Fractura de húmero en gato

 

Fractura de húmero en gato

 

 

Hace ya tiempo que no presento una fractura de húmero en un gato, y aunque intento no repetirme demasiado, a medida que se van publicando nuevos artículos es inevitable no repetir tema, pero siempre hay algo diferente, ya sea en la propia fractura ó en la forma de resolverla.

 

En esta ocasión nuestro paciente es un gato paracaidista, que ha saltado desde un balcón y viene con una fractura de húmero. Es importante destacar que en este tipo de pacientes, lo primero es comprobar el estado general del animal, revisando la boca, el paladar blando, las mandíbulas, el tórax, abdomen y vejiga, color de mucosas, reflejos, pupilas, etc, y ya si todo está bien, centrarnos en las fracturas. Veamos las rx previas de la fractura:

 

 

Lamentablemente no tengo la vista antero posterior del paciente, pero podemos ver que se trata de una fractura oblicua del tercio distal del húmero derecho.

En la resolución de estas fracturas, la colocación de la placa siempre es complicada, porque si pretendemos ponerla en la cara lateral del húmero, tenemos el musculo Braquial y la cabeza lateral del músculo Tríceps, junto con el nervio radial que complican la resolución, y si lo intentamos por la cara medial, está el músculo Bíceps, y debajo todo el plexo braquial, pero al menos el hueso es más recto y la placa encaja mejor. También debemos mencionar que los gatos en húmero distal no tienen agujero supra troclear, pero sí agujero supracondíleo en la cara medial del húmero, por donde pasan la arteria braquial y el nervio mediano. Para ver la comparativa radiográfica añado el siguiente gráfico donde en la imagen izquierda hay representado un codo canino y a la derecha un codo felino (Los tamaños no están puestos a escala)

 

Volviendo al caso que nos ocupa, para este paciente se decidió un abordaje medial para colocar una placa de osteosíntesis, y para facilitar la alineación se puso una aguja de Kirschner.

Veamos las radiografías post operatorias:

 

La placa en la cara medial encaja mucho mejor porque el hueso es más plano, no es preciso apenas modelar la placa, y aunque pueda resultar un poco más difícil colocarla, el resultado vale la pena. 

En este caso, la reducción es buena, los implantes están bien colocados y si logran mantener el gato en un espacio pequeño, donde no pueda saltar, el pronóstico es muy favorable y debería cicatrizar sin complicaciones.

Fractura de húmero

 

Fractura de húmero

 

Nuestro paciente es un perro recogido, un podenco de 12 kg, con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trata de una fractura de húmero conminuta, supracondilar, casi intercondilar y que me hizo dudar un poco al principio, con la primera radiografía, donde no tenía claro si era también intercondilar y se hicieron varias radiografías más hasta que logré la imagen que estaba buscando, y pude comprender mejor la fractura.

Aunque hay varias posibilidades para resolver esta fractura, me decidí por poner una placa de bloqueo de cada lado, pero quise empezar poniendo un clavo intramedular, que facilita mucho la reducción, inspirado en un artículo de Mark Glyde y otros colaboradores:

Distal Normograde Intramedullary Pin and Locking Plate Placement in the Canine Humerus: A Cadaveric Study

Tim Pearson, Mark Glyde, Giselle Hosgood, and Lucas Beierer

College of Veterinary Medicine, Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia

Vet Surg. 2016 Oct;45(7):879-886. doi: 10.1111/vsu.12523. Epub 2016 Aug 9.

 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores se colocó un pin intramedular y dos placas de bloqueo, para tornillos de 2,7mm, colocando una primera placa en cara medial, y luego una segunda placa en la cara lateral del húmero.

Valorando un poco el resultado, debo decir que el clavo intramedular fué un poco difícil de colocar al principio, pero luego fue muy útil porque facilitó mucho la reducción y la colocación de la primera placa en la cara medial. Probablemente el clavo debería ser un poco más largo, de hecho, cuesta verlo en la primera imagen post operatoria, aunque en la vista lateral se aprecia mejor, y creo que es una gran aportación tanto para la reducción como para la estabilización de la fractura.

Y como segundo apunte, debo señalar que, tanto en el artículo mencionado, como en el trabajo de otros traumatólogos, al emplear placas de bloqueo, es suficiente con colocar el clavo intramedular, y una placa bloqueada en cara medial para resolver este tipo de fracturas humerales supra condilares, de forma muy parecida a los conjuntos de placa y aguja ó Plate-Rod  que vemos en fracturas de fémur ó fracturas de tibia y probablemente ese sea el siguiente paso, la próxima vez que me llegue una fractura de este tipo.

 

 

 

Fractura múltiple

 

Fractura múltiple

 

Aunque casi todos los artículos de este blog hacen referencia a pacientes que han sufrido un accidente y se han roto un hueso, en ocasiones tenemos pacientes que has sufrido un traumatismo intenso, que ha provocado fracturas en distintos huesos, y tendremos que reparar varias fracturas a la vez.

En esta ocasión, nuestro paciente es un perro mestizo, de 16 kg, recogido por una Protectora, tras haber sufrido un atropello. Presentaba varias fracturas en la misma extremidad. 

Comenzamos con el estudio previo y obtuvimos las siguientes imágenes:

Debo comentar que además de las imágenes anteriores se le hizo al paciente un estudio radiográfico más amplio, y una exploración clínica completa, para asegurarnos de que no había otras lesiones.

En la planificación quirúrgica, se decidió poner la placa del húmero en la cara lateral para no tener que girar luego al perro para hacer la fractura de cúbito y radio.

En la resolución de la fractura del húmero, tras la reducción, puse un par de agujas de Kirschner para mantener los fragmentos alineados, y luego coloqué una placa de osteosíntesis para tornillos de 3,5 mm de diámetro,

En la fractura de cúbito y radio puse otra placa de osteosíntesis, también para tornillos de 3,5 mm, ligeramente curvada y dejando varios huecos centrales.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como siempre suelo señalar, es importante hacer un buen control post operatorio para que las fracturas puedan cicatrizar, y aunque el paciente estaba apoyando desde el segundo día, estuvo encerrado en una jaula, y salía a pasear con correa dos veces al día.

Un mes después volvió para el seguimiento radiográfico del caso, y obtuvimos las siguientes imágenes:

 

Aunque todavía no ha cicatrizado completamente, ya se aprecian callos óseos en ambas fracturas, y el perro quiere realizar mayor actividad. Es frecuente que, al llegar este punto, los propietarios piensen que el perro ya puede hacer vida normal, y debemos insistir en que un hueso no cura en un mes, y si tenemos resultados positivos es porque se están haciendo las cosas bien, pero se debe continuar con las mismas pautas de reposo y ejercicio controlado progresivo hasta que los huesos hayan curado.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo en “Y” son fracturas especialmente complejas, cuya resolución exige un abordaje bilateral y una resolución cuidadosa. 

Anteriormente se proponía la resolución mediante osteotomía del olecranon ó la tenotomía del tríceps, pero, aunque la visibilidad intraoperatoria era mejor, había mayores complicaciones en el post operatorio y ya no se suele realizar habitualmente.

Revisando un poco la bibliografía, hay un artículo especialmente útil para comprender este tipo de fracturas (Bilateral Fixation of Y-T Humeral Condyle Fractures via Medial and Lateral Approaches in 29 Dogs.  W M McKee, C Macias, J F Innes.  J Small Anim Pract . 2005 May;46(5):217-26. doi: 10.1111/j.1748-5827.2005.tb 00313.x.)

En ese artículo se propone hacer primero un abordaje medial, y tratar de hacer una reconstrucción perfecta, después se hace el abordaje lateral, se coloca un tornillo transcondilar y luego una segunda placa lateral.

Veamos un ejemplo. Tenemos un paciente, un bulldog francés, con una cojera de su extremidad anterior derecha, tras haber sido atropellado por un coche. Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

Tenemos una fractura de codo en “Y”, pero además de los tres fragmentos principales hay algunos fragmentos más que hacen que la resolución sea más complicada.

Como ya he comentado anteriormente, se comienza por un abordaje medial, evitando los nervios mediano y cubital y tratando de hacer una reconstrucción lo más perfecta posible, teniendo en cuenta que es una fractura conminuta.

Luego se pasa al lado lateral, se coloca el tornillo transcondilar, y se intenta colocar una segunda placa para incrementar la fijación.

Es importante comprender que los tornillos se colocan de caudo medial y caudo lateral hacia craneal. Veamos una imagen que ayudará a comprenderlo.

Y estas son las radiografías de control post operatorio del caso que estamos comentando:

Al hacer la reconstrucción me encontré fragmentos conminutos no reducibles, pero lo importante es lograr una fijación estable y una reconstrucción de la superficie articular lo más perfecta posible, y ambos objetivos se lograron.

En este paciente se emplearon placas de reconstrucción por dificultades técnicas de distribución durante la etapa del confinamiento, pero aunque es una buena solución para adaptarse mejor al contorno del hueso, una solución mejor habría sido utilizar placas bloqueadas, para evitar el aflojamiento ó la migración de los tornillos.

Por supuesto, en este tipo de casos, es muy importante lograr una buena colaboración por parte de los propietarios para evitar que el paciente realice ejercicio intenso en fases tempranas antes de alcanzar la curación.

Fracturas de húmero

Fracturas de Húmero

Generalmente en traumatología, cada región anatómica tiene un abordaje preferente, intentando colocar siempre los implantes en la cara de tensión del hueso, pero en el húmero existen varias opciones, puesto que la cara de tensión es cráneo medial, y esto permite colocar implantes en la cara cráneo lateral, pero también en la cara medial.

Aunque ya he publicado anteriormente otros casos de fracturas de húmero, quiero aprovechar este artículo para presentar dos nuevos casos, resueltos de una forma muy parecida, pero con abordajes diferentes.

El primer caso es una gata que fue recogida por una protectora, con una fractura de húmero, por un disparo con una escopeta de perdigones.

Veamos las radiografías de control preoperatorio:

Se trata de una fractura metafisaria conminuta, no reconstruible, que se resolvió con una placa puente y un clavo intramedular, mediante un abordaje lateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Aprovechando bien el espacio se pudieron poner tres tornillos en cada fragmento, y junto con el clavo intramedular aportan una fijación suficiente para que ese hueso pueda curar, a pesar de la fractura conminuta en la zona metafisaria central.

La retracción muscular acercará los fragmentos óseos a la zona central, y se formará un gran callo óseo que englobará todo, restableciendo la continuidad ósea.

Veamos el segundo caso, un cachorro recogido por una protectora local, que tiene una fractura humeral. El problema es que el pobre animal desarrolló una parvovirosis, estuvo dos semanas con tratamiento, y cuando empezó a recuperarse lo suficiente para soportar una cirugía, se hizo el estudio radiológico:

El mayor problema en este caso era el tiempo que había pasado desde la fractura, que había permitido una retracción muscular importante, así como una gran fibrosis peri-fractuaria que dificultaba mucho la resolución de la fractura.

Para lograr una mayor visualización de la fractura, así como un abordaje mas amplio para eliminar la fibrosis entre los fragmentos, y lograr una buena reducción ósea se hizo un abordaje medial.

El abordaje medial del húmero es algo más complicado por las importantes estructuras vasculares y nerviosas que nos vamos a encontrar, pero si se supera esa importante dificultad técnica, tenemos la ventaja de que la cara medial del húmero es más plana y resulta más fácil reducir la fractura y colocar la placa. Además en este caso había mucha fibrosis y se necesitaba un abordaje amplio, por lo que considero que en este caso entrar por la cara medial fue de gran ayuda.

Como apunte adicional, el abordaje medial es imprescindible para las fracturas bilaterales de codo, ó lo que es lo mismo, fracturas de húmero distal en “T” por lo tanto es bueno tener amplia experiencia en este abordaje antes de emprender la resolución de ese tipo de fracturas, como comentaré en el siguiente artículo.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo pueden ser supracondilares, intercondilares ó una combinación de ambas, es decir fracturas supracondilares e intercondilares a la vez, que habitualmente se llaman fracturas en “Y” ó fracturas en “T”.

Para ilustrar con un ejemplo este tipo de fracturas, en esta ocasión nuestro paciente es un gato adulto que ha saltado desde una gran altura y presenta una cojera de no apoyo en su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura del tercio distal del húmero, pero es una fractura que puede resultar engañosa. 

Hay que fijarse un poco para comprender que es una fractura intraarticular, ó intercondilar y supracondilar.

Este tipo de fracturas, como ya se ha mencionado, se describen como fracturas en “T” ó en “Y” y son bastante más difíciles de resolver que las fracturas simples del proceso lateral del cóndilo humeral.

Además, en la cara medial del cóndilo humeral en los gatos está el agujero supracondilar a través del cual pasa el nervio mediano y la arteria braquial.

Ese detalle anatómico condiciona la colocación de implantes, aunque no lo limita completamente.

En la resolución de la fractura se coloca una placa en la cara medial a partir del foramen supracondilar, un tornillo intercondilar y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La congruencia articular es buena. Como ya hemos comentado, hay un tornillo intercondilar que sujeta los fragmentos distales, además del cerclaje, y luego la placa fija la fractura supracondilar.

Siendo un poco críticos el tornillo intercondilar debería estar un poco más horizontal, y en la parte lateral salir un par de milímetros más proximal, pero a pesar de ello, la movilidad del codo es buena y en el quirófano no parecía que pudiese ser un problema.

En el post operatorio de éste paciente es conveniente ser cuidadoso para evitar saltos o movimientos bruscos en fases tempranas, pero si se logra un buen control de la actividad física el pronóstico debería ser bueno y la recuperación adecuada.

En nuestro caso los propietarios fueron responsables y mantuvieron al gato en un espacio reducido donde podía moverse pero no saltar, correr ó trepar y esto favoreció la recuperación, de modo que al realizar la radiografía de control al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen:

La cicatrización es buena, el paciente utiliza la extremidad con normalidad y aunque tiene que seguir curando la evolución está siendo muy positiva.

Fractura del proceso medial del cóndilo humeral

Fractura del proceso medial del cóndilo humeral

Generalmente al pensar en fracturas del cóndilo humeral solemos pensar en las fracturas del proceso lateral del cóndilo humeral, pues son las más comunes,  pero en este caso lo que se había roto era el proceso medial del cóndilo humeral.

Se trataba de un cachorro de American Stafford de 5 meses y 12 kg de peso que ha dado un salto desde demasiada altura y presentaba una cojera de su extremidad anterior izquierda.

Veamos la primera imagen radiográfica:

Se trataba de una fractura epifisaria distal, intraarticular, Salter Harris tipo 4 del proceso medial del cóndilo humeral izquierdo.  

Era un caso relativamente atípico pues lo habitual es que se fracture el proceso lateral, pero esta variación condiciona el abordaje a la articulación, que en lugar de ser por la cara lateral debe ser por la cara medial.

El tratamiento típico de este tipo de fracturas suele hacerse con un tornillo de tracción intercondilar y algunas agujas que ayuden en la fijación y eviten la torsión. Pero puesto que nuestro paciente es un cachorro en pleno desarrollo no es buena idea colocar un tornillo sobre una línea de crecimiento, por lo tanto será necesario hacer la fijación sólo con agujas, que interfieren mucho menos.

En este caso se colocaron dos agujas intercondilares y otras dos en la parte superior del fragmento, para evitar la rotación y lograr una fijación estable.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La reducción era buena y la fijación parecía estable, pero se trataba de un cachorro de 5 meses y rápido crecimiento, que debería estar confinado en un espacio pequeño y con actividad física restringida pues impactos repetidos en la extremidad podrían provocar que el fragmento se desplazase.

Afortunadamente los dueños colaboraron y puesto que era un paciente muy joven a las tres semanas ya casi había cicatrizado. 

Veamos las radiografías de control:

En cachorros tan jóvenes la cicatrización suele ser muy rápida y aunque es posible que en el futuro haya que retirar agujas, por ahora lo único que debe preocuparnos es lograr una vuelta gradual a la actividad normal del paciente.