Fractura bilateral y conminuta de tibias en un gato

 

Fractura bilateral y conminuta de tibias en un gato

 

Las fracturas de tibia en gatos son generalmente producidas por atropellos o caídas desde grandes alturas, y aunque los gatos tienen fama de osificar muy bien después de una fractura, en algunos casos, con fracturas de tibia muy distales, lograr que el paciente se recupere puede ser una tarea complicada.

Este caso ilustra la dificultad que podemos encontrar en ocasiones al tratar este tipo de fracturas. Se trata de un gato adulto, de unos 4,5 kg que cayó desde una ventana, y llega a la clínica sin poder soportar su peso sobre sus extremidades posteriores. En la exploración radiográfica se obtienen las siguientes imágenes:

El paciente presenta una fractura bilateral y conminuta de ambas tibias, y es evidente que hay muy poco espacio para colocar implantes, de modo que una placa en cada extremidad no va a aportar suficiente estabilidad para que el paciente pueda utilizar la extremidad y cicatrizar el hueso.

Comenzamos la cirugía con la extremidad izquierda colocando dos placas ortogonales, para tornillos de 2,4mm, y aprovechando muy bien el poco espacio que tenemos a nivel de tibia proximal. Estas es la imagen de control tras la cirugía:

Para la tibia derecha, a nivel proximal se colocó una placa de nivelación de meseta tibial que encajaba muy bien en esa línea de fractura proximal, y luego se pensaba poner una placa para superar la zona conminuta central, pero había una nueva fractura en tibia distal, que obligaba a poner una segunda placa. Veamos la radiografía de control:

 

En estas imágenes no se aprecia realmente si a nivel proximal el primer tornillo está en el hueso o en la articulación, pero en la vista ventrodorsal se puede comprobar que los tornillos están bien colocados y no invaden el espacio articular.

 

Esta cirugía lleva muchos implantes, pero son necesarios para asegurar la firmeza necesaria para que el paciente pueda caminar, aunque sea en una jaula, y confiar que pueda osificar unas fracturas tan conminutas.

Las placas ortogonales en tibia proporcionan una gran fijación, y permiten colocar al menos tres tornillos (en dos planos) en fragmentos proximales ó distales pequeños, logrando una mejor fijación en fracturas conminutas y fracturas donde apenas hay espacio para una fijación simple con una sola placa, pero proporcionan tanta fijación que el hueso tarda bastante en cicatrizar.

En el futuro será necesario realizar controles radiográficos cada mes, y a medida que el paciente vaya osificando habrá que retirar parte de los implantes para dinamizar las fracturas y favorecer los callos de osificación, al ir los huesos recibiendo más carga progresivamente.

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Las fracturas de escápula no son muy habituales, pero además dentro de esas fracturas el tubérculo supraglenoideo es una porción muy pequeña, en el borde craneal del cuello y cavidad glenoidea que no suele fracturarse, pero es una porción muy importante pues es el origen de la inserción del tendón del músculo bíceps braquial.

El caso que da nombre a esta entrada, empieza con un bulldog francés, de ocho meses y doce  kilos  que acude a la clínica con una cojera de su extremidad anterior izquierda. 

En la exploración inicial parecía que el dolor estaba localizado en la región del hombro y se le hizo el siguiente estudio radiográfico:

En ambas imágenes se aprecia una fractura con desplazamiento del tubérculo supraglenoideo, y aunque sea un pequeño fragmento cada vez que el paciente contrae el brazo el músculo bíceps braquial tira de él produciendo inestabilidad y dolor, por lo tanto es necesario fijar ese fragmento.

Aunque en este caso la fractura estaba bastante clara, el tubérculo supragleonoideo tiene un núcleo de osificación independiente, y en animales jóvenes puede observarse una línea radiolúcida que se corresponde con la línea de crecimiento que podría inducir a errores, pero hay que tener en cuenta que en ese caso no habría desplazamiento del fragmento apical.  

Como curiosidad se le hizo también una radiografía de la otra extremidad, para comprobar el grado de osificación de dicho fragmento:

Como puede comprobarse en la imagen anterior, en la otra extremidad el tubérculo supraglenoideo está ya osificado y permanece en su lugar anatómico.

Respecto a la cirugía, para acceder a la región craneal del hombro, durante el abordaje será necesario hacer una osteotomía del acromion, para retraer distalmente la cabeza acromial del músculo deltoides y tener luego especial cuidado con el nervio supraescapular que discurre por el cuello de la escápula.

Las técnicas habituales de fijación para este tipo de fracturas incluyen un tornillo o una aguja de Kirschner y un cerclaje.

Generalmente este tipo de fracturas o avulsiones ocurren en animales musculosos, por lo tanto durante la reducción será difícil alcanzar el ángulo adecuado para insertar los tornillos ó las agujas, pues los fragmentos están bastante profundos y requiere un especial cuidado colocar los implantes en el ángulo adecuado.

En éste caso, tenía preparados tornillos de titanio para fijar el fragmento, pero una vez realizado el abordaje y aislado el fragmento decidí poner dos agujas y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

En la segunda imagen se aprecia mucho mejor la osteotomía del acromion necesaria para llegar al foco de fractura y las dos agujas con el cerclaje que sujetan el tubérculo supraglenoideo. Tal vez parezca que las agujas apenas tocan la escápula en la vista postero anterior (hay que tener en cuenta que las agujas cruzan sobre el pequeño fragmento y ya entran cranealmente en la escápula) pero si nos fijamos en la vista medio lateral se aprecia mejor su recorrido.  

Probablemente me habría gustado un poco más de inclinación, aunque el ángulo de entrada es muy difícil, y hay que pensar que las agujas sólo son parte de la fijación, y es el cerclaje el que termina de asegurar ese fragmento,  y mantiene el tendón del bíceps braquial en su posición fisiológica.

Radius curvus

Radius curvus

El cierre prematuro de la línea de crecimiento distal del cúbito es la causa más frecuente de deformidades en el desarrollo de la extremidad anterior de los perros. Es más frecuente en razas grandes y suele ser bilateral, pero también puede verse en razas pequeñas como el Jack Russel, el Basset hound, etc. Se estima que el cartílago de crecimiento distal es el responsable del 85% del crecimiento en longitud total del cúbito, y del 60% del crecimiento total del radio, por lo tanto al cerrarse el cartílago de crecimiento distal del cúbito, el hueso prácticamente deja de crecer, pero el radio sigue creciendo, y como no hay un crecimiento sincrónico y el cúbito limita el desarrollo longitudinal, el radio se curva a la vez que empuja craneal y caudalmente produciendo alteraciones articulares en codo y carpo respectivamente.

En ésta ocasión nuestro paciente es un cachorro mestizo de 9 meses y 7 kg de peso con deformidades angulares en ambas extremidades anteriores, presentando los codos abiertos y los carpos rotados lateralmente, pero a pesar de ello sólo presenta una cojera del miembro anterior derecho. Comenzamos nuestro estudio radiográfico y obtenemos la siguiente imagen:

En ésta imagen podemos apreciar una incongruencia articular en el codo, con subluxación humero-cubital, cierre de la fisis distal del cúbito, subluxación carpiana con incremento del ángulo de inclinación antebraquiocarpiano, y un radio curvado (radius curvus). Aunque pueda parecer que la curvatura del radio es en un solo plano al hacer la otra vista radiográfica ortogonal comprobamos que el radio tiene además una curvatura hacia medial:

Y para comparar hacemos también la vista medio lateral de la otra extremidad, que igualmente tiene deformada aunque no presenta dolor en ella:

Viendo ésta imagen es evidente que el proceso va camino de ser bilateral, pues el cúbito izquierdo todavía tiene la línea de crecimiento distal parcialmente abierta, pero ya empieza a haber asincronía del crecimiento y curvatura del radio, aunque en éste caso hay menor incongruencia articular en el codo y probablemente ésa sea la causa de que en éste caso no tenga dolor.

Como solución a éste tipo de problemas hay varias alternativas dependiendo de la edad del paciente y del potencial del crecimiento (ostectomías cubitales proximales ó distales, combinadas ó no con grapas en la fisis del radio distal, e incluso ostectomías correctivas de cubito y radio combinadas con fijadores externos tipo  Ilizarov utilizados para la elongación ósea, a fin de corregir las malformaciones del crecimiento, e incluso pueden aplicarse osteotomías correctoras con placas y tornillos al final del crecimiento) pero en éste caso concreto estamos en una situación un tanto atípica, pues se trata de un cachorro de 9 meses de una raza con escaso potencial de crecimiento que está al límite de su desarrollo, y aunque presenta deformidades óseas en ambas extremidades anteriores, todo parece indicar que la cojera de su extremidad anterior derecha es por la incongruencia articular del codo, por lo tanto la cirugía se planteó únicamente como una solución para mejorar la congruencia articular del codo y evitar el dolor. Y para lograr éste objetivo se le practicó al paciente una ostectomía cubital proximal, que podemos apreciar en la siguiente imagen:

De éste modo se libera la tensión del cúbito, y el codo gana inmediatamente en congruencia articular pues el tendón del tríceps tira del cúbito hacia arriba y encaja el ancóneo en el agujero supratroclear del húmero, tal y como puede verse en la radiografía tomada inmediatamente tras la cirugía:

Con esta cirugía la congruencia del codo ha mejorado sensiblemente, y la cojera desaparece.

Debe tenerse en cuenta que el cúbito todavía puede crecer y la osteotomía puede cerrarse y cicatrizar incluso demasiado pronto, por lo tanto es preciso hacer un control radiográfico frecuente para asegurarnos de que la evolución es la adecuada, aunque este  paciente ya está al final de su curva de crecimiento.

En una situación ideal, el diagnóstico de éste paciente y la osteotomía del cúbito deberían haberse hecho varios meses antes, y en ese caso muy probablemente no se hubiera producido el radio curvo, pero no siempre tenemos la oportunidad de intervenir en el momento perfecto, y a pesar de todo, el paciente mejorará bastante, aunque sería necesario hacer también una osteotomía correctora del radio para resolver las deformidades angulares, especialmente si el paciente fuese un animal  muy joven y pertenece a una raza con alto potencial de crecimiento.