Luxación sacro ilíaca

Luxación sacro ilíaca

Aunque ya he publicado con anterioridad otros casos similares (ya empieza a ser muy difícil no repetirse) en la clínica diaria van apareciendo pacientes con patologías que se repiten, pero es parte del trabajo de cada día y también quiero reflejarlo en los casos que voy subiendo a este blog.

Nuestro paciente era un Yorkshire macho, de dos años y 4,5 kg que tuvo una mala experiencia con un coche y vino a la clínica para su valoración.

El aspecto del paciente era bueno, permanecía consciente, estaba atento, tenía las pupilas contraídas, y aunque había varias laceraciones en piel (debido al atropello) lo más destacable era el dolor en el tercio posterior, y la aparición de una hernia perineal.

El estudio radiográfico del tórax era normal y respecto al abdomen se obtuvieron las siguientes imágenes:

Parecía que no había nada demasiado importante, pero luego al hacer la vista dentro dorsal las cosas se complican:

En esta segunda imagen podemos diagnosticar una luxación sacro ilíaca del lado derecho y luego fracturas asociadas en Isquion y Pubis del lado izquierdo. (La cadera es como una caja, y si se desplaza un lado necesariamente debe haber lesiones en el otro lado)

Esta segunda imagen fue la que recibí yo para planificar la cirugía, y los compañeros que hicieron el estudio me pidieron que en la misma cirugía debería resolver la hernia inguinal y la luxación sacro ilíaca.

Para resolver la hernia no fué necesario aplicar ningún tipo de malla pues era todavía muy reciente, (la cirugía se hizo a los tres días del traumatismo) y luego para la luxación sacro ilíaca puse un tornillo de 2,4 mm que alcanzase al menos el 50% de la superficie del sacro y como refuerzo adicional suelo colocar una aguja trans ilíaca que aporta mucha estabilidad a la reducción.

Una vez terminada la cirugía se le realizan las radiografías de control, que expongo a continuación:

Al ver esas imágenes me consideraba satisfecho con la reducción de la luxación pero había otro detalle que no estaba bien. Probablemente muchos lectores ya habrán reparado que hay una fractura en la base de la cola, que se aprecia bien en la primera y tercera radiografías pero casi no se aprecia en la segunda y en la cuarta.

Al descubrir ese detalle, comentamos un poco la situación del paciente respecto a su capacidad de micción, que era escasa pues la vejiga estaba en la hernia y durante esos tres días el paciente orinaba al presionar el saco herniario, y no podíamos saber si el paciente tenía un control real sobre su vejiga, aunque sí tenía control sobre el esfínter anal.

Haciendo un breve repaso a la anatomía, la inervación simpática de la vejiga llega por el nervio hipogástrico, procedente del ganglio mesentérico caudal, y la parasimpática por los nervios pélvicos, procedentes de los segmentos vertebrales S1 a S3, estos últimos inervan el músculo detrusor. Las fibras sensoriales llegan por el nervio pudendo, cuyas raíces parten de los segmentos vertebrales S1 a S3. Además, el reflejo perianal y la contracción del esfínter anal también están regulados por el nervio pudendo.

Parecía lógico pensar que si el paciente tenía control sobre el esfínter anal probablemente también lo tendría sobre el vaciado de la vejiga, por lo tanto se decidió esperar antes de plantear una cirugía sobre la base de la cola, y muy pronto el paciente nos dio la razón pues tenía control real sobre su capacidad de micción y defecación e incluso sobre su capacidad de mover la cola.

Es evidente que en este caso la fractura de la base de la cola no lesionó las raíces nerviosas, pero hemos visto otros casos con fracturas muy parecidas donde sí había dificultades para la evacuación, e incluso se perdía la movilidad de la cola.

Fractura de fémur en gato

Fractura de fémur en gato

En este nuevo artículo del blog comentaré el caso de un gato atropellado que había sufrido una fractura de fémur. Se trataba de un gato de unos 9 meses y 4 kg que pertenecía a una colonia de gatos callejeros, que un día apareció cojeando y alguien lo llevó a una protectora.

En el estudio previo se obtuvieron las siguientes imágenes radiográficas:

Se trataba de una fractura conminuta de la diáfisis femoral izquierda. 

Al planificar la cirugía hay que tener en cuenta que es posible que los fragmentos no sean totalmente reducibles y además es un animal joven y aunque se mantenga en un espacio pequeño no podemos descartar que intente saltar.

Veamos las radiografías del control post operatorio:

Como se puede apreciar en las imágenes anteriores se colocó una aguja de Kirschner de 1,5 mm como fijación intramedular y luego se puso una placa larga, para tornillos de 2 mm de diámetro, colocando tres tornillos en cada fragmento, y dejando una zona central amplia ( de 7 espacios para tornillos vacíos) que repartirá las fuerzas y junto con la fijación intramedular aseguran una estabilidad en la zona central del hueso donde tenemos esa cuña no reducible.

La evolución posterior fue muy buena, y a pesar de que el paciente era bastante inquieto y juguetón, comenzó a apoyar casi al día siguiente.

Veamos las radiografías de control al mes de la cirugía:

Es evidente que la fractura está curando muy bien, pronto habrá que retirar la aguja de Kirscher intramedular y en poco tiempo podremos dar el alta definitiva a este paciente.

SCFE

SCFE

Las siglas SCFE son las iniciales de la Slipped Capital Femoral Epiphysis (in cats), que se podría traducir por deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral (en gatos).

La SCFE es también una patología bien descrita en humanos que tiene una buena correlación en gatos donde los síntomas son similares. Se trata de fracturas por deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral en pacientes jóvenes generalmente sin un traumatismo previo.

Otras denominaciones que hacen referencia a la misma patología son Osteopatía epifisaria femoral felina, displasia epifisaria de la cabeza del fémur, fractura espontánea de la cabeza femoral felina, etc.

Aunque tiene una gran similitud con la enfermedad de Legg-Calve-Perthes, ó necrosis avascular de la cabeza del fémur, hay diferencias significativas como el hecho de que en la enfermedad de Legg-Calve-Perthes se produce una necrosis de toda la cabeza del fémur por un daño vascular y hay una degeneración de la misma (típica en perros de razas toy)  mientras que en la SCFE hay una fractura epifisaria Salter Harris tipo I, y sólo degenera la parte distal de la cabeza femoral, en gatos.

Las fracturas traumáticas de la cabeza femoral en gatos suelen producirse en animales jóvenes, generalmente menores de seis meses, sin prevalencia de género, y suelen estar provocadas por un trauma agudo que produce un daño unilateral en el flanco que recibe el impacto. Pero en el caso de las fracturas por deslizamiento de la epífisis femoral, los pacientes suelen ser animales entre los seis meses y los dos años, con una prevalencia mayor en gatos machos, obesos, castrados jóvenes y puede ser bilateral.

Entre los factores predisponentes hay que señalar la obesidad y también parece que hay una mayor predisposición en animales castrados jóvenes porque los esteroides gonadales favorecen el cierre de las líneas fisarias de los huesos y al castrar a los gatos antes de alcanzar el completo desarrollo óseo, habrá un descenso en los niveles de estrógenos al final del crecimiento que permitirá que las fisis de los huesos permanezcan más tiempo abiertas. (Generalmente las líneas fisarias de crecimiento en fémur de gatos suelen cerrar entre los 7 y los 10 meses de edad, y en animales castrados pueden retrasarse bastante). Sin embargo, aunque la castración temprana puede ser un factor predisponente no es excluyente pues hay casos de gatos sin castrar, y de ambos sexos que pueden verse afectados.

Respecto a la raza, hay publicaciones que señalan a los gatos Siameses como especialmente predispuestos, pero también se ha publicado recientemente que los gatos Maine Coon son una raza predispuesta, y probablemente cualquier gato de talla grande y largo periodo de crecimiento pueda verse afectado.

Para  el diagnóstico suele realizarse una radiografía simple ventrodorsal de la cadera, pero debe tenerse en cuenta que al posicionar al paciente para la radiografía estamos también posicionando la cabeza del fémur y en fases iniciales el desplazamiento puede ser mínimo. Para mejorar el diagnóstico en estas fases iniciales puede hacerse también la proyección radiográfica ventrodorsal de las caderas con las extremidades abiertas, en posición de rana, donde será más fácil apreciar los cambios iniciales.  A medida que avanza la patología habrá degeneración caudal de la cabeza del fémur con estrechamiento del cuello femoral y los cambios radiográficos serán mucho más evidentes.

Respecto al tratamiento, puede empezarse con medidas conservadoras mediante restricción del ejercicio, confinamiento en un espacio pequeño, antiinflamatorios y reposo, pero el pronóstico suele ser malo y casi todos los animales afectados terminan siendo intervenidos quirúrgicamente.  Aunque en teoría es posible fijar el fragmento desplazado con unas agujas introducidas distalmente al trocánter mayor, la dificultad técnica debida al pequeño tamaño del fragmento proximal unida al pobre pronóstico post operatorio (se postula que para tener éxito debe hacerse la cirugía en los primeros 3-4 días posteriores a la lesión, antes de tener cambios radiográficos) suelen ser suficientes para recomendar la artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello femoral ó la prótesis de cadera como opciones más adecuadas. 

Después de este repaso teórico a la osteopatía por deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral en gatos, pasamos a los casos clínicos que ilustran esta patología. Para empezar debo recordar que ya publiqué un caso similar en este blog, referido a un gato macho, con fecha de 1 de nov de 2013, donde presentaba este dibujo:  

En esta ocasión nuestra paciente es una gata hembra (pues sí, afecta más a los machos pero también puede aparecer en hembras) castrada a los seis meses de edad y con algo de sobrepeso, que un día, cuando tenía aproximadamente 10 meses y sin traumatismo previo, comienza a cojear de su extremidad posterior derecha.

Hacemos el estudio radiográfico inicial y se encuentra la siguiente imagen:

Había una lesión inicial en la línea de crecimiento de la cabeza del fémur, aunque prácticamente sin deslizamiento. Para mejorar el diagnóstico hicimos también la proyección radiográfica con las extremidades abiertas.

En esta segunda imagen la lesión era algo más evidente pero no demasiado. Puesto que estábamos en fases iniciales, la propietaria quiso intentar el tratamiento conservador y se confinó a la gata en una pequeña jaula de transporte durante tres semanas, en las que sólo salía para alimentarse, y recibir la medicación antiinflamatoria.

A pesar de la buena voluntad de la propietaria, su gata no mejoró, y a las tres semanas cuando se realizó la siguiente radiografía los cambios eran mucho más evidentes.

En sólo tres semanas se había producido una gran degeneración ósea a nivel del cuello del fémur, y además el paciente presentaba una cojera mucho más pronunciada con pérdida de masa muscular a nivel del cuádriceps, por lo tanto se recomendó la cirugía y se realizó al día siguiente.

La evolución posterior fue muy buena, en pocos días el animal estaba apoyando bien, recuperó rápidamente la masa muscular y no necesitó de cuidados adicionales más allá de los antibióticos y antiinflamatorios que se suelen prescribir en el post operatorio.

Desde entonces ya han pasado varios meses y todo parece indicar que no hay secuelas ni en esa extremidad ni en la otra, pudiéndose descartar la presentación bilateral que está descrita en otros casos.

Fractura distal de cúbito y radio

Fractura distal de cúbito y radio

En las fracturas de cúbito y radio, la dificultad aumenta cuanto más distal es la fractura y en ocasiones si no es posible colocar una placa normal con tres tornillos en el fragmento distal se recurre a placas con forma de “T”  para colocar los tornillos en un espacio muy pequeño, pero todavía hay casos más extremos donde ya no es posible colocar tornillos y la única opción posible es colocar dos agujas cruzadas, tal y como ocurre en el caso que presento a continuación.

Se trata de un gato joven que ha saltado desde una ventana y viene cojeando de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico con las dos proyecciones básicas y comparando ambas extremidades.

Se trata de una fractura en la línea de crecimiento distal del radio con subluxación del carpo. Además, debido a la caída, el paciente también presiona otras lesiones que deben tenerse en cuenta. Es bastante frecuente que los  gatos que saltan desde ventanas presenten neumotórax ó roturas de vejiga ó lesiones en el paladar, y en este caso, al abrirle la boca…

Como comentamos anteriormente, al planificar la cirugía sólo era posible colocar dos agujas cruzadas en el fragmento distal y luego se reparó el desgarro del paladar blando.

En este tipo de fracturas es importante la restricción de ejercicio en el post operatorio inmediato, pero puesto que se trata de un paciente joven la cicatrización será muy rápida y habitualmente en tres ó cuatro semanas estará recuperado.

Fractura de cadera

Fractura de cadera

Después del parón veraniego continuamos con nuevos casos.

En esta entrega expondré la historia clínica de una perrita mestiza, de aproximadamente 4 kg de peso que se escapó durante el paseo y fue atropellada por un coche.

En la valoración inicial, con el paciente sin sedar, se estudian las lesiones y se hacen las primeras radiografías para valorar los posibles daños internos.

He puesto este caso porque aunque mucha gente puede ver claramente la lesión, todavía me encuentro con compañeros que ante las imágenes anteriores se fijan en los daños que hay después del acetábulo (En traumatología veterinaria de perros y gatos los daños óseos posteriores al acetábulo, no se suelen intervenir. Es decir, no tienen significado patológico las lesiones que vemos en Isquion y Pubis).

Del mismo modo, también hay gente que no ve la fractura del Ilion, pues curiosamente están bastante bien alineadas las corticales y se superponen los fragmentos, pero la realidad es que el Ilion izquierdo es mucho más corto que el derecho, por lo tanto hay una lesión longitudinal y los fragmentos se superponen.

Como en todas las lesiones de cadera, fué necesario comprobar que la vejiga urinaria no estaba dañada, había buen control de esfínteres y que había sensibilidad dolorosa en ambas extremidades posteriores, por lo tanto no había lesiones neurológicas.

El siguiente paso fue planificar la cirugía, y en este paciente se planteó la colocación de una placa de osteosíntesis para tornillos de 2 mm, que se adapta bien al tamaño del hueso, y después de la analítica previa y la valoración neurológica se realizó la cirugía.

Las siguientes imágenes corresponden al estudio radiográfico post operatorio.

Es curioso contemplar como una vez reducida la fractura en Ilion los fragmentos de Isquion y Pubis se acercan bastante. En una fase posterior, la retracción muscular que se produce cuando desciende la inflamación y los músculos comienzan a trabajar de nuevo, vuelve a unir esos fragmentos y puesto que son de hueso poroso suelen soldar con relativa facilidad. 

En todo caso, esos fragmentos no soportan peso, por lo tanto no son importantes para la locomoción y no suelen dejar secuelas si no llegasen a soldarse completamente.

Lógicamente, después de la cirugía es necesario mantener al paciente en un espacio reducido para que no realice ejercicios bruscos, además debe salir de paseo con correa corta y recibir la medicación y los controles necesarios hasta que se alcance la curación. 

El gato de tres patas

El gato de tres patas

Esta es la historia de un gato común, que vive en estado de semi libertad, en una casa familiar, en el campo.

El animal solía salir de paseo, y en una ocasión, fue atacado por un perro que le produjo una grave lesión en su extremidad anterior izquierda.

Se trataba de una fractura del cúbito con luxación del radio (Fractura de Monteggia), pero con luxación completa del codo, y grave lesión de los tejidos blandos. 

En aquella ocasión el paciente había pasado varios días sin aparecer y cuando lo hizo el borde distal del húmero estaba necrosándose, la infección de los tejidos blandos era muy grande, había zonas sin vascularización, mucho pus entre las capas musculares y una pérdida de sensibilidad en los dedos que indicaba un muy mal pronóstico.

Ante una situación tan grave fue necesario amputar la extremidad y ahí empezó su vida como gato de tres patas. Probablemente ya os habréis fijado que en esa misma extremidad tenía una fractura antigua de cúbito y radio mal curada, que produjo un gran callo y cicatrizó de forma natural aunque produjo una exóstosis de ambos huesos limitando los movimientos de pronación y supinación, tan importantes en los gatos.

A pesar de la amputación el animal recuperó su vida normal, y aunque ya no salía tanto,  seguía corriendo y saltando igual que siempre. Pero precisamente en un salto, desde una altura considerable, se fracturó la otra extremidad anterior.

Se trataba nuevamente de una fractura diafisaria oblicua de cúbito y radio, pero en esta ocasión ya no había otro punto de apoyo y era necesario hacer una buena cirugía que permitiese una rápida recuperación del paciente, pero además era necesario que pudiese apoyarse en esa extremidad desde el primer momento.

Precisamente por  esa razón parecía insuficiente con colocar únicamente una placa en el radio, y se combinó con una aguja intramedular en el cúbito, que añadía una fijación extra, muy necesaria en las primeras fases de cicatrización.

Veamos las radiografías de control:

La reducción era muy buena, la fijación estable, y la extremidad pudo ser empleada desde el primer momento.  En una fase posterior se podrá retirar la aguja del cúbito cuando se haya formado un callo eficaz  y suficiente para garantizar la estabilidad de la extremidad.

Este gato de tres patas continúa corriendo y saltando, aunque ya sólo por los alrededores de la casa de sus dueños, aunque ya ha consumido algunas de sus siete vidas, pero todavía le queda una nueva oportunidad.

Fractura de metacarpos

Fractura de metacarpos

Las fracturas de metacarpos son frecuentes en cachorros que saltan desde grandes alturas o que introducen una extremidad en el ángulo de cierre de una puerta, y generalmente si se trata de fracturas aisladas de los metacarpos centrales no suele hacerse casi nada pues los demás huesos sirven de férula de sujeción pero el problema se agudiza si la fractura compromete a todos los huesos de la mano.

Cuando todos los metacarpos de una extremidad están fracturados las férulas son una opción simple, pero generalmente en esos casos el paciente tardará mucho en cicatrizar, sufrirá bastante dolor, cojeará, y cuando finalmente cicatrice los dedos no quedarán rectos.

Para evitar estos problemas, agilizar la cicatrización y mejorar el resultado final se pueden colocar clavos intramedulares en animales de tamaño pequeño  ó incuso placas con tornillos en animales de tamaño grande.

Nuestro paciente en esta ocasión es un cachorro de Pomerania macho, de 4 meses y unos 4 kg que ha saltado desde un muro y cojea de su extremidad anterior derecha.

Al acudir a la clínica se le hace una primera radiografía y nos encontramos con esta fractura:

Se trata de una fractura diafisaria transversa de los metacarpos II, III, IV y V de su extremidad anterior derecha. 

Como ya he comentado al principio de artículo, en estos casos el tratamiento conservador produce muchas complicaciones y los dueños aceptaron la solución quirúrgica.

Como puede apreciarse en la imagen anterior se le colocan 4 agujas intramedulares de 1,2 mm de diámetro para mantener la alineación de los metacarpos.

Cinco semanas más tarde se le hace un control radiográfico:

La evolución está siendo buena, pero todavía no hay una curación completa de las fracturas, por lo tanto se mantienen los implantes y se le cita para un nuevo control radiográfico tres semanas más tarde.

En este control radiográfico a las ocho semanas se aprecia que el cachorro ha cicatrizado ya las fracturas de los metacarpos, y es el momento de retirar las agujas.

Una vez que se le retiraron definitivamente los implantes se le dió el alta clínica.

Fractura del proceso medial del cóndilo humeral

Fractura del proceso medial del cóndilo humeral

Generalmente al pensar en fracturas del cóndilo humeral solemos pensar en las fracturas del proceso lateral del cóndilo humeral, pues son las más comunes,  pero en este caso lo que se había roto era el proceso medial del cóndilo humeral.

Se trataba de un cachorro de American Stafford de 5 meses y 12 kg de peso que ha dado un salto desde demasiada altura y presentaba una cojera de su extremidad anterior izquierda.

Veamos la primera imagen radiográfica:

Se trataba de una fractura epifisaria distal, intraarticular, Salter Harris tipo 4 del proceso medial del cóndilo humeral izquierdo.  

Era un caso relativamente atípico pues lo habitual es que se fracture el proceso lateral, pero esta variación condiciona el abordaje a la articulación, que en lugar de ser por la cara lateral debe ser por la cara medial.

El tratamiento típico de este tipo de fracturas suele hacerse con un tornillo de tracción intercondilar y algunas agujas que ayuden en la fijación y eviten la torsión. Pero puesto que nuestro paciente es un cachorro en pleno desarrollo no es buena idea colocar un tornillo sobre una línea de crecimiento, por lo tanto será necesario hacer la fijación sólo con agujas, que interfieren mucho menos.

En este caso se colocaron dos agujas intercondilares y otras dos en la parte superior del fragmento, para evitar la rotación y lograr una fijación estable.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La reducción era buena y la fijación parecía estable, pero se trataba de un cachorro de 5 meses y rápido crecimiento, que debería estar confinado en un espacio pequeño y con actividad física restringida pues impactos repetidos en la extremidad podrían provocar que el fragmento se desplazase.

Afortunadamente los dueños colaboraron y puesto que era un paciente muy joven a las tres semanas ya casi había cicatrizado. 

Veamos las radiografías de control:

En cachorros tan jóvenes la cicatrización suele ser muy rápida y aunque es posible que en el futuro haya que retirar agujas, por ahora lo único que debe preocuparnos es lograr una vuelta gradual a la actividad normal del paciente.