sábado, 4 de marzo de 2017

Fractura de cúbito y radio


FRACTURA DE CÚBITO Y RADIO


Las fracturas de cúbito y radio son muy comunes en la clínica veterinaria, (hasta un 18% de las fracturas de perros y gatos) y ya he hablado de ellas en varias ocasiones en este blog, principalmente refiriéndome a animales de talla pequeña, que son los que presentan un mayor riesgo de complicaciones, pero en la clínica diaria a veces los casos se repiten, y ésta publicación es simplemente un reflejo de mi trabajo.

En esta ocasión el paciente era una perra de aguas,  una hembra castrada y obesa de 4 años de edad y 20 kg de peso que había sufrido un atropello y al acudir a la clínica más cercana le han puesto una férula para fijar su extremidad anterior derecha.

Veamos las radiografías previas a la cirugía:


férula en radio canino




Se trataba de una fractura diafisaria y conminuta de cúbito y radio. A pesar de que el paciente tenía un peso de 20 kg, sus huesos no eran demasiado robustos, por lo tanto colocar una placa para tornillos de 3,5 mm me parecía excesivo, pues estoy seguro que tendríamos problemas de sobre protección de los implantes, y una placa para tornillos de 2,7 mm me parecía un poco escasa, (el paciente estaba obeso), por lo tanto en esta ocasión opté por poner una placa de elongación, que no lleva agujeros en su zona central, sinó que es maciza, de ese modo tendría una fijación más rígida, pero además los propietarios eran gente muy ocupada que tenía poco tiempo para vigilar al animal durante la semana, y decidí fijar también el cúbito para estar seguro que no habría fallo de los implantes.

Veamos las radiografías de control post operatorio:


placa elongación radio perros


clavo intramedular cúbito perro


Tal y como se aprecia en las imágenes anteriores, la placa del radio es maciza en la zona central, y en el cúbito he puesto una aguja intramedular que complementa la fijación. Esta aguja nos permitirá una mayor fijación en un primer momento, y luego se podrá retirar para dinamizar la fractura.

La evolución del paciente fue muy buena, a pesar de ser un animal obeso y con escaso control sobre su actividad física, y al mes se le hicieron las primeras radiografías de control:

aguja en cúbito perro

La evolución como ya he dicho estaba siendo muy buena, pero para estar seguros decidimos esperar un poco más antes de reintervenir, y tres semanas después volvieron para retirar el clavo y dinamizar la fractura.

Mediante un pequeño abordaje en el codo se extrajo el clavo y luego  se repitieron las radiografías:


fractura cubito y radio perro


A pesar de ser un paciente obeso y de huesos finos la cicatrización estaba siendo muy buena, incluso sin un buen control del ejercicio durante el post operatorio, y los dueños estaban satisfechos de la evolución de su mascota.


Es probable que simplemente con la placa de elongación se pudiese lograr el mismo resultado, pero creo que la doble fijación ayudó mucho al principio, y el hecho de que el clavo pudiese retirarse para dinamizar el foco de fractura suponía una ventaja respecto a colocar una segunda placa en cúbito ó una doble placa en radio, que no podrían retirarse con tanta facilidad y en caso de no retirarlas se podría provocar una sobreprotección de los implantes y retrasar la cicatrización.



domingo, 12 de febrero de 2017

Fractura de fémur proximal en gato




Fractura de fémur proximal en gato


Tal y como el título indica, en esta ocasión nuestro paciente es un gato. Se trata de un macho adulto de 5 kg de peso y 3 años, que se ha ido de paseo y ha vuelto a los dos días con una clara cojera de su extremidad posterior derecha.

En la exploración clínica ya se nota inestabilidad en la región del muslo y al  hacer el estudio radiográfico nos encontramos las siguientes imágenes:



fractura de fémur felino



fractura de fémur felino





Se trata de una fractura metafisaria proximal oblicua del fémur derecho, en un paciente adulto difícil de controlar porque está habituado a salir para dar grandes paseos y los dueños no están muy decididos a encerrarlo.


Reconozco que cuando la colaboración de los propietarios es dudosa me cuesta más proponer una solución quirúrgica pero si no queremos que el paciente esté sufriendo meses hasta que cicatrice mal, la cirugía puede ser un excelente atajo para que el paciente sufra menos y se recupere antes.


En este caso los fragmentos parecían fácilmente reducibles y una placa debería ser una solución más que suficiente, pero para facilitar la reducción y para fortalecer la fijación puse también una aguja intramedular que añadiese un poco más de rigidez a la estructura, puesto que  sabía que el paciente no tendría el reposo adecuado.

Veamos las radiografías del control post operatorio:


placa y aguja kirschner en fémur felino

placa y tornillos en fémur felino


Aparentemente todo estaba muy bien, a pesar de ello insistí muchísimo en que el paciente debería estar en reposo, y de lo importante que era que no le permitiesen salir a la calle, y que lo mantuviesen en un espacio cerrado y pequeño.


Supe que al principio me hicieron caso y el gato estuvo dentro de casa, encerrado en su transportín la primera semana y luego corriendo y saltando por la habitación de invitados dos semanas más. 
También supe que luego se escapó y volvió cojeando, pero no lo trajeron a revisión y simplemente volvió al transportín primero y luego a la habitación de invitados hasta que consideraron que ya caminaba bien y volvió un día a la clínica, momento que aproveché para hacer las radiografías siguientes:



callo óseo fémur felino



placa y clavo intramedular gato



No es el final que me esperaba, pero a pesar de todo la fijación ha aguantado, se ha formado un callo cicatricial, el paciente no cojea, hay buena alineación de los fragmentos y los dueños están más concienciados en controlar a su gato.


domingo, 29 de enero de 2017

Fractura de cúbito y radio en Yorkshire




Fractura de cúbito y radio en Yorkshire



Después de un tiempo de inactividad por las fiestas y otras cuestiones, volvemos a la actividad normal y a subir nuevos casos de fracturas que llegan a mi quirófano.

En esta ocasión se trata de un Yorkshire joven, de aproximadamente un año y medio, y con un peso de 1,7 kg que ha sufrido una fractura de cúbito y radio de su extremidad anterior izquierda.

Este tipo de fracturas deben tratarse con cuidado pues son huesos muy finos, con escasa cobertura muscular y donde la vascularización está limitada, por lo tanto es necesario ser muy cuidadosos en la cirugía para dañar lo menos posible los tejidos blandos circundantes.

Además en huesos tan finos es fácil que se produzcan fenómenos de sobreprotección de la placa, de modo que hay que intentar no poner implantes demasiado gruesos, y si la cicatrización se retrasa hay que retirar tornillos de forma progresiva para dinamizar el foco de fractura.

Veamos el estudio radiográfico preoperatorio:



fractura de cubito y radio en canino





Se trata de una fractura metafisaria oblicua de cúbito y radio distal. La línea de factura está muy cerca de la articulación y está claro que no sería posible poner una placa con tres tornillos en ese fragmento distal si los tornillos estuviesen en línea, pero afortunadamente para estos casos existen las placas en forma de “T” que sí permiten colocar esos tornillos en un espacio muy pequeño.

Veamos las radiografías del control radiográfico post operatorio

placa en T en radio canino



placa en T en radio canino




Se le ha colocado una placa en T para tornillos de 2 mm colocando tres tornillos en el fragmento proximal y otros tres tornillos en el fragmento distal.

Esta fué la evolución al mes de la cirugía:

placa en T en radio perro

placa en T en radio canino


El radio estaba soldando pero el cúbito no.
Se le hizo un nuevo control radiográfico a los dos meses:

placa en T en radio canino



A los dos meses el radio estaba soldando muy bien, pero el cúbito seguía sin soldar, por lo tanto se retiraron tres tornillos de la placa para dinamizar la fractura.

A los cuatro meses se le realiza el siguiente estudio radiográfico:

placa en T en radio canino

placa en T en radio canino


Ahí la evolución ya era muy positiva pues el radio seguía cicatrizado, y sin perder densidad ósea, pero además el cúbito también estaba cicatrizando, lo cual indica que la dinamización estaba siendo eficaz.

Finalmente a los seis meses se retiraron todos los tornillos, sin que el paciente tuviese ninguna consecuencia.

placa en T en radio canino


Ha alcanzado la cicatrización y se han evitado los fenómenos de sobreprotección de la placa y pérdida de densidad ósea.


sábado, 26 de noviembre de 2016

Fractura de cúbito


Fractura de cúbito


Las fracturas de cúbito a nivel distal suelen ir asociadas a fracturas de radio, y salvo que se trate de razas grandes, al solucionar las fracturas de radio el cúbito termina por soldar solo. En el caso de las fracturas de cúbito a nivel proximal, puede ocurrir que el radio también esté fracturado (suelen ser fracturas complejas), también puede ocurrir que el radio esté luxado (Fractura de Monteggia) ó puede ocurrir que sólo se haya fracturado el cúbito, que es el caso que nos ocupa en este artículo.


El cúbito a nivel proximal soporta toda la tracción del tríceps, y en caso de fractura es imprescindible hacer una buena fijación interna para contrarrestar la tensión, de modo que en este caso simplemente con un vendaje y reposo dudo que pueda lograrse una buena cicatrización.

Tradicionalmente este tipo de fracturas se solucionaban con una ó dos agujas intramedulares y un cerclaje como banda de tensión, que resulta imprescindible  siempre que hay que neutralizar las fuerzas de tracción de cualquier tendón.

Recientemente hay cada vez más profesionales que prefieren colocar una placa en la cara medial porque soporta mejor las fuerzas de tensión y se logra una reducción más perfecta, aunque esta técnica está condicionada por el tamaño del paciente.

Nuestro paciente en esta ocasión es un Chihuahua de apenas 1,5kg que después de un paseo con niños pequeños cojea de su extremidad anterior derecha.

Comenzamos el estudio radiográfico:    

fractura de cúbito perro



fractura de cúbito



Es evidente que el paciente presenta una fractura conminuta de Olécranon en el cúbito proximal. Aunque en las imágenes radiográficas pueda verse magnificado el tamaño de los huesos hay que recordar que se trata de un paciente muy pequeño  y el tamaño real de los fragmentos es el siguiente:


fractura de cúbito perros


    Es decir, tenemos una fractura con un fragmento de menos de un centímetro de largo para fijar en una zona que no llega a los tres milímetros de ancho. En este caso no es posible colocar una placa, y la única opción es el tratamiento clásico, siendo muy cuidadosos al pasar la aguja hacia cúbito distal, pues el puente de paso es bastante estrecho y no debemos desviarnos de la línea media. Es cierto que se trataba de una fractura conminuta donde los fragmentos no encajan perfectamente, pero debido al pequeño tamaño del paciente sólo se pensó en hacer una reducción funcional y estable.  

Veamos las radiografías de control post operatorio:    


fractura de cúbito perros

fractura de cúbito perros


 Me habría gustado que la aguja entrase un poco más en el canal del cúbito, pero aunque sólo tiene un milímetro de diámetro era muy difícil avanzar dentro del hueso. A pesar de todo se logra una reducción muy estable y la recuperación fue muy buena, de modo que a la semana el paciente ya estaba haciendo una vida normal, saltando incluso más de lo que me gustaría. 
La completa curación radiológica tardará un poco más, pero los propietarios están muy satisfechos, no quieren exponer a su paciente a más pruebas y ya veremos si me dejan hacer más radiografías de control.


domingo, 23 de octubre de 2016

Luxación de rótula de grado IV




Luxación de rótula de grado IV


Aunque ya he publicado otros artículos sobre la luxación de rótula, se trata de una patología muy habitual en perro de razas pequeñas y solemos verla con frecuencia en la clínica diaria.

Para definir el grado de la luxación hay una escala con cuatro grados, siendo el último el más grave, y corresponde a una luxación completa de rótula en la que no podemos recolocar la rótula en el surco femoral, debido al gran desplazamiento que presenta y a la rotación de los huesos.

Es también muy frecuente que ésta patología sea bilateral, como en el caso que nos ocupa, y en cada extremidad es necesario aplicar las técnicas necesarias para reponer la rótula al surco femoral, aunque no siempre son las mismas en todos los casos.

Nuestra paciente es una hembra de Pomerania, de un año de edad y tres kg de peso que presenta una luxación bilateral de rótulas, de grado IV, y que apenas puede caminar con sus extremidades posteriores totalmente rotadas medialmente.

Veamos las primeras imágenes radiográficas:


Luxación bilateral rótula



luxación rótula grado IV



Luxación rótula grado IV






Es evidente la luxación bilateral de rótulas, pero si nos fijamos un poco más, la derecha está un poco más cerca del fémur y el grado de rotación de los huesos es menor.

En este tipo de patologías tan agresivas, a pesar de que sean bilaterales, está indicado comenzar el tratamiento por sólo una de ellas, y cuando se recupere un poco abordar la otra cirugía, en lugar de intervenir bilateralmente. (Sería distinto si fuese una fractura bilateral, en la que es necesario intervenir ambas extremidades a la vez)

Puesto que la extremidad derecha tenía mejor pronóstico y necesitábamos un apoyo temprano se empezó operando dicha extremidad con las técnicas habituales de profundización del surco femoral, transposición de la cresta tibial, superposición del retináculo (cápsula articular) y suturas antirrotacionales.



luxación rótula grado IV en perro


Puesto que la torsión del fémur y la rotación de la tibia eran menores se logró resolver la luxación y poco a poco el paciente fue apoyando cada vez más en esa extremidad.

En la revisión de control, al mes de la cirugía se aprecia que todo va bien, y el paciente ha mejorado mucho su marcha, pero sólo del lado derecho.


luxación de rótula grado IV en canino


Al planificar  la cirugía para el lado izquierdo es fácil comprender que no será posible con las técnicas habituales, y necesitaremos una osteotomía del fémur distal, para corregir esa curvatura, pero además debe rotar, para realinear la rodilla.

Posteriormente habrá que fijar los fragmentos del fémur con una placa y tornillos, pero como es una osteotomía muy distal, utilizaremos una placa en “L” ó en forma de palo de golf, que permite colocar más tornillos en el fragmento distal, y fijar mejor el hueso.


Placa en palo de golf

En algunos casos es necesario también hacer osteotomía de la tibia proximal, pero suelen ser casos todavía más extremos, y en esta ocasión se pensó que no sería necesario.

luxación de rótula grado IV



El post operatorio en estos animales suele ser lento, y hay que administrar antiinflamatorios bastante tiempo, pues cambios tan drásticos en los huesos se reflejan en tensiones de los músculos y ligamentos, pero poco a poco los tejidos blandos van cediendo, el paciente va ganando flexibilidad y confianza, y con un buen control de la actividad física y del dolor, el paciente debería recuperar la normal funcionalidad de sus rodillas.


jueves, 1 de septiembre de 2016

Pincho Moruno

Pincho Moruno


Aunque éste es un blog de traumatología veterinaria, en esta ocasión quiero compartir un caso especialmente atípico de cirugía torácica.

Denominamos pinchos morunos a una preparación culinaria consistente en unas varillas o palitos de madera, que atraviesan unos trozos de carne, sóla o con verduras, y que se suelen preparar asados. 
Es un plato muy popular y admite mil combinaciones, pero su denominador común son los palitos que atraviesan la carne.



Hace ya algún tiempo, los propietarios de nuestro paciente, un Yorkshire macho, de 5 kg y 3 años, estaban preparando unos pinchos morunos de pollo, y en un descuido de sus dueños, el animal robó uno de ellos, y para que no pudiesen quitárselo, trató de tragarlo entero. 
Lógicamente no pudo engullir todo el palo, se atragantó, estuvo tosiendo, el palo se partió, y el animal trató de expulsarlo. 
En un primer momento los dueños sólo encontraron una mitad del palo, pero aparentemente su perro parecía que estaba bien, y no le dieron más importancia.

Tres días después, el animal empieza a dar signos de que no se encuentra bien, pero ese día están ocupados y lo llevan al veterinario al cuarto día. 
Tras una exploración inicial, se encuentran síntomas respiratorios y cardíacos, y se empieza el estudio por una radiografía de tórax, en la que principalmente se aprecia un corazón grande, globoso y con líquido alrededor.

En el estudio ecográfico salta la sorpresa, al apreciarse una estructura lineal en el pericardio del paciente.

ecocardiografia corazon perro



He subido el vídeo, para que lo podáis apreciar de un modo más directo.





En ese momento los dueños recuerdan el episodio del pincho moruno y todo parece indicar que el trozo del palo que se partió ha atravesado el pericardio y ha llegado al corazón.

La sorpresa es tremenda, pero está claro que para que el animal tenga posibilidades de curación, la única solución posible es tratar de extraer ese cuerpo extraño, y  preparamos todo para una cirugía torácica.

Expongo la foto del momento de la extracción del palo:

palo en pericardio perro


Y para completar el artículo, también he subido el vídeo del momento:




Efectivamente se trataba del trozo del pincho moruno que se partió días atrás y había llegado hasta el corazón. Parece inverosímil que de un perro de 5 kg pueda extraerse un palo de 11cm del pericardio y el animal siga vivo, pero eso fué lo que ocurrió, aunque no podemos explicar cómo.

  
Una vez que el palo se rompe en esófago, sólo hay dos opciones posibles, la primera sería que el palo atraviese directamente desde el esófago hasta el corazón, y la segunda posibilidad sería que el palo llegue al estómago y desde ahí atraviese el diafragma y vaya hacia el corazón.

Ambas opciones son posibles desde un punto de vista físico, pero muy difíciles de justificar desde un punto de vista fisiológico, pues el perro estuvo relativamente bien tres días, y una herida en el esófago no perdona tres días, y si fuese desde estómago seguramente habría peritonitis.

Entre los veterinarios que trabajan con ganado vacuno, hay casos de vacas que se tragaron un clavo y luego migró desde el retículo a la base del corazón, sin producir peritonitis, pero sí graves alteraciones cardíacas que luego se hacen patentes tras el sacrifico del animal.

Personalmente creo que nuestro yorkshire pudo pasar por una situación similar, pero es más probable que el palo migrase desde el esófago, pues era un palo fino y afilado que sólo produciría un pequeño desgarro que la musculatura del esófago podría sellar, y luego, al llegar al pericardio se produjo una gran cantidad de líquido en un intento de englobar ese cuerpo extraño y preservar la musculatura cardíaca.

En cualquier caso, nuestro paciente se encuentra bien, y el caso ha pasado de ser una situación dramática, a una historia que vuelve cuando comentamos casos curiosos de la clínica.


Finalmente, si alguien tiene alguna opinión que aportar, o puede contar algún caso parecido, le ruego que lo haga en la sección de comentarios, al final de este artículo.


sábado, 18 de junio de 2016

Fractura de cúbito y radio muy oblicua



Fractura de cúbito y radio muy oblicua




Nuestro paciente es un cruce de cocker spaniel, hembra de 11 años y 12 kg que ha sufrido un atropello y presenta una cojera de su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:



fractura de radio canino

fractura de cúbito y radio canino





Se trataba de una fractura diafisaria y conminuta del radio, con una fractura oblicua en cúbito distal. 
Al estudiar la radiografía vemos que hay muchas líneas oblicuas muy largas, casi longitudinales, sobre la superficie dorsal del radio y será difícil colocar una placa ahí para neutralizar todas las líneas de fractura.


Además se trataba de un perro ya un poco mayor, y los propietarios no querían someterlo a una cirugía, por lo que inicialmente se le colocó un vendaje Robert Jones, a la espera de que se decidiesen a hacer algo.


Casi dos semanas después finalmente comprenden que no va a cicatrizar adecuadamente sin una intervención quirúrgica, y nos dan permiso para intervenir al paciente.


La idea inicial era intentar hacer una buena reducción con compresión lateral de los fragmentos y colocar una placa en cara medial del radio. De ese modo se neutralizarían las líneas de fractura a la vez que se lograba una buena fijación.


Sabemos que las placas en cara medial tienen una gran resistencia, pues al ir colocadas de perfil es mucho más difícil que puedan romperse, y hay estudios que demuestran que una placa de 2,7 mm en la cara medial del radio de un perro grande, tiene la misma resistencia que una placa de 3,5 mm en la cara dorsal del mismo hueso.


Para nuestro paciente bastaría con una placa para tornillos de 2,4 mm, pero al intentar hacer la compresión lateral ya había un callo inicial entre algunos fragmentos, y la aposición de los mismos no era perfecta sin eliminar ese callo inicial, por lo tanto puesto que ya estaba empezando a cicatrizar decidí dejar los fragmentos como estaban y sin removerlos mucho fui colocando tornillos que me permitieran una buena sujeción de todo y aportasen estabilidad al hueso.


Tras la cirugía se realizan las correspondientes radiografías de control:



placa y tornillos radio canino



placa y tornillos radio canino




La resolución es simple pero eficaz, la alineación es buena, la estabilidad también  y el paciente empezó a apoyar a los dos días.  
Si se realiza una restricción del ejercicio y un buen control post operatorio el pronóstico es favorable, y debería cicatrizar sin demasiados problemas.