Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo en “Y” son fracturas especialmente complejas, cuya resolución exige un abordaje bilateral y una resolución cuidadosa. 

Anteriormente se proponía la resolución mediante osteotomía del olecranon ó la tenotomía del tríceps, pero, aunque la visibilidad intraoperatoria era mejor, había mayores complicaciones en el post operatorio y ya no se suele realizar habitualmente.

Revisando un poco la bibliografía, hay un artículo especialmente útil para comprender este tipo de fracturas (Bilateral Fixation of Y-T Humeral Condyle Fractures via Medial and Lateral Approaches in 29 Dogs.  W M McKee, C Macias, J F Innes.  J Small Anim Pract . 2005 May;46(5):217-26. doi: 10.1111/j.1748-5827.2005.tb 00313.x.)

En ese artículo se propone hacer primero un abordaje medial, y tratar de hacer una reconstrucción perfecta, después se hace el abordaje lateral, se coloca un tornillo transcondilar y luego una segunda placa lateral.

Veamos un ejemplo. Tenemos un paciente, un bulldog francés, con una cojera de su extremidad anterior derecha, tras haber sido atropellado por un coche. Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

Tenemos una fractura de codo en “Y”, pero además de los tres fragmentos principales hay algunos fragmentos más que hacen que la resolución sea más complicada.

Como ya he comentado anteriormente, se comienza por un abordaje medial, evitando los nervios mediano y cubital y tratando de hacer una reconstrucción lo más perfecta posible, teniendo en cuenta que es una fractura conminuta.

Luego se pasa al lado lateral, se coloca el tornillo transcondilar, y se intenta colocar una segunda placa para incrementar la fijación.

Es importante comprender que los tornillos se colocan de caudo medial y caudo lateral hacia craneal. Veamos una imagen que ayudará a comprenderlo.

Y estas son las radiografías de control post operatorio del caso que estamos comentando:

Al hacer la reconstrucción me encontré fragmentos conminutos no reducibles, pero lo importante es lograr una fijación estable y una reconstrucción de la superficie articular lo más perfecta posible, y ambos objetivos se lograron.

En este paciente se emplearon placas de reconstrucción por dificultades técnicas de distribución durante la etapa del confinamiento, pero aunque es una buena solución para adaptarse mejor al contorno del hueso, una solución mejor habría sido utilizar placas bloqueadas, para evitar el aflojamiento ó la migración de los tornillos.

Por supuesto, en este tipo de casos, es muy importante lograr una buena colaboración por parte de los propietarios para evitar que el paciente realice ejercicio intenso en fases tempranas antes de alcanzar la curación.

Fracturas de húmero

Fracturas de Húmero

Generalmente en traumatología, cada región anatómica tiene un abordaje preferente, intentando colocar siempre los implantes en la cara de tensión del hueso, pero en el húmero existen varias opciones, puesto que la cara de tensión es cráneo medial, y esto permite colocar implantes en la cara cráneo lateral, pero también en la cara medial.

Aunque ya he publicado anteriormente otros casos de fracturas de húmero, quiero aprovechar este artículo para presentar dos nuevos casos, resueltos de una forma muy parecida, pero con abordajes diferentes.

El primer caso es una gata que fue recogida por una protectora, con una fractura de húmero, por un disparo con una escopeta de perdigones.

Veamos las radiografías de control preoperatorio:

Se trata de una fractura metafisaria conminuta, no reconstruible, que se resolvió con una placa puente y un clavo intramedular, mediante un abordaje lateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Aprovechando bien el espacio se pudieron poner tres tornillos en cada fragmento, y junto con el clavo intramedular aportan una fijación suficiente para que ese hueso pueda curar, a pesar de la fractura conminuta en la zona metafisaria central.

La retracción muscular acercará los fragmentos óseos a la zona central, y se formará un gran callo óseo que englobará todo, restableciendo la continuidad ósea.

Veamos el segundo caso, un cachorro recogido por una protectora local, que tiene una fractura humeral. El problema es que el pobre animal desarrolló una parvovirosis, estuvo dos semanas con tratamiento, y cuando empezó a recuperarse lo suficiente para soportar una cirugía, se hizo el estudio radiológico:

El mayor problema en este caso era el tiempo que había pasado desde la fractura, que había permitido una retracción muscular importante, así como una gran fibrosis peri-fractuaria que dificultaba mucho la resolución de la fractura.

Para lograr una mayor visualización de la fractura, así como un abordaje mas amplio para eliminar la fibrosis entre los fragmentos, y lograr una buena reducción ósea se hizo un abordaje medial.

El abordaje medial del húmero es algo más complicado por las importantes estructuras vasculares y nerviosas que nos vamos a encontrar, pero si se supera esa importante dificultad técnica, tenemos la ventaja de que la cara medial del húmero es más plana y resulta más fácil reducir la fractura y colocar la placa. Además en este caso había mucha fibrosis y se necesitaba un abordaje amplio, por lo que considero que en este caso entrar por la cara medial fue de gran ayuda.

Como apunte adicional, el abordaje medial es imprescindible para las fracturas bilaterales de codo, ó lo que es lo mismo, fracturas de húmero distal en “T” por lo tanto es bueno tener amplia experiencia en este abordaje antes de emprender la resolución de ese tipo de fracturas, como comentaré en el siguiente artículo.

Fractura de cadera

Fractura de cadera

Nuestro paciente es un gato que se ha escapado unos días, y cuando regresa a casa tiene una clara cojera de su extremidad posterior derecha.

Tras valorar el estado físico general del paciente, realizamos el estudio radiográfico. 

Puesto que es un animal que ha sufrido un trauma inespecífico se le hicieron también radiografías de tórax y abdomen, pero no había alteraciones destacables y dado que éste es un blog de traumatología, reproduciremos únicamente las imágenes radiográficas correspondientes a las fracturas observadas.

El paciente presenta una fractura transversa del ala del Ilion derecho, pero si nos fijamos bien hay una subluxación sacro ilíaca del lado izquierdo que deberemos tener en cuenta cuando se realice la cirugía.

Para resolver ambos problemas se decidió empezar por la fractura del Ilion, (no es lo habitual si existe también una luxación sacro ilíaca completa del lado opuesto), y se colocó el paciente en decúbito esternal, para tener acceso a ambas caderas sin tener que moverlo.

Una vez reducida la fractura se colocó una placa de osteosíntesis con tornillos de 2 mm, y luego se aprovechó la exposición del Ilion derecho para poner una aguja trans ilíaca, que sale por el lado izquierdo, y con un mini abordaje izquierdo, se dobla el extremo para evitar que migre.

Desde el lado derecho se dobla también la aguja y se cierra por planos.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Puesto que era una fractura reciente, al recolocar el ala del Ilion derecho, el lado izquierdo del sacro prácticamente volvió a su sitio, y la aguja trans ilíaca ayudará a que pueda fibrosarse y vuelva a unir en la posición correcta.

En ocasiones hay una luxación sacro ilíaca completa, con fracturas más complejas, y este sistema no sería adecuado, sinó que habría que comenzar reduciendo y fijando la luxación sacro ilíaca, y luego abordar el otro lado y resolver la fractura del ala del Ilion.

Fractura de fémur

Fractura de fémur

Nuestro paciente es una perrita de raza yorkshire, que pesa 2,5 kg, y que debido a una desafortunada caída, tiene una fractura de fémur, de su extremidad posterior izquierda.

Comenzamos con el estudio radiográfico:

Se trata de una fractura doble y conminuta del fémur izquierdo, con tres fragmentos principales que deben alinearse y sujetarse, preferiblemente con una placa lo suficientemente larga para estabilizar a la vez ambas líneas de fractura.

Como puede apreciarse en las radiografías post operatorias, además de la placa se puso también una aguja intramedular que facilita la alineación de los fragmentos, y puesto que supone un refuerzo de los implantes, se pudo reducir el número de tornillos.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo pueden ser supracondilares, intercondilares ó una combinación de ambas, es decir fracturas supracondilares e intercondilares a la vez, que habitualmente se llaman fracturas en “Y” ó fracturas en “T”.

Para ilustrar con un ejemplo este tipo de fracturas, en esta ocasión nuestro paciente es un gato adulto que ha saltado desde una gran altura y presenta una cojera de no apoyo en su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura del tercio distal del húmero, pero es una fractura que puede resultar engañosa. 

Hay que fijarse un poco para comprender que es una fractura intraarticular, ó intercondilar y supracondilar.

Este tipo de fracturas, como ya se ha mencionado, se describen como fracturas en “T” ó en “Y” y son bastante más difíciles de resolver que las fracturas simples del proceso lateral del cóndilo humeral.

Además, en la cara medial del cóndilo humeral en los gatos está el agujero supracondilar a través del cual pasa el nervio mediano y la arteria braquial.

Ese detalle anatómico condiciona la colocación de implantes, aunque no lo limita completamente.

En la resolución de la fractura se coloca una placa en la cara medial a partir del foramen supracondilar, un tornillo intercondilar y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La congruencia articular es buena. Como ya hemos comentado, hay un tornillo intercondilar que sujeta los fragmentos distales, además del cerclaje, y luego la placa fija la fractura supracondilar.

Siendo un poco críticos el tornillo intercondilar debería estar un poco más horizontal, y en la parte lateral salir un par de milímetros más proximal, pero a pesar de ello, la movilidad del codo es buena y en el quirófano no parecía que pudiese ser un problema.

En el post operatorio de éste paciente es conveniente ser cuidadoso para evitar saltos o movimientos bruscos en fases tempranas, pero si se logra un buen control de la actividad física el pronóstico debería ser bueno y la recuperación adecuada.

En nuestro caso los propietarios fueron responsables y mantuvieron al gato en un espacio reducido donde podía moverse pero no saltar, correr ó trepar y esto favoreció la recuperación, de modo que al realizar la radiografía de control al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen:

La cicatrización es buena, el paciente utiliza la extremidad con normalidad y aunque tiene que seguir curando la evolución está siendo muy positiva.

Fractura de tibia en Staffordshire

Fractura de tibia en Staffordshire

En esta ocasión nuestro paciente es un perro de raza American Staffordshire Terrier.  Es un macho adulto, de 30 kg de peso, musculado y nervioso, que ha recibido una coz de un caballo y presenta una fractura de su tibia derecha.

Comenzamos con el estudio radiológico y se obtienen las siguientes imágenes:

Aparentemente no es un caso muy complicado, es una fractura diafisaria en una tibia, de fácil acceso, y aunque la reducción no va a ser perfecta porque hay un pequeño fragmento que creará un defecto óseo, no debería preocuparnos demasiado si el paciente colabora

El principal problema es que nuestro paciente no va a colaborar en absoluto, es un animal nervioso, que vive en una gran finca, que nunca ha estado atado, y con una gran masa muscular que creará grandes fuerzas desde el primer momento sobre el foco de fractura.

Reconozco que estuve valorando distintas opciones para este caso.

En este tipo de fracturas se suele hacer una reducción a cielo cerrado y un abordaje mínimo mediante una técnica MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) que sólo hace un pequeño corte proximal, otro distal y coloca entre ellos una placa que pasa bajo la piel y sobre el hueso con una pinza larga, que se sujeta sólo con tres tornillos en cada extremo, de modo que respeta totalmente los tejidos blandos y la cicatrización suele ser mucho más rápida. Pero en este paciente tan inquieto y musculoso no me parecía la opción más rígida.

Por los mismos motivos tampoco me pareció adecuado hacer una fijación con clavos de Steinman y fijadores externos, porque estaba seguro que el paciente podría arrancarse todo antes de que hubiese curado.

Si buscamos una fijación muy rígida, la mejor opción es colocar dos placas ortogonales (una de ellas en un plano y otra en otro plano perpendicular al anterior) y me parecía una buena opción, aunque con mucho metal para este caso. Además, un exceso de implantes ralentiza la cicatrización porque el hueso apenas recibe cargas debido a una sobreprotección de los implantes, por lo tanto deben evitarse si es posible esas fijaciones con exceso de metal.

Y de ese modo llegué a la opción que me parecía la más adecuada. Una única placa, pero combinada con un clavo intramedular.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede observarse en las imágenes anteriores, se ha colocado una placa de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro y lleva 4 tornillos proximales, dos espacios vacíos y otros 4 tornillos distales, combinados con un clavo intramedular.

A pesar de que la reducción es buena hay un pequeño defecto óseo en la zona central, que podría ser un problema en una placa normal, aunque en una placa de doble ancho es menos probable que pueda romperse, pero para asegurar mejor la estabilidad en el foco de la fractura el clavo intramedular aportará una rigidez adicional durante el primer mes ó mes y medio, luego deberá ser retirado para incrementar las fuerzas sobre el callo de la fractura y favorecer la cicatrización.

El paciente está apoyando desde el primer día, y la restricción de ejercicio se limita a mantener el paciente en un canil de 2 x 2 metros donde puede moverse con libertad, pero no tiene espacio para correr, hasta que haya alcanzado la cicatrización.

Luxación tibio tarsal

Luxación tibio tarsal

Las luxaciones tibio tarsales, también llamadas luxaciones talo crurales, se producen cuando la tibia distal (y el peroné) se separa del astrágalo del tarso, y para ello es necesario que se rompa la cápsula articular y probablemente los ligamentos colaterales.

Suelen ser debidas a traumatismos laterales ó rotacionales y en la reparación es necesario reducir la luxación, y luego decidir si se hace artrodesis ó reponer los ligamentos colaterales rotos y colocar también unos fijadores externos que inmovilicen la articulación durante un tiempo para dar opciones a regenerarse los tejidos blandos dañados en el traumatismo.

En el caso que presento hoy, nuestro paciente es un perro de caza, un Spaniel, macho de 15 kg, tres años, y que ha sufrido un atropello. El paciente presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior derecha y hay una clara inestabilidad en la región del tarso.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

Evidentemente el diagnóstico está claro, el paciente sufre una luxación completa tibio tarsal, con fractura oblicua y distal del peroné.

Ante un caso así, se evalúan distintas opciones quirúrgicas. 

La primera opción, por ser la más evidente sería proponer una artrodesis y fijar la articulación con una placa de osteosíntesis. Es una buena opción para un perro de compañía, pero en un animal destinado a la caza, es probable que después de un largo día en el campo hubiese una cojera de la extremidad e incluso si el ejercicio es muy continuado podría haber un aflojamiento de los implantes y sería necesaria una segunda cirugía para retirarlos.

La segunda opción sería reducir la artrodesis y tratar de reponer los ligamentos colaterales. Para ello es necesario que las superficies articulares estén intactas, y que no haya una herida abierta por donde podría contaminarse todo.

El propietario quería que el perro conservase la máxima funcionalidad y por lo tanto nos decidimos por la segunda opción. El ligamento colateral medial está roto, pero el ligamento colateral lateral está intacto y unido al fragmento distal del peroné, aunque como no es posible fijar el peroné por ser un hueso muy fino, lo que se hizo (una vez reducida la luxación) fué colocar anclajes en tibia distal y tarso, de ambos lados, para poner unos ligamentos extracapsulares de nylon que refuerzan la articulación y luego se combinó todo con unos fijadores externos.

Veamos las imágenes radiográficas del post operatorio inmediato:

En la parte medial el fijador externo es más largo porque era la zona más débil, mientras que en la parte lateral, donde el ligamento colateral estaba sano y sólo había fractura del peroné el fijador externo se hizo un poco más corto porque el daño era menor, aunque probablemente también habría estado bien poner tres agujas de cada lado.

Tras la cirugía el paciente debe permanecer confinado en un pequeño espacio, para evitar una excesiva actividad en fases tempranas, y se le debe permitir salir todos los días para dar pequeños paseos con correa, caminando despacio, para favorecer el apoyo de la extremidad, mantener la masa muscular y potenciar la cicatrización.

Los fijadores se pueden retirar después de 4 ó 5 semanas, y luego todavía tendrá que permanecer controlado y caminar con correa un par de semanas más antes de permitirle un regreso progresivo al ejercicio.