reparación y las opciones quirúrgicas se reducen a la prótesis de cadera, principalmente en pacientes de talla grande ó la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur, en los demás casos.

En nuestro caso, puesto que se trata de un paciente de talla pequeña, la artroplastia es la solución más adecuada. El tratamiento conservador sólo consigue resultados parciales con cojera intermitente.

Veamos la imagen del fragmento extraído:

Si valoramos el fragmento, podemos comprender que la resolución quirúrgica no era posible, pues el cartílago estaba muy desprendido y fragmentado.

Tras la cirugía se hizo la correspondiente radiografía de control, que expongo a continuación:

Con esta intervención se elimina el contacto óseo del fémur con el acetábulo y al no existir rozamiento de ambos huesos desaparece el dolor. El miembro se mantiene por la masa muscular y en el lugar de la articulación se forma un tejido fibroso que sustituye la articulación esferoidal formándose una falsa articulación.

El resultado de la cirugía está directamente relacionado con la rehabilitación postoperatoria. Hay que favorecer el uso temprano de la extremidad con la analgesia adecuada, movilización pasiva del miembro, y si es posible también con técnicas de fisioterapia  activa y natación. 

El segundo caso de este artículo es una perra mestiza de 4 años y 7 kg de peso con cojera de su extremidad posterior izquierda, que al ser radiografiada nos muestra  la siguiente imagen:

Esta imagen nos hace sospechar de una luxación de cadera cráneo dorsal, pero es necesaria la otra vista para saber realmente que estaba ocurriendo:

Esta imagen nos ofrece un caso bastante curioso, parece un paciente con displasia de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, de hecho, la cabeza del fémur podía entrar y salir fácilmente del acetábulo, y ambos estaban deformados, pero este tipo de casos suelen darse en pacientes de talla grande y resulta inusual ver una displasia tan avanzada en un paciente de ese tamaño.

Es probable que la displasia inicial favoreciese la subluxación coxo femoral, y que el paciente fuese ganando laxitud articular poco a poco hasta llegar al grado de luxación y deformación acetabular que presenta actualmente.

Generalmente en casos de luxación coxo femoral se debe  volver a introducir la cabeza del fémur en el acetábulo y luego aplicar alguna técnica que incremente la fijación (Capsulorrafia prostética, Transfixión del glúteo profundo, Alambre iliotrocantérico, Transposición del trocánter mayor, Reposición del ligamento redondo, etc ) junto con un cabestrillo de Ehmer, pero en este paciente con ese acetábulo tan abierto dudo mucho que dichas técnicas tuviesen éxito a largo plazo y puesto que sólo pesaba 7 kg la artroplastia era la solución más apropiada.

La cabeza del fémur extraída estaba mucho menos dañada que en el caso anterior, pero tampoco conservaba una morfología normal, y se aprecia claramente un aplanamiento dorsal, y un daño en el cartílago a ese nivel.

Al igual que el caso anterior, en el post operatorio debe favorecerse el uso temprano de la extremidad y el pronóstico a largo plazo suele ser excelente.

Como apunte final destacaré que la artroplastia resulta una técnica simple y eficaz en pacientes de talla pequeña e incluso mediana, que debe ser utilizada cuando no es posible la recuperación quirúrgica de la cabeza del fémur, pero nunca debe ser la primera opción quirúrgica, puesto que si existe una técnica mejor que pueda recuperar la cabeza del fémur, y en luxaciones de cadera casi siempre existe, entonces debe emplearse cualquier otra de las técnicas descritas que ofrecen buenos resultados y permiten la recuperación fisiológica de la extremidad.

Artroplastia

Artroplastia

La artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur es un procedimiento quirúrgico relativamente frecuente en la clínica de pequeños animales, y generalmente suele emplearse para corregir deformidades articulares de la cadera en pacientes cuyo peso no exceda de 20-25 kg, aunque puede haber excepciones.

Básicamente es una cirugía simple que consiste en eliminar la cabeza y el cuello del fémur cuando existe alguna patología en la articulación coxofemoral, principalmente en casos de enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero también puede realizarse en casos de luxaciones crónicas, en casos de  fracturas conminutas que comprometan el acetábulo, la cabeza ó cuello del fémur, e incluso en casos de enfermedad degenerativa articular y osteoartrosis crónica como resultado de una displasia de cadera, aunque en este último caso lo ideal sería poner una prótesis, pero si no está dentro de las posibilidades económicas del propietario, como mal menor puede realizarse una artroplastia que mejorará mucho la calidad de vida del paciente.

Tras la realización de la artroplastia, la musculatura glútea sustituirá inicialmente al soporte óseo y con el tiempo se formará primero una red de fibrina y luego una falsa articulación que compensan el defecto articular y el paciente podrá caminar e incluso correr con relativa normalidad. El dolor se elimina al anularse el contacto entre el fémur y la pelvis por interposición de tejido de cicatrización, pero debido a que la extremidad será un poco más corta y hay cierta pérdida del grado de movimiento, en ocasiones el paciente tiene una marcha algo anormal, más acentuado en pacientes de talla grande, pero en animales de menor talla la recuperación es prácticamente completa.

Y para ilustrar esta introducción con un paciente al que se  le aplicó esta técnica, comentaré el caso de una perra de aguas, hembra, de ocho meses y doce kilos de peso  que llegó a la consulta con debilidad del tercio posterior, dificultad para subir escaleras, rechazo al ejercicio, cruzaba los corvejones al caminar, al intentar correr movía ambas extremidades posteriores a la vez (tipo conejo) y cuando se acostaba no lo hacía progresivamente sinó que se dejaba caer.

Para el estudio radiográfico de la cadera siempre es preciso sedar al paciente y se aprovechó la sedación para hacer la prueba de Ortolani que valora la laxitud articular coxofemoral, y en nuestro paciente era positiva en ambas caderas aunque más marcada en el lado derecho, además se obtuvo la siguiente imagen radiográfica:

Es evidente que nuestro paciente presentaba una displasia bilateral de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, y ya en ese momento ambas caderas estaban mal, pero puesto que la derecha tenía un mayor grado de subluxación, y el signo Ortolani más marcado, era preciso comenzar por el lado derecho, pero ambas caderas necesitarían corrección quirúrgica.

Ante una displasia de cadera, el tratamiento más indicado es la colocación de una prótesis, pero en este caso no era posible, por lo tanto se decidió realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello del fémur del lado derecho, que todavía no estaba muy degenerado pero ya había perdido la forma circular, como se aprecia en la siguiente imagen:

La imagen radiográfica de control post operatorio se muestra a continuación

Tras la cirugía era necesario un tiempo de recuperación en el cual la cadera derecha debería cicatrizar y el paciente tendría que haber recuperado la funcionalidad del miembro antes de plantearnos la posibilidad de operar la otra cadera, que en ese momento ya presentaba un aspecto de subluxación y displasia muy avanzado.

En el post operatorio debe potenciarse la movilización pasiva de la extremidad y los ejercicios en los que el paciente potencia la musculatura, necesaria para suplir el defecto óseo, resultando muy útil la natación si es posible, pues el perro estará fortaleciendo la extremidad sin soportar el peso del cuerpo, y en caso de no ser posible puede intentarse que camine despacio en terrenos con arena o hierba alta, que también implican un mayor grado de dificultad y potencian la masa muscular.

Tres meses después el paciente ya apoyaba bien del lado derecho pero estaba cojeando de la cadera izquierda, y se hizo una nueva radiografía de control:

En ese momento la extremidad derecha era ligeramente más corta, pero tenía una mayor masa muscular en el muslo de ese lado, evidenciando que el paciente no tenía dolor en el lado derecho y estaba apoyando más peso sobre el lado derecho, mientras que en el lado izquierdo había una pérdida de masa muscular y artrosis que indicaban dolor y falta de apoyo. Además, la enfermedad articular degenerativa y la osteoartrosis habían deformado la cabeza del fémur y la artrosis había avanzado mucho en poco tiempo. Era por tanto el momento de realizar la segunda artroplastia.

Con el tiempo, ambas caderas tienden a equilibrarse y la musculatura se va recuperando, como se aprecia en la siguiente imagen de control, realizada en este caso al mes de la segunda cirugía.

Actualmente, la paciente ha recuperado la musculatura de ambas extremidades, ha ganado peso y es una perra normal, con mayor actividad física, que corre con total normalidad y que no presenta ningún signo de dolor. 

Osteopatía metafisaria del cuello femoral en gato

Osteopatía metafisaria del cuello femoral en gato

Solemos pensar que  las lesiones en el cuello del fémur siempre producen daños vasculares que de forma secundaria generan desmineralización del hueso y necrosis avascular, que suele ser aséptica pues la necrosis no está producida por contaminación bacteriana.

En realidad, la cabeza del fémur en animales jóvenes, sólo recibe sangre de los vasos epifisarios (procedentes de las arterias circunflejas femorales craneal y caudal)  que llegan a la epífisis del hueso a través de los bordes de la cápsula articular. Los vasos intraóseos que llegan por el cuello del fémur, sólo en los animales maduros cruzan la cicatriz fisaria para irrigar  la cabeza del fémur. En el gato existe un aporte sanguíneo adicional de la cabeza del fémur a través del ligamento redondo.

La necrosis avascular de la cabeza del fémur, más conocida por enfermedad de  Legg-Calvé-Perthes  (los tres autores que la describieron en el año 1910) es como su nombre indica una necrosis avascular  que se produce durante el desarrollo de la cabeza del fémur y suele afectar a perros de razas pequeñas, principalmente Terriers y Caniches toy,  producida por daños repetidos  de esos vasos epifisarios que llegan a la cabeza del fémur por la cápsula articular.

La enfermedad se inicia con un proceso isquémico del núcleo cefálico femoral, que detiene su crecimiento relativo con respecto al resto cartilaginoso de la cabeza femoral. 

Luego de forma lenta y tardía se inicia un proceso de revascularización asimétrico en la periferia de un área isquémica ya necrótica. Se produce entonces el colapso y hundimiento del núcleo cefálico central, ya que la trabécula lesionada sufre fracturas por sobrecarga. Finalmente, observaremos una cabeza femoral aplanada y deformada.

Desde el punto de vista radiográfico, la afección se caracteriza por la aparición de osteoporosis en la epífisis proximal del fémur, seguida de fragmentación y finalmente, deformación de la cabeza femoral que evolucionará hacia degeneración articular.

La epifisiolisis consiste en la separación de la epífisis femoral proximal no asociada a traumatismos. Se  corresponde con una fractura tipo I de la clasificación de  Salter-Harris. 

Radiográficamente hay evidencias de desplazamiento fisario de la cabeza femoral  (la fisis está abierta y permite ese desplazamiento) con osteopenia focal y esclerosis del cuello femoral, para evolucionar a reabsorción osteoclástica y/o proliferación de tejido fibroso.

En los gatos no suele producirse necrosis avascular de la cabeza femoral (recordemos su irrigación adicional a través del ligamento redondo) pero si puede producirse una necrosis avascular del cuello femoral denominada Osteopatía metafisaria felina.

En el caso clínico de hoy, presento un gato joven (8 meses) con cojera repentina del miembro posterior derecho,  sin historia previa de traumatismos,  que no responde a AINEs,  y después de dos semanas con antiinflamatorios y sin resultados se le realiza una radiografía y se obtiene la siguiente imagen:

En la imagen anterior se aprecia una cabeza femoral derecha redondeada y perfecta pero el cuello femoral está osteoporótico y fragmentado,  se trata de una necrosis avascular del cuello femoral en gato, es decir,  una osteopatía metafisaria femoral felina.

Esta enfermedad no tiene habitualmente un tratamiento médico conservador, y la mejor opción es quirúrgica, mediante una artroplastia de escisión del cuello del fémur.

Es importante hacer un corte amplio, seccionando todo el cuello femoral, hasta el tercer trocánter del fémur, y por supuesto, hay que retirar del acetábulo la parte epifisaria proximal de la cabeza del fémur.

Una vez realizada la cirugía, haremos la radiografía de control post operatorio:

Y estos son los fragmentos extraídos tras la artroplastia:

En la imagen anterior se aprecia una cabeza femoral perfecta, aunque muy delgada si la viésemos lateralmente, pero luego el cuello femoral estaba totalmente deformado y fragmentado, lo cual confirmaba nuestra sospecha de inviabilidad.

La recuperación suele ser muy buena, tras la cirugía a nuestro paciente le desaparece el dolor, es joven, tiene una buena masa muscular,  en muy pocos días presentará un apoyo casi normal,  y muy pronto estará saltando.