Rotura del tendón de Aquiles

 

Rotura tendón de Aquiles

 

Las roturas del tendón de Aquiles ó tendón calcáneo común, se suelen resolver con un abordaje al tendón, abriendo la vaina tendinosa y buscando los tres tendones de que está formado (tendón del músculo Gastrocnemio, tendón del músculo Flexor digital superficial, y tendón combinado de los músculos Gracilis, Semitendinoso y Bíceps Femoral). Se debe suturar cada tendón por separado, y luego, poner algún tipo de fijación temporal para inmovilizar la articulación del tarso, y dar tiempo a la cicatrización de los tendones suturados.

En el seguimiento de la cicatrización es muy útil la ecografía del tendón. Al principio hay espacios negros (de aire) que luego desaparecen al unirse el tendón. Para facilitar el aprendizaje e ir entendiendo la evolución, se puede comparar con el tendón sano.

Para ilustrar lo dicho, en el caso de hoy, tenemos un gatito que ha sufrido una laceración en la zona del tendón calcáneo común, y presenta el típico apoyo plantar de la extremidad afectada.

 

Al palpar el tendón ya notamos que hay una falta de tensión en la zona, que junto con la herida en la piel, nos confirman el diagnóstico, pero además se hizo una rx previa a la cirugía para comprobar si había otros daños

 

Para el tratamiento de esta lesión, se hizo un abordaje caudo lateral a la región del calcáneo común, interesando también la región del tarso, para hacer una sutura de las tres vainas tendinosas que componen el tendón, y  luego, para la fijación, se utilizó técnica novedosa, (al menos para mí) que consiste en una placa de bloqueo en forma de  “T” que se ancla en el calcáneo y va hacia la tibia distal, por encima del peroné, pero por debajo de los tendones que pasan sobre él.

Aunque he superpuesto la imagen radiográfica para que se pueda comprender mejor la colocación de la placa, veamos las radiografías post operatorias

 

Considero que aunque en otras ocasiones se ha intentado fijar el tarso con un tornillo, ó incluso con dos, era una técnica que no ofrecía suficiente fijación, pero esta placa de bloqueo logra una fijación mucho más rígida y evita los molestos fijadores externos, principalmente en gatos.

Entre las consideraciones a tener en cuenta con esta técnica, creo que aunque inicialmente se describió para la cara medial del tarso, en la cara lateral se puede aplicar con mayor facilidad, siempre que se respeten los tendones de los demás músculos de la pierna, y también es importante que las placas sean de bloqueo para evitar que los tornillos se aflojen antes de alcanzar la cicatrización, y por último, aunque parezca que podría pasarse la placa por debajo del peroné, suele haber mucha fibrosis en esa zona, y he preferido contornear un poco la placa, en lugar de hacer un abordaje más agresivo.

Esta fijación interna se mantuvo por 8 semanas. Sabemos que fijaciones intraarticulares demasiado largas producen cierta anquilosis articular, pero siempre estamos al límite de lo tolerado por el paciente para que cicatrice el tendón, y soporte la carga cuando se quiten las fijaciones. El plan inicial era dejar la placa 7 semanas, pero luego los propietarios no tuvieron disponibilidad inmediata en traer al gato, y cuando finalmente se le quitó la placa ya habían pasado esas 8 semanas.

Veamos la rx de control tras quitar los implantes:

Hay cierta reacción perióstica en la zona donde estuvo puesta la placa, pero el tendón ha cicatrizado bien, el paciente apoya la extremidad, y en general el resultado ha sido bastante bueno, y además como principal ventaja, se evitó tener que ponerle un fijador externo a un gato enjaulado durante 8 semanas.

 

Esta misma técnica es aplicable a perros, incluso de tamaños bastante mayores, siempre y cuando podamos adaptar el tamaño y la forma de la placa.

La siguiente imagen radiográfica corresponde a un perro de unos 32 kg, recogido por una protectora, y con una cojera por rotura del tendón calcáneo común, no sabemos desde cuándo.

 

La reparación del tendón fue laboriosa porque se trataba de una rotura antigua y bastante fibrosada, pero además, en la fijación posterior, se utilizó una placa de bloqueo empleada habitualmente para ostectomías niveladoras de la meseta tibial (TPLO, CTWO)  que no se adapta totalmente a la región, pero que nos permite hacer una fijación muy fuerte, en un animal grande, que estará en una jaula, y evitamos los fijadores externos, que siempre chocan con los barrotes de la jaula y siempre dan problemas.

 

Bibliografía:

Use of a Transarticular Calcaneo-Tibial Locking Plate for Temporary Immobilization of the Tarsocrural Joint following Surgical Repair of Common Calcaneal Tendon Rupture in Eight Dogs Alessandro Boero Baroncelli1,2 Francesca Chiara Ferrero2,3 Luca Omodeo4 Mattia Sarotti5 Bart Verdonck6 Bruno Peirone7 Lisa Adele Piras

 

 

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Nuestro paciente es un perro bastante grande, pesa 38 kg y llega a la clínica con una cojera del miembro posterior izquierdo. Tras la exploración inicial, en la primera imagen radiográfica se observa una inflamación del tarso.

Esta imagen no es diagnóstica, pero como siempre, es necesario hacer las dos vistas radiográficas para tener una idea tridimensional de la articulación.

 

Tras esta segunda imagen ya podemos decir que el paciente tiene una lesión de los ligamentos plantares de la articulación intertarsiana proximal. Este tipo de lesiones no tienen una buena recuperación sin cirugía, y la mejor opción es proponer una artrodesis parcial del tarso. La articulación tarso crural representa el 80% de la movilidad del tarso, y la podemos respetar, por lo tanto, sólo se pierde una pequeña parte de la movilidad total de la articulación.

Veamos las radiografías post operatorias:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se puso una placa en la cara lateral del tarso, en este caso es una placa recta de artrodesis de carpo, que lleva agujeros de distinto tamaño, que nos permiten poner tornillos de 3,5 mm en los huesos del tarso, y tornillos de 2,7 mm en los huesos metatarsianos.

Es importante en este tipo de cirugías, legrar la articulación y luego poner hueso esponjoso, obtenido del húmero proximal, para lograr que los huesos lleguen a soldarse. Y también es necesario hacer un buen cierre de la incisión, sin que haya mucha tensión en la piel, para evitar que esa tensión extrangule los vasos sanguíneos y permita la cicatrización. Generalmente el tarso es una zona donde la piel no está muy holgada, y al incrementar el diámetro con el grosor de la placa, es muy probable que la piel tenga demasiada tensión, y en la mayor parte de los casos se necesitan incisiones relajantes paralelas a la línea de corte, para reducir esa tensión de la piel.

 

Hiperextensión tarsal congénita en gatos

 

Hiperextensión tarsal congénita en gatos

 

La hiperextensión tarsal congénita en gatos es un transtorno poco frecuente, al menos si nos fiamos de las publicaciones, que para esta patología son muy escasas, aunque en humanos ya ha sido descrito por Hipócrates en el año 400 a.C. (al final del artículo incluyo la bibliografía consultada para el caso) pero sabemos que el tratamiento conservador suele dar buenos resultados en pacientes menores de dos meses y si el tarso es reducible al menos hasta 135º. Para esos pacientes está indicado el tratamiento con férulas con resultados muy alentadores.

Nuestro paciente es un gatito de poco más de dos meses, con una grave deformación de su extremidad posterior izquierda, que dificulta mucho la marcha.

 

 

Y estas son las radiografías previas:

 

 

Se trata de una hiperextensión tarsal congénita unilateral, que dentro de los casos publicados es lo menos frecuente, pues se habla en total de 6 casos (contando los tres artículos) de los cuales en 5 fue bilateral y sólo uno fue unilateral. Además, en nuestro caso, no es posible la reducción precisa, sin hacer un esfuerzo excesivo que el paciente no tolera sin sedación.

El primer problema es el tamaño del paciente, de apenas 225 gramos, lo cual condiciona la anestesia, y se deben hacer algunas adaptaciones.

 

 

 

Debido a su pequeño tamaño no se intubó al paciente, sinó que se le puso una mascarilla, y para la fluidoterapia se fueron poniendo pequeños bolos de suero.

El tratamiento consistió en la reducción forzada de la luxación (bajo anestesia general) y la colocación de unos fijadores externos.

 

Se utilizaron agujas roscadas de 1,2 mm, que son las más pequeñas que puede encontrar, y se unieron con una pasta ligera y rígida, que sujeta todo.

La primera noche el paciente tuvo bastante dolor, y fué necesario aplicar varias dosis de analgesia para mitigar el malestar del gatito, pero al día siguiente ya estaba como si no hubiera pasado nada, jugando con el tapón de la vía de suero, comiendo con normalidad y sin mostrar nuevos signos de dolor.

A las tres semanas se volvió a sedar al paciente para retirar los fijadores externos, y en ese tiempo el paciente había crecido bastante y estaba usando la extremidad con normalidad.

 

Y esta es la radiografía de control post operatorio, obtenida tras retirar los implantes:

 

 

La evolución fue muy buena, y el paciente siguió creciendo y apoyando con normalidad, como se refleja en las siguientes imágenes:

 

 

 

No tengo más imágenes radiográficas, pero el paciente siguió haciendo vida normal sin complicaciones importantes.

Como conclusiones, aunque se trata sólo de un caso, puedo señalar que el tratamiento con fijadores externos durante tres semanas fué muy positivo, pero es importante tener un buen control del dolor, principalmente al principio. Además poner agujas roscadas en esos metacarpos tan pequeños puede parecer preocupante, pero el resultado fue muy bueno, aunque al principio los dedos estaban un poco flexionados, probablemente porque alguna aguja rozaba un poco los tendones flexores, pero tras retirar las agujas no hubo mayores problemas. Y finalmente considero que cuanto antes se intervenga a este tipo de pacientes, mejores resultados se pueden lograr, pues la flexión del tarso es muy pronunciada y la reducción implica una tensión importante en la articulación y en los tendones y tejidos blandos circundantes.

 Recientemente lo llevaron a la clínica para castrarlo, y les pedí que cuando estaba dormido le hiciesen una foto y una radiografía de control, que muestro a continuación:

Podemos apreciar que el tarso tiene un aspecto totalmente normal, y no se aprecian diferencias entre la extremidad normal y la intervenida, lo cual es el mejor resultado posible. 

Probablemente ha sido fundamental realizar la intervención lo más precoz posible, cuando el animal todavía era muy joven y tenía un gran potencial de recuperación.

 

 

 Bibliografía:

 

Congenital tarsal hyperextension in three cats.

Buote NJ, Reese CJ.J Am Vet Med Assoc. 2006 Apr 15;228(8):1200-3. doi: 10.2460/javma.228.8.1200.

 

Surgical correction of a bilateral congenital tarsal hyperextension deformity in a cat.

Yardımcı C, Özak A, Özlem Nisbet H.Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(5):364-9. doi: 10.3415/VCOT-14-11-0176. Epub 2015 Aug 24.

 

Tratamiento quirúrgico de hiperextensión tarsal bilateral congénita en 2 gatos   Bruzzone M.C.1 ; Corral F.J.1 ; Bosco A.1 CIENCIA VETERINARIA, Vol. 18, Nº 2, julio-diciembre 2016, ISSN 1515-1883 (impreso) E-ISSN 1853-8495 (en línea), pp. 79-85 DOI: http://dx.doi.org/10.19137/cienvet-20161826

Tumores ungueales caninos

Tumores ungueales caninos

Hay varios tipos de lesiones que afectan a los dedos de los pies. Entre los procesos no neoplásicos están los quistes interdigitales, furunculosis, callos digitales, histiocitomas, abscesos o pequeños cuerpos extraños. 

Respecto a los procesos neoplásicos, hay tumores benignos como los quistes de inclusión, los papilomas escamosos invertidos y los queratoacantomas. Y también existe la posibilidad de que sean tumores malignos tales como el carcinoma de células escamosas, el melanoma, el osteosarcoma, y el hemangiopericitoma.

En todos los casos los síntomas son muy similares: cojeras, inflamaciones locales, puede existir osteólisis de la última falange y siempre veremos deformidades en el crecimiento de las uñas y/ó pérdida de las mismas. 

Los tumores digitales son más frecuentes en perros mayores de 10 años, y los perros de talla grande con pelaje oscuro, junto con los caniches, tienen más posibilidades de desarrollar carcinoma de células escamosas.

Puesto que no hay forma macroscópica de diferenciarlos con seguridad, ante la presencia de cualquier proceso que produzca deformidades del crecimiento de las uñas y osteólisis localizada, se recomienda la amputación, con amplios márgenes quirúrgicos. Aunque los propietarios inicialmente puedan rechazar esa opción, está demostrado que es la mejor alternativa, y los pacientes tienen una tolerancia excelente a la amputación, y una rápida adaptación.

Revisando la bibliografía he encontrado un estudio retrospectivo de Wobeser BK y cols. (Vet Pathol 2007) y Marino DJ y cols. (JAVMA 1995) que dice que de 500 dedos amputados. el laboratorio determinó que el 60% de los casos eran procesos tumorales malignos, (de ellos el 50% de los casos eran carcinomas de células escamosas) mientras que el 40% restante estaba dividido a partes iguales entre tumores benignos y procesos inflamatorios. Cuando se apreciaba lisis ósea el 83% de los casos eran tumores malignos y el 17% eran procesos benignos.

Después de este pequeño resumen, veamos un caso par de casos clínicos.

Nuestro primer paciente es una perrita de raza Bulldog francés, hembra, de unos 8 años y 11 kg, con una uña que crece de forma excesiva. El paciente no tiene cojera ni signos de dolor, pero hace ya unos 6 meses que presenta una clara deformación en una uña de su extremidad anterior derecha.

Decidimos hacer un estudio radiológico y se obtiene la siguiente imagen:

Aunque el paciente no presentaba ningún síntoma, era evidente que existía lisis ósea y se propuso la amputación con amplios márgenes quirúrgicos. (Se hizo también radiografía torácica sin alteraciones destacables).

Veamos la radiografía de control post operatorio:

Como puede apreciarse en la imagen anterior el corte se hizo a la altura de la articulación entre el metacarpo y la primera falange, eliminando de esta forma la almohadilla plantar, las dos últimas falanges sanas y todos los tejidos blandos circundantes.

La pieza amputada se envió al laboratorio que diagnosticó un queratoacantoma con osteomielitis asociada. Era un tumor epitelial benigno, extirpado con amplios márgenes quirúrgicos, y de pronóstico muy favorable.

Curiosamente poco tiempo después llegó un segundo caso muy similar. El segundo paciente era otro bulldog francés, esta vez un macho de unos 9 años y unos 13 kg. El animal presentaba una cojera leve, de grado II sobre V, y una pequeña inflamación a nivel del tarso derecho, con deformación en el crecimiento de la uña.

En el estudio radiográfico se obtienen las siguientes imágenes: 

Puesto que había osteólisis se propuso la amputación y estudio anatomopatológico de la falange. (Además se le hizo también una radiografía torácica sin alteraciones destacables). 

Esta fue la imagen radiográfica de control post operatorio:

Como puede apreciarse en la imagen radiográfica anterior, el corte se hizo también a nivel de la articulación metacarpo falangiana, eliminando la almohadilla plantar y la uña amputada no era muy diferente al primer caso. 

El diagnóstico histopatológico fue Sarcoma de tejidos blandos digital de grado I.

Se trata de un tumor maligno de estirpe mesenquimal de bajo grado de malignidad (grado I). Este tipo de neoplasias muestra esencialmente una malignidad local. El tratamiento indicado es la extirpación completa, dejando amplios márgenes quirúrgicos, (amputación digital completa, tal y como se ha hecho), y efectuar una vigilancia y un seguimiento periódico del paciente. 

Estos dos casos anteriores son muy similares desde un punto de vista macroscópico, pero mientras que el primer caso era un tumor benigno y de pronóstico favorable, en el segundo caso, a pesar de ser prácticamente igual externamente, se trataba de un tumor maligno, con un pronóstico peor a largo plazo, que de no amputarse podría haber hecho mucho más daño al paciente. 

Precisamente por casos como el segundo, recomendamos hacer radiografías de todos los crecimientos anómalos de las uñas, y en caso de que exista osteólisis es necesario amputar la falange afectada, e incluso toda la almohadilla plantar para que en caso de que resulte un tumor maligno, no haya que hacer una segunda intervención más agresiva.

Subluxción intertarsiana proximal

Subluxación intertarsiana proximal

Las subluxaciones intertarsianas pueden ser proximales ó distales. Cranealmente está la articulación tarso crural y distalmente está la articulación tarso metatarsiana.

Para ilustrar este caso presento la historia de un chihuahua, macho adulto, de 4 años y 7 kg de peso que presenta una inestabilidad en su tarso derecho.

Hay una hinchazón de su tobillo derecho, con dolor a la palpación. Presenta una cojera de no apoyo y viene a consulta para su valoración clínica.

Veamos el estudio radiográfico:

En esta primera imagen se observa un espacio aumentado entre astrágalo y hueso central del tarso, pero la lesión es más evidente en la vista lateral.

En la segunda imagen se aprecia una subluxación intertarsiana proximal.

El tratamiento clásico de este tipo de patologías es la artrodesis. Se crea una fusión articular que da estabilidad al tarso y permite al paciente recuperar la funcionalidad de la extremidad. Puesto que la articulación tibio tarsal (ó talo crural) está intacta, será suficiente con una artrodesis parcial.

Como se puede apreciar en las imágenes anteriores se colocó una placa en la cara lateral del tarso y se logró estabilizar las articulaciones intertarsianas sin perder movilidad en la articulación tarso crural.

En este tipo de cirugías la principal complicación es evitar la necrosis plantar que puede aparecer hasta en el 15% de los casos. Tradicionalmente se decía que estaba provocada por daños en la arteria perforante metatarsal ó la arteria pedal dorsal, sin embargo, los vendajes que se suelen poner después de la cirugía también pueden ser parte del problema.

Es importante ser muy cuidadosos durante la cirugía para minimizar los daños vasculares, pero también debemos ser cuidadosos para que no haya tensión en los puntos de sutura, y finalmente asegurarnos de que los vendajes post operatorios no dañan ni comprimen la vascularización de la extremidad.

Luxación de astrágalo

LUXACIÓN DE ASTRÁGALO

Las luxaciones de astrágalo son lesiones muy poco comunes, y menos frecuentes que las patologías del calcáneo, pero suelen tener un buen pronóstico. Generalmente son producidas por traumatismos que implican una torsión y la rotura de algunos ligamentos inter tarsales. 

Los signos clínicos más habituales son la cojera con inestabilidad en la región del tarso e hinchazón de los tejidos blandos periarticulares. 

En el diagnóstico son necesarias las proyecciones habituales, pero también son útiles proyecciones de estrés (aplicando tensión desde distintos ángulos) con el paciente sedado para asegurarnos de que no hay otras lesiones asociadas.

Para ilustrar esta patología presento el caso de un gato adulto, un macho de 5 años y 4 kg de peso que se escapó de casa y tres días después volvió con una cojera de su extremidad posterior izquierda. Al realizar las radiografías durante la exploración se obtienen las siguientes imágenes:

Hay una clara inestabilidad en la región del tarso izquierdo, producida por una luxación del astrágalo.

Se hicieron bastantes más radiografías, para comprobar que los ligamentos colaterales y las demás articulaciones del tarso estaban bien y no se encontró nada más, por lo tanto, la única patología era una luxación del astrágalo izquierdo.

Para la resolución del caso se planteó una solución quirúrgica, mediante un abordaje dorso medial para reponer la luxación del astrágalo y luego tenía varias opciones que luego comentaremos, pero opté por colocar una placa dorsal desde el astrágalo al hueso central del tarso.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Tras la cirugía la movilidad del tarso había cambiado totalmente, era mucho más estable y no había ya diferencias con la extremidad normal.

El pronóstico de este tipo de cirugías es muy bueno y la recuperación suele ser rápida.

Otras opciones terapéuticas incluyen la colocación de un tornillo que entra por medial desde el astrágalo y se une al calcáneo, e incluso podría ponerse un segundo tornillo en el hueso central del tarso y unir ambos mediante un cerclaje.

Esta opción aparece como recomendada en la escasa bibliografía que encontré sobre el caso y creo que es una buena opción, que aporta solidez y sería útil en un perro de gran talla pero puesto que mi paciente era un gato, el uso de una placa fue una solución más simple e igualmente eficaz.