sábado, 18 de junio de 2016

Fractura de cúbito y radio muy oblicua



Fractura de cúbito y radio muy oblicua




Nuestro paciente es un cruce de cocker spaniel, hembra de 11 años y 12 kg que ha sufrido un atropello y presenta una cojera de su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:



fractura de radio canino

fractura de cúbito y radio canino





Se trataba de una fractura diafisaria y conminuta del radio, con una fractura oblicua en cúbito distal. 
Al estudiar la radiografía vemos que hay muchas líneas oblicuas muy largas, casi longitudinales, sobre la superficie dorsal del radio y será difícil colocar una placa ahí para neutralizar todas las líneas de fractura.


Además se trataba de un perro ya un poco mayor, y los propietarios no querían someterlo a una cirugía, por lo que inicialmente se le colocó un vendaje Robert Jones, a la espera de que se decidiesen a hacer algo.


Casi dos semanas después finalmente comprenden que no va a cicatrizar adecuadamente sin una intervención quirúrgica, y nos dan permiso para intervenir al paciente.


La idea inicial era intentar hacer una buena reducción con compresión lateral de los fragmentos y colocar una placa en cara medial del radio. De ese modo se neutralizarían las líneas de fractura a la vez que se lograba una buena fijación.


Sabemos que las placas en cara medial tienen una gran resistencia, pues al ir colocadas de perfil es mucho más difícil que puedan romperse, y hay estudios que demuestran que una placa de 2,7 mm en la cara medial del radio de un perro grande, tiene la misma resistencia que una placa de 3,5 mm en la cara dorsal del mismo hueso.


Para nuestro paciente bastaría con una placa para tornillos de 2,4 mm, pero al intentar hacer la compresión lateral ya había un callo inicial entre algunos fragmentos, y la aposición de los mismos no era perfecta sin eliminar ese callo inicial, por lo tanto puesto que ya estaba empezando a cicatrizar decidí dejar los fragmentos como estaban y sin removerlos mucho fui colocando tornillos que me permitieran una buena sujeción de todo y aportasen estabilidad al hueso.


Tras la cirugía se realizan las correspondientes radiografías de control:



placa y tornillos radio canino



placa y tornillos radio canino




La resolución es simple pero eficaz, la alineación es buena, la estabilidad también  y el paciente empezó a apoyar a los dos días.  
Si se realiza una restricción del ejercicio y un buen control post operatorio el pronóstico es favorable, y debería cicatrizar sin demasiados problemas.




domingo, 22 de mayo de 2016

UN CASO PARA PENSAR



Un caso para pensar



En esta ocasión voy a planear el caso desde un punto de vista diferente, para intentar que sea más interactivo, de modo que al final dejaré un tiempo para que las respuestas de los lectores puedan resolverlo.


Nuestro paciente es un gato recogido de la calle, con una extraña deformación de su extremidad anterior derecha:


no unión en gato



A pesar de su aspecto, en ocasiones, cuando va despacio apoya esa extremidad en el suelo, además el animal no muestra apenas signos de dolor y camina a tres patas cuando va deprisa. 
Tiene sensibilidad en los dedos y el "codo" formado a mitad del antebrazo no es totalmente rígido sinó que tiene cierta movilidad.

A la exploración clínica parece evidente que ese animal ha sufrido una fractura antigua de cúbito y radio, que no llegó a cicatrizar de un modo fisiológico, y se ha formado una no unión ósea.

Para confirmar nuestra hipótesis inicial se realiza el correspondiente estudio radiográfico:



no unión cúbito y radio en gato



no unión ósea en gato



Las radiografías confirman el diagnóstico inicial de fractura antigua de cúbito y radio con no unión atrófica de ambos huesos. 

Hay una deformidad importante por un plegamiento dorsal de los fragmentos distales de cúbito y radio junto con todas las estructuras de la mano, que no puede colocarse en posición fisiológica, ni siquiera con el paciente sedado, y que hace que en la última radiografía la mano salga en una posición tan extraña.

A pesar del pequeño tamaño de los fragmentos distales, se intentó hacer una resolución de la fractura, eliminando la zona de no unión (muy poco a nivel distal porque no hay espacio para colocar tornillos, y bastante más a nivel proximal), reactivando los bordes y añadiendo injerto de esponjosa en la fractura con la esperanza de que pudiese cicatrizar.

El mayor problema no fué realinear los huesos sinó lograr que los retraídos ligamentos pudiesen volver a una posición fisiológica, pues en la zona dorsal,  por donde pasan los ligamentos extensores había una importante retracción de los mismos que dificultaba mucho posicionar adecuadamente la extremidad.

Para mantener la reducción se empleó una placa de osteosíntesis para tornillos de dos milímetros colocando en el radio dos tornillos en el fragmento distal, y cuatro tornillos en  el fragmento proximal. En el cúbito se puso una aguja de Kirschner intramedular para completar la fijación y compensar que en radio distal sólo se habían podido poner dos tornillos.


Veamos las radiografías de control post operatorio:

no unión ósea en gato

no unión ósea en gato



Aparentemente todo estaba relativamente bien. Confieso que al ver las radiografías de control me sentí bastante satisfecho y pensé que el caso no debería tener ya grandes problemas.

Pero  se trataba de un gato recogido de la calle, muy poco sociable y con un carácter bastante agresivo,  no era posible lograr hacer una rehabilitación adecuada, ni siquiera era fácil hacer un seguimiento del caso, por lo tanto simplemente se mantenía aislado en una jaula amplia, en las instalaciones de la protectora que lo había recogido.

La evolución fué lenta pero positiva. Poco a poco el animal comenzó a apoyar de nuevo su extremidad y empezó a cargar peso en ella. Se movía más por la jaula y comenzaba a tener algo más de tolerancia hacia los seres humanos.

No fué posible hacer un buen seguimiento del caso, pero desde la protectora comentaban que todo parecía ir bien. Finalmente, a los dos meses de la cirugía me comentan que el gato está apoyando menos y que parece que algo ya no va tan bien.


Traen al gato a revisión, y una vez sedado se obtienen las siguientes imágenes:



no unión de radio en gato

aguja en cúbito gato


Y ahora es cuando el caso pasa a vuestras manos. 

Enviadme todo tipo de comentarios sobre el caso intentando aportar vuestra opinión personal sobre que se hizo bien, que se hizo mal, dónde está ahora e problema y como seguiríais vosotros.

Publicaré los comentarios para que todos podamos valorarlos, y dentro de un mes, aproximadamente, os daré mi opinión.


Saludos a todos.


viernes, 29 de abril de 2016

Fractura antigua de fémur en gato




Fractura antigua de fémur en gato



Nuestro paciente es un gato recogido de la calle que lleva cerca de un mes con una fractura de fémur, y que nos trae una protectora local para ver: “… que se puede hacer”. 

Se trata de un macho adulto de unos 4,5 kg, con un grave acortamiento de los músculos de la extremidad posterior derecha, y una clara atrofia muscular, debido a la falta de apoyo.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtiene esta primera imagen:

fractura de fémur en felino



Era una imagen muy desconcertante, daba la sensación de que había desaparecido una parte del fémur, pero luego se realiza la otra vista radiográfica y empezamos a entender qué estaba pasando:


fractura de fémur en felino



Esta imagen sí permitía entender que había pasado. El paciente sufrió un taumatismo, probablemente un atropello, que produjo una fractura diafisaria y conminuta del fémur derecho, pero la retracción muscular en este caso no podía aproximar los fragmentos porque estaban muy desplazados y avanzaban en distintos planos.

Está claro que esa fractura no podría cicatrizar de modo natural, pero también hay otras consideraciones a tener en cuenta. Para empezar la retracción muscular después de tantos días había dejado la extremidad sensiblemente más corta. Además no debe subestimarse el daño muscular producido por los propios fragmentos. También hay que considerar las adherencias que se habrán formado y el daño iatrogénico que se producirá para lograr una reducción medianamente adecuada. 

Es evidente que los fragmentos no encajan y que la extremidad probablemente quedará más corta, pero debemos intentar dañar lo menos posible los tejidos blandos para que tenga alguna oportunidad de cicatrizar. Y con todas esas complicaciones se afrontó la cirugía.

Recuerdo que fue una pesadilla intentar la reducción y alinear los fragmentos, pero finalmente logré colocar una aguja intramedular para alinear el hueso y luego, a pesar del defecto óseo que quedaba, puse una placa de osteosíntesis para asegurar la reducción, aproximando sólo una cortical para minimizar la pérdida de longitud.


Veamos las radiografías de control post operatorio:


placa y tornillos en fémur de gato



placa y tornillos en fémur de gato



A nivel proximal había mucho espacio, pero a nivel distal aproveché todo el hueso posible. Como ya he comentado, para minimizar la reducción de tamaño del fémur se dejó un gran defecto parcial, que deberá formar nuevo hueso. Los fragmentos sueltos no se buscaron para no dañar más los tejidos blandos circundantes.


Puesto que se trata de un gato la cicatrización debería ser buena si no se permite saltar al paciente, y para ello la única forma posible es que permanezca en una jaula, hasta lograr la resolución de la fractura, que comprobaremos mediante control radiográfico.


En este caso, la protectora que tenía el gato decía que la evolución era buena y no necesitaba traer el gato a control, por lo tanto no tengo imágenes de la evolución de la fractura mes a mes, pero después de seis meses logré que me trajesen al animal y e hice las siguientes imágenes:


aguja intramedular en fémur gato



clavo intramedular fémur gato


Es sorprendente la capacidad que tienen estos animales para cicatrizar, se había creado nuevo hueso que casi cerraba completamente el defecto óseo, y el siguiente paso fue retirar la aguja de Kirschner intramedular.


clavo intramedular fémur gato



En este momento la cicatrización todavía no es completa, además la pierna es un poco más corta que  la otra, y la masa muscular todavía no está igualada en ambos muslos. Pero teniendo en cuenta la imagen de partida creo que el resultado final es claramente satisfactorio. 

Me gustaría poder aportar una nueva imagen ya de la curación definitiva pero el gato ha sido adoptado por una familia en el extranjero y probablemente no volveremos a verlo. Quiero aprovechar esta página para enviar un saludo a su nueva familia si alguna vez busca su historia y visita este blog.



lunes, 4 de abril de 2016

Fractura de mandíbula




Fractura de mandíbula



Se presenta en la clínica un cliente con un perro recogido de la calle que presenta una clara deformación de la mandíbula inferior debida a una fractura antigua, que nadie sabe cómo ni cuándo se ha producido.

Es un cruce de Yorkshire, hembra, de unos 3 ó 4 años de edad y que al abrirle la boca se aprecia la siguiente imagen:


fractura mandíbula canino

*He marcado con unas flechas rojas la discontinuidad en la mandíbula para que se entienda mejor de donde procede ese fragmento suelto que se cruza en la base de la boca y contacta con la rama mandibular del otro lado.


Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

fractura mandíbula canino




fractura mandíbula canino



El diagnóstico es fractura oblicua de rama mandibular derecha, caudal al canino de ese lado y con desplazamiento medial del fragmento caudal.

La rama mandibular izquierda está desplazada hacia el lado medial porque la rama derecha está rota y no ofrece la resistencia necesaria para centrar la mandíbula.

Para el tratamiento de esta fractura se descartó aplicar una placa con tornillos porque la raíz de hueso canino no permite colocar tornillos en ese fragmento y cranealmente entre las raíces de los incisivos es complicado anclar una placa. Se pensó entonces colocar un cerclaje que aproximase los dos fragmentos de la rama mandibular derecha y luego completar la fijación con unos fijadores externos mediante agujas de Kirschner roscadas que permitirían  una buena reducción  e inmovilización.

Es importante que durante  la reducción se quite el tubo esofágico para comprobar que las mandíbulas coaptan perfectamente y que la resolución es la adecuada.


fijadores fractura mandíbula perro



Posteriormente se realizan las radiografías de control:


fijadores fractura mandíbula perro

fijadores fractura mandíbula perro





Aunque el defecto óseo era importante la reducción inicial es buena, y el cerclaje ayuda mucho a que los fragmentos estén bien enfrentados. De todos modos aunque las fracturas de mandíbula suelen cicatrizar bien el pronóstico es reservado por tratarse de una fractura antigua y con un grave defecto óseo.

En fracturas antiguas es relativamente frecuente que los fragmentos no encajen bien, y además puede haber desequilibrios en la tensión que soportan ambas ramas mandibulares, de modo que aunque en quirófano con el paciente sedado todo parece estar bien, luego en la evolución posterior la mandíbula puede desviarse un poco hacia un lado.





Para evitar desplazamientos laterales de mandíbula, en caso de inestabilidad se pueden soldar los caninos con masilla para dientes,  dejando un pequeño espacio rostral para que el paciente pueda comer, ó incluso cerrando todo y colocando una sonda esofágica durante un tiempo.


En este caso, debido a la naturaleza crónica de la lesión, se les propuso a los dueños fijar temporalmente la mandíbula, soldando los caninos y colocando una sonda  pero argumentaron que no les importaba que la mandíbula pudiese quedar un poco torcida si el perro podía comer y no aceptaron.


domingo, 6 de marzo de 2016

Fractura de cadera en gato


Fractura de cadera en gato




Las fracturas de cadera son bastante frecuentes en la clínica de pequeños animales, de hecho en algunas estadísticas se menciona que constituyen hasta el 20% del total de las fracturas y generalmente los métodos conservadores no ofrecen tan buenos resultados como las cirugías reconstructivas, que permiten reducir el dolor y lograr una temprana movilización del miembro dañado y una recuperación funcional más rápida del paciente.

Nuestro paciente es una gatita de 5 meses y 2,2 kg que ha sufrido un atropello por un vehículo y la traen a la clínica para una valoración de urgencia.

Comenzamos la exploración viendo sus constantes vitales, y su estado neurológico, para luego hacer el estudio radiográfico siguiente:



fractura de cadera felino


No es una radiografía centrada en ningún punto, sólo intentamos valorar todo el gato en esta vista lateral. A primera vista el tórax está bien y no parece que haya daños internos importantes en abdomen ó columna, aunque en la pelvis sí parece que hay un problema.

Como curiosidad, ahora con los equipos digitales es posible invertir la imagen, y en ocasiones lo hago para ver mejor las fracturas, y en este caso desde la imagen anterior pasamos a esta otra imagen:


fractura de cadera felino



Está claro que el impacto principal ha sido en la pelvis y seguidamente hacemos la vista radiográfica ventro dorsal de la cadera de este paciente:


fractura ilion gato



Hay una clara fractura del cuerpo del ilion y región del pubis con un importante desplazamiento de la hemipelvis izquierda que invade totalmente el canal pelviano  y está claro que la recuperación de este paciente pasa por una intervención quirúrgica.

Aunque la hemipelvis está muy hundida durante la preparación para la cirugía se suele suspender el miembro afectado del paciente para su limpieza y desinfección a la vez que los músculos se van relajando y las fracturas se realinean. De ese modo al hacer el abordaje la hemipelvis no está exactamente en el sitio adecuado pero sí mucho más cerca, y tras la reducción de la fractura se coloca una placa de acero quirúrgico con seis tornillos de 2 mm de diámetro, colocando tres tornillos en cada fragmento.

Las fracturas de ilion proximal en pequeños animales ofrecen un hueso muy fino donde es difícil lograr un buen anclaje de los tornillos, por lo tanto se debe intentar que al menos algunos de los tornillos puedan anclarse en el sacro para reforzar la fijación.



placa tornillos ilion gato



Luego cerramos suturando por planos y procedemos a hacer las radiografías de control post operatorio para comprobar que la reducción es buena y ver la colocación de la placa y la fijación de los tornillos



placa ilion gato




placa cadera gato



Probablemente el único pero podría ser que a nivel distal la placa está muy cerca del acetábulo, a veces el espacio es muy limitado y no es fácil colocar tres tornillos, aunque podría colocarse una placa en “L”, pero no parecía necesario durante la cirugía, y de hecho este paciente comenzó a apoyar al segundo día y a la semana ya caminaba sin cojear.  

De todos modos a pesar de la rápida recuperación debe mantenerse confinado al paciente evitando sobreesfuerzos hasta que se logre la cicatrización ósea, y se compruebe radiográficamente.


domingo, 14 de febrero de 2016

Rotura del tendón calcáneo común


Rotura del tendón calcáneo común


El tendón calcáneo común ó tendón de Aquiles está formado por los  tendones del músculo gastrocnemio y  tendón común de los músculos semitendinoso, recto interno y bíceps femoral, que se insertan directamente en el hueso calcáneo y también el tendón del músculo flexor digital superficial que pasa sobre el borde dorsal del calcáneo y se inserta en la cara plantar de la falange media de los dedos del pie.

Las roturas de este tendón calcáneo común pueden ser totales y afectar a todos los tendones o pueden ser roturas parciales que afecten a sólo alguno de los tendones que lo componen. 
Para su reparación deben identificarse si es posible que tendones están rotos y proceder a su sutura independiente, aunque en casos crónicos  puede intentarse una sutura en masa. 

Tras la reparación tendinosa es preciso un tiempo de reposo para facilitar la consolidación de las suturas, mediante una fijación externa o también puede aplicarse un tornillo desde tarso a tibia para inmovilizar la articulación.


rotura del tendón de Aquiles



El caso que presento en este artículo corresponde a un cachorro de Weimaraner ó Braco de Weimar, un macho de seis meses y 18 kg que atravesó una ventana y presentaba un importante corte a nivel del tendón de Aquiles, y una postura de plantigradismo de esa extremidad. Puesto que el corte fue durante el fin de semana y finalmente el paciente dejó de sangrar, lo trajeron a la consulta dos días después, con una importante infección e inflamación local debido a la contaminación de la herida y al lamido del paciente.

El tratamiento inicial consistió en limpieza y desinfección, administración de antibióticos y antiinflamatorios, vendaje de la herida, reposo y colocación de un collar isabelino hasta controlar la infección inicial y lograr unas condiciones de higiene suficientes para abordar la cirugía.

Tras varios días de curas y medicación llegó el momento de realizar la reparación. Tras incidir sobre el tendón se intentan localizar los distintos componentes, lo cual no fue fácil porque debido a que habían pasado varios días había una importante retracción de los mismos


rotura del tendón de aquiles


Para la sutura de tendones hay varias opciones, aunque la que presenta mejor resistencia a la tracción es la sutura de polea de tres lazos ó three loop pulley, que debe ser realizada con sutura de monofilamento no absorbible para maximizar la resistencia y duración.


sutura del tendón de aquiles


Tras la sutura del tendón se cierra por planos la incisión y también los cortes que había originado el traumatismo inicial.

En éste caso la fijación adicional era un problema pues se trataba de un cachorro en crecimiento, por lo tanto se descartó la idea del tornillo desde calcáneo a tibia distal para no interferir en líneas de crecimiento y se optó por fijadores externos



rotura del tendón de aquiles




rotura del tendón de aquiles


Puesto que es muy  probable que el cachorro siguiese creciendo durante la cicatrización se dejaron las barras laterales de los fijadores un poco más largas y cada dos semanas se sedaba al paciente y se movían un poco los fijadores del cuerpo de la tibia para compensar el crecimiento de la extremidad.


La cicatrización externa fue bastante rápida y en 10 días la piel ya estaba curada, aunque el tendón era bastante más ancho que en la otra extremidad.


rotura del tendón de aquiles



tendón de aquiles


Para valorar mejor que estaba ocurriendo internamente resultó ser muy útil la ecografía de tendones. 
Probablemente muchos compañeros apenas tendrán experiencia en  ecografía de tendones, pero en el caso del calcáneo común es muy fácil pues sólo hay que poner el ecógrafo sobre el tendón sano para ver una estructura homogénea y uniforme, bien delimitada distalmente por el perineuro y sin alteraciones internas, y luego comparar con el tendón lesionado



ecografía tendón aquiles



rotura del tendón calcáneo común



El engrosamiento del tendón es evidente, y además internamente se aprecian pequeñas zonas de discontinuidad, junto con los hilos de las suturas.


Tras siete semanas se retiraron los fijadores externos, y el aspecto radiográfico era bastante bueno, a pesar del mencionado engrosamiento en la zona de la lesión.


tendón de aquiles


La última fase consistió en una férula de fijación, que no impedía la flexión y movilidad articular pero si limitaba parcialmente las fuerzas sobre el tendón calcáneo común y la articulación tibio tarsal.

Y este es el aspecto final a los tres meses de la cirugía


tendón de aquiles





La actividad del paciente es totalmente normal, el apoyo es adecuado y sólo resta una pequeña cicatriz engrosada que no implica ningún tipo de molestias para el animal.