Osteotomía en cuña CTWO

Osteotomía en cuña CTWO

Existen múltiples técnicas para reparar la rotura del ligamento cruzado anterior de los perros. Básicamente podemos resumirlas en dos grupos, el primero agrupa las técnicas de reemplazo del ligamento, ya sean intraarticulares ó extraarticulares, mientras que el segundo grupo agrupa las osteotomías correctoras (CTWO, TPLO, TTA, OTT, CBLO, y todas sus variantes)

Todas las osteotomías correctoras intentan que la meseta tibial sea perpendicular al tendón rotuliano, para neutralizar el empuje craneal que produce la rotura del ligamento cruzado y para ello proponen diferentes cortes sobre la tibia, para movilizar la meseta tibial al ángulo adecuado.

La osteotomía en cuña fue propuesta por Slocum y sus colaboradores en 1984, realizando dos cortes rectos en la tibia para extraer una cuña (CTWO), posteriormente en 1993 propusieron un corte circular en la tibia (TPLO), y luego siguieron apareciendo las demás técnicas, ya por otros autores.

No es objetivo de este artículo desarrollar una descripción detallada de las distintas técnicas, ni de su evolución en el tiempo, sólo expondré un caso clínico de un paciente al que se le realizó una osteotomía en cuña, y su evolución posterior.

Nuestro paciente es una perra de raza Pastor Alemán, de 7 años y 43 kg de peso, con una cojera de su extremidad posterior izquierda.

En la exploración inicial se comprueba que hay una cojera de grado IV sobre V, con dolor a la palpación de la rodilla izquierda, prueba de sentado positiva, test de cajón positivo y test de compresión tibial positivo.

La exploración radiográfica nos aporta la siguiente imagen:

En la imagen anterior se observa adelantamiento de la meseta tibial, incremento de la grasa infrapatelar y signos de artrosis. Todos los signos clínicos y radiográficos confirman una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda del paciente.

Para resolver este caso se decidió hacer una osteotomía en cuña. En todas las osteotomías niveladoras de la meseta tibial, es necesario hacer un estudio de ángulos que nos permita conocer el ángulo de inclinación de la meseta tibial, para luego calcular la corrección.

En este caso, el estudio fue realizado por la empresa BETA, que nos aporta las siguientes imágenes:

Una vez estudiado el caso, valorada la inclinación de la meseta tibial y calculada la cuña que se debe retirar, el siguiente paso es hacer la cirugía. Y esta es la radiografía de control post operatorio

Se puede apreciar que la osteotomía se redujo con un cerclaje, y luego se fijó todo con una placa con tornillos de bloqueo, de la empresa BETA.

En el post operatorio de este paciente se fueron realizando radiografías de control cada mes. A pesar de que el hueso tardó unos tres meses en cicatrizar, ya desde el primer mes se observa un descenso en la grasa infrapatelar, que nos sugiere que está descendiendo la inflamación articular.

Y finalmente

Después de aproximadamente tres meses, la osteotomía ha cicatrizado, y el paciente apoya con normalidad.  La rodilla es completamente funcional y en ese momento se le puede dar el alta definitiva.

Luxación de rótula de grado IV

Luxación de rótula de grado IV

Aunque ya he publicado otros artículos sobre la luxación de rótula, se trata de una patología muy habitual en perro de razas pequeñas y solemos verla con frecuencia en la clínica diaria.

Para definir el grado de la luxación hay una escala con cuatro grados, siendo el último el más grave, y corresponde a una luxación completa de rótula en la que no podemos recolocar la rótula en el surco femoral, debido al gran desplazamiento que presenta y a la rotación de los huesos.

Es también muy frecuente que ésta patología sea bilateral, como en el caso que nos ocupa, y en cada extremidad es necesario aplicar las técnicas necesarias para reponer la rótula al surco femoral, aunque no siempre son las mismas en todos los casos.

Nuestra paciente es una hembra de Pomerania, de un año de edad y tres kg de peso que presenta una luxación bilateral de rótulas, de grado IV, y que apenas puede caminar con sus extremidades posteriores totalmente rotadas medialmente.

Veamos las primeras imágenes radiográficas:

Es evidente la luxación bilateral de rótulas, pero si nos fijamos un poco más, la derecha está un poco más cerca del fémur y el grado de rotación de los huesos es menor.

En este tipo de patologías tan agresivas, a pesar de que sean bilaterales, está indicado comenzar el tratamiento por sólo una de ellas, y cuando se recupere un poco abordar la otra cirugía, en lugar de intervenir bilateralmente. (Sería distinto si fuese una fractura bilateral, en la que es necesario intervenir ambas extremidades a la vez)

Puesto que la extremidad derecha tenía mejor pronóstico y necesitábamos un apoyo temprano se empezó operando dicha extremidad con las técnicas habituales de profundización del surco femoral, transposición de la cresta tibial, superposición del retináculo (cápsula articular) y suturas antirrotacionales.

Puesto que la torsión del fémur y la rotación de la tibia eran menores se logró resolver la luxación y poco a poco el paciente fue apoyando cada vez más en esa extremidad.

En la revisión de control, al mes de la cirugía se aprecia que todo va bien, y el paciente ha mejorado mucho su marcha, pero sólo del lado derecho.

Al planificar  la cirugía para el lado izquierdo es fácil comprender que no será posible con las técnicas habituales, y necesitaremos una osteotomía del fémur distal, para corregir esa curvatura, pero además debe rotar, para realinear la rodilla.

Posteriormente habrá que fijar los fragmentos del fémur con una placa y tornillos, pero como es una osteotomía muy distal, utilizaremos una placa en “L” ó en forma de palo de golf, que permite colocar más tornillos en el fragmento distal, y fijar mejor el hueso.

En algunos casos es necesario también hacer osteotomía de la tibia proximal, pero suelen ser casos todavía más extremos, y en esta ocasión se pensó que no sería necesario.

El post operatorio en estos animales suele ser lento, y hay que administrar antiinflamatorios bastante tiempo, pues cambios tan drásticos en los huesos se reflejan en tensiones de los músculos y ligamentos, pero poco a poco los tejidos blandos van cediendo, el paciente va ganando flexibilidad y confianza, y con un buen control de la actividad física y del dolor, el paciente debería recuperar la normal funcionalidad de sus rodillas.

Doble fractura de fémur

Doble fractura de fémur

Nuestro paciente es un cruce de Yorkshire de 10 meses y 3 kg de peso que ha sufrido un atropello y presenta dolor e inestabilidad en su extremidad posterior derecha.

Comenzamos nuestro estudio radiográfico, con una vista anteroposterior:

Y ésta es la vista medio lateral del mismo paciente:

Nuestro paciente presenta una doble fractura de fémur, hay una evidente fractura diafisaria transversa del cuerpo del fémur, pero también hay una fractura del cuello del fémur, por lo tanto, en la reparación debemos contemplar ambas fracturas.

En éste caso se comenzó la intervención reparando la fractura diafisaria, colocando una placa con tornillos de 2 mm, pero como no era posible lograr una buena coaptación de los fragmentos, pues existía un pequeño fragmento suelto, se añadió un clavo intramedular para reforzar la fijación y evitar que con el tiempo la placa terminase rompiéndose al dejar un defecto en la zona central.

La fractura del cuello del fémur podría repararse con unas agujas que fijasen el cuerpo del fémur al fragmento proximal, y sería lo indicado si nuestro paciente fuese un perro de raza grande (Hay una fractura similar en el  artículo del 1 de diciembre de 2013 publicado en este blog: http://artrovet.blogspot.com.es/2013/12/fractura-doble.html) pero tratándose de un animal que no va a crecer mucho es más simple e igualmente eficaz realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede imaginarse, eliminar la cabeza del fémur no debería dar complicaciones, y la fractura diafisaria aunque no tenga una reducción perfecta, con la doble fijación de clavo intramedular y placa con tornillos, proporcionará una fijación estable, y si se realiza un buen control de la actividad física del paciente evitando ejercicios bruscos en fases tempranas, el pronóstico para esta cirugía debe ser necesariamente bueno.

TTA porosa, porous TTA

TTA POROSA, POROUS TTA

El avance de la tuberosidad tibial (TTA) es una de las técnicas más empleadas para la resolución de la rotura del ligamento cruzado anterior, principalmente en perros de talla grande.  

Básicamente la técnica consiste en hacer una osteotomía sobre la tuberosidad tibial para avanzarla hasta una posición en que el plato tibial sea perpendicular al ligamento rotuliano, y para mantener este avance suele colocarse una pieza de titanio.

Hay muchas pequeñas variaciones sobre la técnica inicial, cambiando los implantes que permiten el avance, o también cambiando la línea de corte.

Ya he comentado en entradas anteriores la técnica y los implantes empleados (ver abril 2012: http://artrovet.blogspot.com.es/2012/04/rotura-del-ligamento-cruzado-anterior.html) pero continuamente salen nuevos implantes, y en esta ocasión decidí probar una nueva cuña, desarrollada por el Instituto Tencnológico de Canarias, en colaboración con el veterinario Alejandro Artiles, y que consiste precisamente en una cuña de titanio que fabrican en distintos tamaños para adaptarse a perros de tallas muy diferentes.

Esta imagen corresponde a dos placas de 9 mm a la izquierda de la imagen (plana y de canto) y otra de 6,5 mm de ancho, a la derecha de la imagen, pero tienen una gama mucho más amplia.

Y para poner en práctica esta técnica, en el caso clínico de hoy, tenemos un perro mestizo de 26 kg y 7 años que tenía una cojera de su extremidad posterior derecha y se hizo un primer estudio radiográfico de la cadera para obtener la siguiente imagen:

Es curioso (y relativamente frecuente) que a pesar de que la cojera era de la extremidad derecha, si nos fijamos en las caderas hay mas artrosis en el lado izquierdo, por lo tanto debe existir otra patología que justifique esa cojera.

El siguiente paso fue explorar la rodilla, y se hizo una primera radiografía:

Tenía mucha artrosis que podría justificar la cojera, aunque en esa imagen no se apreciaba el avance de la tibia que se produce al romperse el ligamento cruzado.  

Al realizar la radiografía a la vez que se flexiona el tarso, la imagen es mas evidente:

En esta imagen ya se apreciaba claramente el avance de la tibia, era evidente que el paciente tenía una rotura del ligamento cruzado anterior, y la solución pasaba por realizar un avance de la tuberosidad tibial (TTA) para equilibrar tensiones.

Se le aplicó una cuña de titanio de 9 mm de Porous TTA, ó también llamada TTA porosa, con dos tornillos proximales de 2,4 mm y un tornillo distal de 2,7 mm.

Veamos las radiografías de control:

Comparando esta imagen con la rx previa se aprecia claramente el cambio de posición de la tibia tras la cirugía hacia una posición mas fisiológica.

En este tipo de cirugías el periodo post operatorio suele ser bastante bueno, en dos ó tres días empiezan a apoyar, a la semana caminan bastante bien y aunque tardan un tiempo en cerrar la osteotomía, la evolución final suele ser muy buena o excelente.

Artroplastia

Artroplastia

La artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur es un procedimiento quirúrgico relativamente frecuente en la clínica de pequeños animales, y generalmente suele emplearse para corregir deformidades articulares de la cadera en pacientes cuyo peso no exceda de 20-25 kg, aunque puede haber excepciones.

Básicamente es una cirugía simple que consiste en eliminar la cabeza y el cuello del fémur cuando existe alguna patología en la articulación coxofemoral, principalmente en casos de enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero también puede realizarse en casos de luxaciones crónicas, en casos de  fracturas conminutas que comprometan el acetábulo, la cabeza ó cuello del fémur, e incluso en casos de enfermedad degenerativa articular y osteoartrosis crónica como resultado de una displasia de cadera, aunque en este último caso lo ideal sería poner una prótesis, pero si no está dentro de las posibilidades económicas del propietario, como mal menor puede realizarse una artroplastia que mejorará mucho la calidad de vida del paciente.

Tras la realización de la artroplastia, la musculatura glútea sustituirá inicialmente al soporte óseo y con el tiempo se formará primero una red de fibrina y luego una falsa articulación que compensan el defecto articular y el paciente podrá caminar e incluso correr con relativa normalidad. El dolor se elimina al anularse el contacto entre el fémur y la pelvis por interposición de tejido de cicatrización, pero debido a que la extremidad será un poco más corta y hay cierta pérdida del grado de movimiento, en ocasiones el paciente tiene una marcha algo anormal, más acentuado en pacientes de talla grande, pero en animales de menor talla la recuperación es prácticamente completa.

Y para ilustrar esta introducción con un paciente al que se  le aplicó esta técnica, comentaré el caso de una perra de aguas, hembra, de ocho meses y doce kilos de peso  que llegó a la consulta con debilidad del tercio posterior, dificultad para subir escaleras, rechazo al ejercicio, cruzaba los corvejones al caminar, al intentar correr movía ambas extremidades posteriores a la vez (tipo conejo) y cuando se acostaba no lo hacía progresivamente sinó que se dejaba caer.

Para el estudio radiográfico de la cadera siempre es preciso sedar al paciente y se aprovechó la sedación para hacer la prueba de Ortolani que valora la laxitud articular coxofemoral, y en nuestro paciente era positiva en ambas caderas aunque más marcada en el lado derecho, además se obtuvo la siguiente imagen radiográfica:

Es evidente que nuestro paciente presentaba una displasia bilateral de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, y ya en ese momento ambas caderas estaban mal, pero puesto que la derecha tenía un mayor grado de subluxación, y el signo Ortolani más marcado, era preciso comenzar por el lado derecho, pero ambas caderas necesitarían corrección quirúrgica.

Ante una displasia de cadera, el tratamiento más indicado es la colocación de una prótesis, pero en este caso no era posible, por lo tanto se decidió realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello del fémur del lado derecho, que todavía no estaba muy degenerado pero ya había perdido la forma circular, como se aprecia en la siguiente imagen:

La imagen radiográfica de control post operatorio se muestra a continuación

Tras la cirugía era necesario un tiempo de recuperación en el cual la cadera derecha debería cicatrizar y el paciente tendría que haber recuperado la funcionalidad del miembro antes de plantearnos la posibilidad de operar la otra cadera, que en ese momento ya presentaba un aspecto de subluxación y displasia muy avanzado.

En el post operatorio debe potenciarse la movilización pasiva de la extremidad y los ejercicios en los que el paciente potencia la musculatura, necesaria para suplir el defecto óseo, resultando muy útil la natación si es posible, pues el perro estará fortaleciendo la extremidad sin soportar el peso del cuerpo, y en caso de no ser posible puede intentarse que camine despacio en terrenos con arena o hierba alta, que también implican un mayor grado de dificultad y potencian la masa muscular.

Tres meses después el paciente ya apoyaba bien del lado derecho pero estaba cojeando de la cadera izquierda, y se hizo una nueva radiografía de control:

En ese momento la extremidad derecha era ligeramente más corta, pero tenía una mayor masa muscular en el muslo de ese lado, evidenciando que el paciente no tenía dolor en el lado derecho y estaba apoyando más peso sobre el lado derecho, mientras que en el lado izquierdo había una pérdida de masa muscular y artrosis que indicaban dolor y falta de apoyo. Además, la enfermedad articular degenerativa y la osteoartrosis habían deformado la cabeza del fémur y la artrosis había avanzado mucho en poco tiempo. Era por tanto el momento de realizar la segunda artroplastia.

Con el tiempo, ambas caderas tienden a equilibrarse y la musculatura se va recuperando, como se aprecia en la siguiente imagen de control, realizada en este caso al mes de la segunda cirugía.

Actualmente, la paciente ha recuperado la musculatura de ambas extremidades, ha ganado peso y es una perra normal, con mayor actividad física, que corre con total normalidad y que no presenta ningún signo de dolor. 

Fractura antigua y osteotomía tibial

Fractura antigua y osteotomía tibial

Como casi todo el mundo sabe, ante una fractura en un hueso largo debe primero reducirse la fractura y luego colocar algún sistema de fijación rígido. El problema surge cuando la reducción es mala y la fijación es inadecuada o simplemente inexistente, pues es probable que incluso así el hueso intente cicatrizar pero habrá una mala unión y una pérdida de la linealidad del hueso, tal y como ocurrió en el caso que presento a continuación.

Nuestro paciente es un podenco, macho, de dos años y 10 kg que presenta una extraña deformación en su tibia derecha. Los propietarios nos comentan que su perro sufrió una fractura de tibia y otro veterinario le puso una venda en la pata y le dio antiinflamatorios pero el resultado final no es bueno, y se preguntan si se puede hacer algo para mejorarlo.

Comenzamos el estudio radiográfico, incluso con más curiosidad incluso de la habitual, para intentar valorar esa deformidad y entender que había pasado.

La vista antero posterior no permite adivinar la curvatura pues es sólo en un plano, pero al realizar la vista medio lateral obtenemos la siguiente imagen:

Es evidente que inicialmente tendría una fractura diafisaria transversa, pero la venda no fue suficiente para inmovilizar la extremidad y poco a poco la tibia ha ido desviándose hacia caudal para finalmente consolidar en esa extraña posición. Ahora el paciente tiene la tibia muy curvada, aunque está rígida, pero debido a esa extraña curvatura el tendón del calcáneo que debería pasar caudal a la tibia está en una posición medial y roza con el hueso cada vez que el perro camina, provocando dolor y  cojera.

Decidí abordar el caso como si se tratase de una deformidad por cierre prematuro de líneas de crecimiento, que puede ser en cúbito con arqueamiento del radio ó en tibia distal, con desplazamiento del tarso. En esos casos la solución pasa por hacer una osteotomía en cuña, realinear el hueso y colocar una placa de osteosíntesis que fije los fragmentos en la posición adecuada, pero en este caso además había que  llevar nuevamente el tendón del calcáneo a una posición caudal a la tibia.

Reconozco que durante la planificación hice recortables de papel del hueso, para calcular cual sería la cuña mínima adecuada, aunque luego durante la cirugía las estimaciones previas no ayudan demasiado pues al profundizar el corte es muy difícil mantener el ángulo  exacto sin una guía, pero a pesar de todo el hueso se realineó bastante bien, tal y como puede verse en la siguiente imagen, que además muestra el fragmento tibial osteotomizado.

Para intentar mantener al máximo la longitud del hueso se hizo el menor corte posible y sólo con esa pequeña cuña que aparece en la imagen se realineó la tibia y se colocó una placa de osteosíntesis de 3,5 mm con 10 tornillos. La placa es lo más larga posible para evitar el efecto palanca pues es evidente que inicialmente habrá  mucha tensión en la zona de la osteotomía y queremos que las fuerzas no se concentren en una pequeña superficie.

Veamos las radiografías de control posteriores a la cirugía, en primer lugar la imagen antero posterior:

Hay cierta angulación del hueso, pero los fragmentos coaptan perfectamente y no se ha dejado un hueco debajo que pudiese provocar la rotura de la placa. Veamos ahora la vista medio lateral de control post operatorio.

Aunque la tibia todavía tiene cierta angulación, en general la linealidad es buena, y el paciente debería mejorar. Obviamente el hueso es rígido y mantiene la forma anterior pero con el tiempo irá remodelándose y adoptando una forma más circular.

Un mes después el apoyo del paciente es bueno, y ya puede dar paseos de 15 minutos con correa sin apenas cojear. Se hicieron las primeras radiografías de control, que exponemos a continuación.

Aunque radiográficamente el hueso apenas ha evolucionado la funcionalidad de la extremidad es buena, no hay signos de infección ni se ha movido ningún tornillo y pronto el callo óseo deberá ir englobando los fragmentos.

Además el tendón del calcáneo es funcional y está en la posición adecuada, aunque la extremidad haya quedado más corta, (debemos considerar que durante la angulación  y  cicatrización de la tibia se perdió longitud y se acortaron los tendones) pero el paciente puede compensarlo con una mayor angulación de las articulaciones, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Aunque todavía faltan unos meses antes de que el paciente pueda considerarse totalmente curado, el pronóstico es muy favorable y la evolución debería ser hacia una cicatrización adecuada.

Con los nuevos avances tecnológicos, en unos años, este tipo de patologías se abordarán de modo muy distinto pues bastará hacer un escáner del hueso y luego con una impresora 3D reproducirlo tridimensionalmente de modo que será posible planificar la cirugía con el hueso (de plástico) en la mano y ensayar los cortes mucho antes de llegar al quirófano, de modo que  el resultado será mucho más preciso.