martes, 5 de junio de 2018

Luxación de codo en gato


   
         Luxación de codo en gatos



Nuestro paciente es un gato adulto, y obeso (7,5 kg) que intentó saltar desde una valla muy alta y tuvo un traumatismo importante en su extremidad anterior derecha, con una cojera de no apoyo y mucho dolor a la manipulación del codo.

Comenzamos el estudio radiológico y se obtienen las siguientes imágenes:


luxación codo felino

luxación codo felino

luxación codo felino


El diagnóstico es una luxación completa de codo derecho, muy probablemente con rotura de los ligamentos colaterales. En el tratamiento de este paciente será necesario reducir las luxaciones (húmero radial, húmero cubital, y cúbito radial) y además estabilizar el codo con nuevos ligamentos colaterales que mantengan la articulación estable. Y será necesario hacer un abordaje bilateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:


luxación codo felinos

luxación codo felino


Se colocaron ligamentos de nylon desde el húmero al radio y desde el húmero al cúbito, y además se añadió un tornillo desde el cúbito al radio para sustituir el ligamento interóseo. Ese último tornillo será necesario retirarlo en el futuro para favorecer los movimientos de pronación y supinación, muy importantes en los gatos.

Para facilitar la comprensión he marcado en rojo el recorrido de los ligamentos.


ligamentos codo gato


Después de la cirugía se recomendó mantener el paciente en un espacio pequeño donde no tuviese posibilidad de saltar o correr, y se administraron antibióticos y antiinflamatorios como viene siendo habitual.

Al mes se le hicieron las radiografías de control:


luxación codo felino





El apoyo era muy bueno, y el paciente caminaba bien, pero antes de quitar el tornillo se esperaron tres semanas más para estar seguros de que la articulación se mantendría estable.

Veamos la última radiografía de esta paciente una vez retirado el tornillo:



luxación codo felinos


A pesar del importante daño en los tejidos blandos, a pesar del sobrepeso del paciente y a pesar de que los ligamentos colaterales estaban rotos se ha logrado una articulación estable y funcional, y probablemente la evolución a lago plazo debería ser muy buena.



miércoles, 25 de abril de 2018

Luxación de astrágalo




LUXACIÓN DE ASTRÁGALO


Las luxaciones de astrágalo son lesiones muy poco comunes, y menos frecuentes que las patologías del calcáneo, pero suelen tener un buen pronóstico. Generalmente son producidas por traumatismos que implican una torsión y la rotura de algunos ligamentos inter tarsales. 
Los signos clínicos más habituales son la cojera con inestabilidad en la región del tarso e hinchazón de los tejidos blandos periarticulares. 
En el diagnóstico son necesarias las proyecciones habituales, pero también son útiles proyecciones de estrés (aplicando tensión desde distintos ángulos) con el paciente sedado para asegurarnos de que no hay otras lesiones asociadas.

Para ilustrar esta patología presento el caso de un gato adulto, un macho de 5 años y 4 kg de peso que se escapó de casa y tres días después volvió con una cojera de su extremidad posterior izquierda. Al realizar las radiografías durante la exploración se obtienen las siguientes imágenes:



tarso gato



luxación tarso gato



Hay una clara inestabilidad en la región del tarso izquierdo, producida por una luxación del astrágalo.




luxación tarso gato



Se hicieron bastantes más radiografías, para comprobar que los ligamentos colaterales y las demás articulaciones del tarso estaban bien y no se encontró nada más, por lo tanto, la única patología era una luxación del astrágalo izquierdo.


Para la resolución del caso se planteó una solución quirúrgica, mediante un abordaje dorso medial para reponer la luxación del astrágalo y luego tenía varias opciones que luego comentaremos, pero opté por colocar una placa dorsal desde el astrágalo al hueso central del tarso.


Veamos las radiografías de control post operatorio:



placa tarso gato


placa tarso gato



Tras la cirugía la movilidad del tarso había cambiado totalmente, era mucho más estable y no había ya diferencias con la extremidad normal.

El pronóstico de este tipo de cirugías es muy bueno y la recuperación suele ser rápida.

Otras opciones terapéuticas incluyen la colocación de un tornillo que entra por medial desde el astrágalo y se une al calcáneo, e incluso podría ponerse un segundo tornillo en el hueso central del tarso y unir ambos mediante un cerclaje.




tornillos tarso gato




Esta opción aparece como recomendada en la escasa bibliografía que encontré sobre el caso y creo que es una buena opción, que aporta solidez y sería útil en un perro de gran talla pero puesto que mi paciente era un gato, el uso de una placa fue una solución más simple e igualmente eficaz.



sábado, 24 de marzo de 2018

Fractura de codo en "Y"





Fractura de codo en “Y”


Las fracturas de codo pueden ser supracondilares, intercondilares ó una combinación de ambas, es decir fracturas supracondilares e intercondilares a la vez, que habitualmente se llaman fracturas en “Y” ó fracturas en “T”.

Para ilustrar con un ejemplo este tipo de fracturas, en esta ocasión nuestro paciente es un gato adulto que ha saltado desde una gran altura y presenta una cojera de no apoyo en su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

fractura de codo en gato


fractura en T en gato



Se trata de una fractura del tercio distal del húmero, pero es una fractura que puede resultar engañosa. 

Hay que fijarse un poco para comprender que es una fractura intraarticular, ó intercondilar y supracondilar.

Este tipo de fracturas, como ya se ha mencionado, se describen como fracturas en “T” ó en “Y” y son bastante más difíciles de resolver que las fracturas simples del proceso lateral del cóndilo humeral.

Además, en la cara medial del cóndilo humeral en los gatos está el agujero supracondilar a través del cual pasa el nervio mediano y la arteria braquial.

foramen supracondilar humero gato


Ese detalle anatómico condiciona la colocación de implantes, aunque no lo limita completamente.

En la resolución de la fractura se coloca una placa en la cara medial a partir del foramen supracondilar, un tornillo intercondilar y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

fractura en T humero gato




fractura en T codo gato

La congruencia articular es buena. Como ya hemos comentado, hay un tornillo intercondilar que sujeta los fragmentos distales, además del cerclaje, y luego la placa fija la fractura supracondilar.

Siendo un poco críticos el tornillo intercondilar debería estar un poco más horizontal, y en la parte lateral salir un par de milímetros más proximal, pero a pesar de ello, la movilidad del codo es buena y en el quirófano no parecía que pudiese ser un problema.

En el post operatorio de éste paciente es conveniente ser cuidadoso para evitar saltos o movimientos bruscos en fases tempranas, pero si se logra un buen control de la actividad física el pronóstico debería ser bueno y la recuperación adecuada.

En nuestro caso los propietarios fueron responsables y mantuvieron al gato en un espacio reducido donde podía moverse pero no saltar, correr ó trepar y esto favoreció la recuperación, de modo que al realizar la radiografía de control al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen:

fractura en T codo gato


La cicatrización es buena, el paciente utiliza la extremidad con normalidad y aunque tiene que seguir curando la evolución está siendo muy positiva.





sábado, 24 de febrero de 2018

Fractura de tibia en Staffordshire



Fractura de tibia en Staffordshire


En esta ocasión nuestro paciente es un perro de raza American Staffordshire Terrier.  Es un macho adulto, de 30 kg de peso, musculado y nervioso, que ha recibido una coz de un caballo y presenta una fractura de su tibia derecha.

Comenzamos con el estudio radiológico y se obtienen las siguientes imágenes:



fractura de tibia en canino



fractura de tibia en canino


Aparentemente no es un caso muy complicado, es una fractura diafisaria en una tibia, de fácil acceso, y aunque la reducción no va a ser perfecta porque hay un pequeño fragmento que creará un defecto óseo, no debería preocuparnos demasiado si el paciente colabora


El principal problema es que nuestro paciente no va a colaborar en absoluto, es un animal nervioso, que vive en una gran finca, que nunca ha estado atado, y con una gran masa muscular que creará grandes fuerzas desde el primer momento sobre el foco de fractura.

Reconozco que estuve valorando distintas opciones para este caso.

En este tipo de fracturas se suele hacer una reducción a cielo cerrado y un abordaje mínimo mediante una técnica MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) que sólo hace un pequeño corte proximal, otro distal y coloca entre ellos una placa que pasa bajo la piel y sobre el hueso con una pinza larga, que se sujeta sólo con tres tornillos en cada extremo, de modo que respeta totalmente los tejidos blandos y la cicatrización suele ser mucho más rápida. Pero en este paciente tan inquieto y musculoso no me parecía la opción más rígida.

Por los mismos motivos tampoco me pareció adecuado hacer una fijación con clavos de Steinman y fijadores externos, porque estaba seguro que el paciente podría arrancarse todo antes de que hubiese curado.

Si buscamos una fijación muy rígida, la mejor opción es colocar dos placas ortogonales (una de ellas en un plano y otra en otro plano perpendicular al anterior) y me parecía una buena opción, aunque con mucho metal para este caso. Además, un exceso de implantes ralentiza la cicatrización porque el hueso apenas recibe cargas debido a una sobreprotección de los implantes, por lo tanto deben evitarse si es posible esas fijaciones con exceso de metal.

Y de ese modo llegué a la opción que me parecía la más adecuada. Una única placa, pero combinada con un clavo intramedular.

Veamos las radiografías de control post operatorio:




placa y clavo en canino


Como puede observarse en las imágenes anteriores, se ha colocado una placa de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro y lleva 4 tornillos proximales, dos espacios vacíos y otros 4 tornillos distales, combinados con un clavo intramedular.

A pesar de que la reducción es buena hay un pequeño defecto óseo en la zona central, que podría ser un problema en una placa normal, aunque en una placa de doble ancho es menos probable que pueda romperse, pero para asegurar mejor la estabilidad en el foco de la fractura el clavo intramedular aportará una rigidez adicional durante el primer mes ó mes y medio, luego deberá ser retirado para incrementar las fuerzas sobre el callo de la fractura y favorecer la cicatrización.

El paciente está apoyando desde el primer día, y la restricción de ejercicio se limita a mantener el paciente en un canil de 2 x 2 metros donde puede moverse con libertad, pero no tiene espacio para correr, hasta que haya alcanzado la cicatrización.



lunes, 29 de enero de 2018

Luxación tibio tarsal



Luxación tibio tarsal


Las luxaciones tibio tarsales, también llamadas luxaciones talo crurales, se producen cuando la tibia distal (y el peroné) se separa del astrágalo del tarso, y para ello es necesario que se rompa la cápsula articular y probablemente los ligamentos colaterales.

Suelen ser debidas a traumatismos laterales ó rotacionales y en la reparación es necesario reducir la luxación, y luego decidir si se hace artrodesis ó reponer los ligamentos colaterales rotos y colocar también unos fijadores externos que inmovilicen la articulación durante un tiempo para dar opciones a regenerarse los tejidos blandos dañados en el traumatismo.

En el caso que presento hoy, nuestro paciente es un perro de caza, un Spaniel, macho de 15 kg, tres años, y que ha sufrido un atropello. El paciente presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior derecha y hay una clara inestabilidad en la región del tarso.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:



luxación talo crural perros



luxación talo crural perros


Evidentemente el diagnóstico está claro, el paciente sufre una luxación completa tibio tarsal, con fractura oblicua y distal del peroné.

Ante un caso así, se evalúan distintas opciones quirúrgicas. 
La primera opción, por ser la más evidente sería proponer una artrodesis y fijar la articulación con una placa de osteosíntesis. Es una buena opción para un perro de compañía, pero en un animal destinado a la caza, es probable que después de un largo día en el campo hubiese una cojera de la extremidad e incluso si el ejercicio es muy continuado podría haber un aflojamiento de los implantes y sería necesaria una segunda cirugía para retirarlos.

La segunda opción sería reducir la artrodesis y tratar de reponer los ligamentos colaterales. Para ello es necesario que las superficies articulares estén intactas, y que no haya una herida abierta por donde podría contaminarse todo.

El propietario quería que el perro conservase la máxima funcionalidad y por lo tanto nos decidimos por la segunda opción. El ligamento colateral medial está roto, pero el ligamento colateral lateral está intacto y unido al fragmento distal del peroné, aunque como no es posible fijar el peroné por ser un hueso muy fino, lo que se hizo (una vez reducida la luxación) fué colocar anclajes en tibia distal y tarso, de ambos lados, para poner unos ligamentos extracapsulares de nylon que refuerzan la articulación y luego se combinó todo con unos fijadores externos.

Veamos las imágenes radiográficas del post operatorio inmediato:




luxación talo crural perros


luxación talo crural perros


En la parte medial el fijador externo es más largo porque era la zona más débil, mientras que en la parte lateral, donde el ligamento colateral estaba sano y sólo había fractura del peroné el fijador externo se hizo un poco más corto porque el daño era menor, aunque probablemente también habría estado bien poner tres agujas de cada lado.

Tras la cirugía el paciente debe permanecer confinado en un pequeño espacio, para evitar una excesiva actividad en fases tempranas, y se le debe permitir salir todos los días para dar pequeños paseos con correa, caminando despacio, para favorecer el apoyo de la extremidad, mantener la masa muscular y potenciar la cicatrización.


Los fijadores se pueden retirar después de 4 ó 5 semanas, y luego todavía tendrá que permanecer controlado y caminar con correa un par de semanas más antes de permitirle un regreso progresivo al ejercicio.


domingo, 17 de diciembre de 2017

Luxación sacro ilíaca



Luxación sacro ilíaca



Aunque ya he publicado con anterioridad otros casos similares (ya empieza a ser muy difícil no repetirse) en la clínica diaria van apareciendo pacientes con patologías que se repiten, pero es parte del trabajo de cada día y también quiero reflejarlo en los casos que voy subiendo a este blog.

Nuestro paciente era un Yorkshire macho, de dos años y 4,5 kg que tuvo una mala experiencia con un coche y vino a la clínica para su valoración.

El aspecto del paciente era bueno, permanecía consciente, estaba atento, tenía las pupilas contraídas, y aunque había varias laceraciones en piel (debido al atropello) lo más destacable era el dolor en el tercio posterior, y la aparición de una hernia perineal.

El estudio radiográfico del tórax era normal y respecto al abdomen se obtuvieron las siguientes imágenes:


luxación sacro perro




Parecía que no había nada demasiado importante, pero luego al hacer la vista dentro dorsal las cosas se complican:


Luxación sacro canino


En esta segunda imagen podemos diagnosticar una luxación sacro ilíaca del lado derecho y luego fracturas asociadas en Isquion y Pubis del lado izquierdo. (La cadera es como una caja, y si se desplaza un lado necesariamente debe haber lesiones en el otro lado)

Esta segunda imagen fue la que recibí yo para planificar la cirugía, y los compañeros que hicieron el estudio me pidieron que en la misma cirugía debería resolver la hernia inguinal y la luxación sacro ilíaca.

Para resolver la hernia no fué necesario aplicar ningún tipo de malla pues era todavía muy reciente, (la cirugía se hizo a los tres días del traumatismo) y luego para la luxación sacro ilíaca puse un tornillo de 2,4 mm que alcanzase al menos el 50% de la superficie del sacro y como refuerzo adicional suelo colocar una aguja trans ilíaca que aporta mucha estabilidad a la reducción.

Una vez terminada la cirugía se le realizan las radiografías de control, que expongo a continuación:



fractura cola perro



luxación sacro canino



Al ver esas imágenes me consideraba satisfecho con la reducción de la luxación pero había otro detalle que no estaba bien. Probablemente muchos lectores ya habrán reparado que hay una fractura en la base de la cola, que se aprecia bien en la primera y tercera radiografías pero casi no se aprecia en la segunda y en la cuarta.

Al descubrir ese detalle, comentamos un poco la situación del paciente respecto a su capacidad de micción, que era escasa pues la vejiga estaba en la hernia y durante esos tres días el paciente orinaba al presionar el saco herniario, y no podíamos saber si el paciente tenía un control real sobre su vejiga, aunque sí tenía control sobre el esfínter anal.

Haciendo un breve repaso a la anatomía, la inervación simpática de la vejiga llega por el nervio hipogástrico, procedente del ganglio mesentérico caudal, y la parasimpática por los nervios pélvicos, procedentes de los segmentos vertebrales S1 a S3, estos últimos inervan el músculo detrusor. Las fibras sensoriales llegan por el nervio pudendo, cuyas raíces parten de los segmentos vertebrales S1 a S3. Además, el reflejo perianal y la contracción del esfínter anal también están regulados por el nervio pudendo.

Parecía lógico pensar que si el paciente tenía control sobre el esfínter anal probablemente también lo tendría sobre el vaciado de la vejiga, por lo tanto se decidió esperar antes de plantear una cirugía sobre la base de la cola, y muy pronto el paciente nos dio la razón pues tenía control real sobre su capacidad de micción y defecación e incluso sobre su capacidad de mover la cola.


Es evidente que en este caso la fractura de la base de la cola no lesionó las raíces nerviosas, pero hemos visto otros casos con fracturas muy parecidas donde sí había dificultades para la evacuación, e incluso se perdía la movilidad de la cola.



domingo, 19 de noviembre de 2017

Fractura de fémur en gato


Fractura de fémur en gato


En este nuevo artículo del blog comentaré el caso de un gato atropellado que había sufrido una fractura de fémur. Se trataba de un gato de unos 9 meses y 4 kg que pertenecía a una colonia de gatos callejeros, que un día apareció cojeando y alguien lo llevó a una protectora.

En el estudio previo se obtuvieron las siguientes imágenes radiográficas:


fractura conminuta gato


fractura conminuta fémur gato



Se trataba de una fractura conminuta de la diáfisis femoral izquierda. 

Al planificar la cirugía hay que tener en cuenta que es posible que los fragmentos no sean totalmente reducibles y además es un animal joven y aunque se mantenga en un espacio pequeño no podemos descartar que intente saltar.

Veamos las radiografías del control post operatorio:


clavo intra medular fémur gato




clavo intramedular gato


Como se puede apreciar en las imágenes anteriores se colocó una aguja de Kirschner de 1,5 mm como fijación intramedular y luego se puso una placa larga, para tornillos de 2 mm de diámetro, colocando tres tornillos en cada fragmento, y dejando una zona central amplia ( de 7 espacios para tornillos vacíos) que repartirá las fuerzas y junto con la fijación intramedular aseguran una estabilidad en la zona central del hueso donde tenemos esa cuña no reducible.

La evolución posterior fue muy buena, y a pesar de que el paciente era bastante inquieto y juguetón, comenzó a apoyar casi al día siguiente.

Veamos las radiografías de control al mes de la cirugía:

clavo fémur gato


aguja fémur gato



Es evidente que la fractura está curando muy bien, pronto habrá que retirar la aguja de Kirscher intramedular y en poco tiempo podremos dar el alta definitiva a este paciente.